不同头枕体位固定在头颈部和胸上段肿瘤患者IMRT中摆位误差分析

李袁　鞠永健　李克新　高璇

[摘   要]   目的：分析调强放射治疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）患者使用常规头枕和发泡胶头枕两种体位固定方式的摆位误差。方法：行头颈肩体位固定IMRT的头颈部和胸上段肿瘤患者150例，分为常规头枕组102例和发泡胶头枕组48例。常规头枕组采用常规头枕+头颈肩热塑膜进行体位固定，发泡胶头枕组采用发泡胶头枕+热塑膜进行体位固定。比较两组患者首次治疗时的摆位误差以及射野中心层面在不同位置摆位误差。结果：发泡胶头枕组左右方向摆位误差1.208±1.091 mm，小于常规头枕组的1.990±2.141 mm，差异有统计学意义（P<0.05），两组在前后方向、头脚方向摆位误差比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。常规头枕组射野中心层面在不同位置左右方向摆位误差的差异有统计学意义（P<0.05），其中在颈椎C6～7位置摆位误差最大，胸椎T1～5位置次之。发泡胶头枕组射野中心层面在不同位置前后方向、头脚方向、左右方向摆位误差的差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：使用发泡胶头枕行体位固定的IMRT患者摆位误差更小、重复性更好。

[关键词]   摆位误差；调强放疗；常规头枕；发泡胶头枕

[中图分类号]   R730.53 [文献标志码]   B [DOI]   10.19767/j.cnki.32-1412.2023.04.015

调强放射治疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）在保证靶区获得治疗剂量的同时降低周围器官的受照剂量，从而提高肿瘤控制率[1]。放射治疗周期较长，需要良好的体位固定装置以保证患者治疗的准确性和重复性。头颈部和胸上段肿瘤患者目前大多采用常规头枕结合头颈肩膜的固定方式[2]，有研究表明使用发泡胶个体化头枕结合头颈肩膜能提高患者舒适度、摆位重复性和放疗精度[3]。本文选择本科2019年1月—2021年12月行头颈肩体位固定IMRT的头颈部和胸上段肿瘤患者150例，回顾性比较常规头枕+头颈肩热塑膜与发泡胶头枕+热塑膜体位固定的摆位误差，为选择合适的体位固定方法提供依据。

1   资料与方法

1.1   一般资料   行头颈肩体位固定的IMRT患者150例，男性104例，女性46例，年龄32～88岁，中位年龄68岁，其中鼻咽癌29例，喉癌32例，食管上段癌30例，椎体转移28例，其他头颈部肿瘤31例。150例患者分为常规头枕组102例和发泡胶头枕组48例。

1.2   体位固定和定位扫描   患者仰卧于碳纤维头颈肩架（美国Qfix公司）上，双上肢置于身体两侧。常规头枕组采用常规头枕+头颈肩热塑膜进行体位固定，发泡胶头枕组采用发泡胶头枕+热塑膜进行体位固定。在常规头枕选定或发泡胶制作完成后，将热塑膜置于64 ℃恒温水箱中3～5分钟后，覆盖于患者体表进行固定，冷却15分钟后进行大孔径定位CT（Brilliance big bore，荷兰飞利浦）定位扫描，扫描范围包括靶区外至少5 cm，扫描层厚3 mm，将获得的定位图像导入计划系统（Eclipse 8.6，美国瓦里安公司）。

1.3   计划设计   由放疗医师进行靶区勾画后，物理师进行5～9野逆向调强计划设计，射野中心一般以靶区中心为主，并考虑重复性进行微调整。记录射野中心层面对应椎体，中心层面范围上界为颈椎C1，下界为胸椎T5，分为C1～2、C3～5，C6～7，T1～5四组。所有计划经上级物理师和医师审核，通过三维剂量验证后在直线加速器（ix5008，美国瓦里安公司）上进行治疗。

1.4   获取首次治疗摆位误差   首次治疗时在完成患者摆位后，使用加速器锥形束CT（cone beam CT，CBCT）进行扫描，扫描范围为距等中心层面上下8 cm，扫描层厚1.5 mm。将CBCT图像与定位CT图像进行灰度自动配准，由放疗医师手动配准，评估符合治疗要求后分别记录患者前后方向、头脚方向、左右方向的摆位误差。对两组射野中心层面在C1～2、C3～5，C6～7，T1～5等不同位置三个方向上的摆位误差进行分析。

1.5   统计学处理   应用IBM SPSS 21.0统计学软件进行数据分析。计量资料以±s表示，组间比较采用非配对t检验，P<0.05為差异有统计学意义。

2   结      果

2.1   两组摆位误差比较   发泡胶头枕组左右方向摆位误差1.208±1.091 mm，小于常规头枕组的1.990±2.141 mm，差异有统计学意义（P<0.05），两组在前后方向、头脚方向摆位误差比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2   常规头枕组射野中心层面在不同位置摆位误差比较   常规头枕组射野中心层面在不同位置左右方向摆位误差的差异有统计学意义（P<0.05），其中在颈椎C6～7位置摆位误差最大，胸椎T1～5位置次之。在不同位置前后方向、头脚方向摆位误差比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3   发泡胶头枕组射野中心层面在不同位置摆位误差比较   发泡胶头枕组射野中心层面在不同位置前后方向、头脚方向、左右方向摆位误差的差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3   讨      论

良好的体位固定可以减少摆位误差，保证整个放射治疗实施过程的重复性和准确性。头颈部肿瘤周围重要组织器官多，解剖结构复杂，需要精确的体位固定方式。目前临床上大多使用碳素体架加常规头枕结合头颈肩热塑膜，能较好满足临床要求[4]。由于常规头枕对颈肩部的支撑不足，部分患者颈部、肩部与体架间空腔较大，导致摆位稳定性不足。NEUBAUER等[5]对10例热塑膜固定的头颈肩调强放疗患者研究，发现放疗期间肩关节各个方向平均运动2～5 mm，最大可达20 mm。发泡胶头枕是现场一次性塑形的个体化头枕，能为患者提供充分的颈部和肩部支撑，提高了舒适度和体位可重复性，固定效果较好。林桐等[6]对100例头颈部肿瘤患者研究表明，相对于常规头枕，发泡胶头枕能提高摆位的重复性、适形性和舒适性。本文研究结果显示，发泡胶头枕组在左右方向摆位误差为1.208±1.091 mm，小于常规头枕组的1.990±2.141 mm，差异有统计学意义（P<0.05），说明发泡胶头枕组能减少患者左右方向的摆位误差。尤其对于一些颈部和肩部固定稳定性较差的患者，如驼背、平躺困难、靶区范围大的患者，发泡胶头枕能更好满足体位固定需求。

头颈部和胸上段肿瘤患者行IMRT时，以不同区域为参考配准获得的摆位误差可能存在差异。LIN等[7]对77例鼻咽癌IMRT患者研究表明，发泡胶头枕或常规头枕+热塑膜行体位固定，以颈部周围区域配准靶区在前后方向、左右方向、头脚方向的临床靶区外放形成计划靶区均明显大于以鼻咽周围区域配准获得的结果。VAN KRANEN等[8]对38例头颈部IMRT患者研究表明，常规头枕体位固定时以不同局部区域配准获得的摆位误差存在差异，其中以喉部区域进行配准的摆位误差明显高于颈椎C1～3配准的结果。本文研究结果显示，常规头枕组在左右方向摆位误差的差异有统计学意义（P<0.05），其中射野中心层面在颈椎C6～7位置时摆位误差最大，在胸椎T1～5时次之。常规头枕组治疗时摆位误差与射野中心层面所处位置有关，因此应采取一定措施，如设置体表参考点，应用光学体表监测技术[9]等，以保证精确摆位。发泡胶头枕组前后方向、头脚方向、左右方向摆位误差的差异均无统计学意义（P>0.05），患者治疗时摆位误差与射野中心层面所处位置无关。

综上所述，常规头枕和发泡胶头枕均能满足头颈部和胸上段肿瘤患者放疗体位固定的要求，使用发泡胶头枕的摆位误差更小、重复性更好。

[参考文献]

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[5] NEUBAUER E，DONG L，FOLLOWILL D S，et al. Assessment of shoulder position variation and its impact on IMRT and VMAT doses for head and neck cancer［J］. Radiat Oncol，2012，7：19.

[6] 林桐，张静静，李娜娜. 发泡胶在头颈部肿瘤患者调强治疗中的应用及对位移误差的影响［J］. 重庆医学，2020，49（20）：3441-3444.

[7] LIN C G，XU S K，YAO W Y，et al. Comparison of set up accuracy among three common immobilisation systems for intensity modulated radiotherapy of nasopharyngeal carcinoma patients［J］. J Med Radiat Sci，2017，64（2）：106-113.

[8] VAN KRANEN S，VAN BEEK S，RASCH C，et al. Setup uncertainties of anatomical sub-regions in head-and-neck cancer patients after offline CBCT guidance［J］. Int J Radiat Oncol Biol Phys，2009，73（5）：1566-1573.

[9] 杜乙，岳海振，王美嬌，等. 一种基于光学体表监测技术的新型摆位方法在头部放疗中的应用［J］. 中华放射医学与防护杂志，2020，40（3）：209-215.

[收稿日期] 2023-02-27

（本文编辑   王晓蕴）