基于证据的强化培训与监测管理对ICU多重耐药菌感染的防控效果

许惠芬　高扬　李志宏　李静逸　王颖

[摘   要]   目的：分析基于证据的强化培训与监测管理对重症监护室（intensive care unit，ICU）多重耐药菌（multidrug resistant organism，MDRO）感染的防控效果。方法：选择2022年1月—12月ICU收治的988例患者为观察组，通过基于证据的强化培训及监测管理来防控MDRO感染，选择2021年1月—12月未实施强化培训和监测管理的812例患者为对照组，比较两组患者MDRO感染率及医护人员MDRO防控措施执行率。结果：观察组MDRO感染率4.55%，低于对照组的6.77%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组隔离标识、手卫生、床头抬高、呼吸机表面和呼气盒消毒的执行率分别为100%、96.25%、100%和97.50%，高于对照组的88.75%、86.25%、85.00%和90.00%，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：基于证据的强化培训是提高ICU医护人员MDRO感染防控执行率的重要手段，能有效降低MDRO感染率。

[关键词]   多重耐药菌；重症监护室；强化培训；监测管理；感染防控；防控执行率

[中图分类号]   R446.5 [文献标志码]   B [DOI]   10.19767/j.cnki.32-1412.2023.04.029

多重耐藥菌（multidrug resistant organism，MDRO）指的是对3种或更多不同结构抗菌药物同时出现耐药性的细菌[1]。近年来MDRO感染病例逐年上升，病情复杂而难治。重症监护室（intensive care unit，ICU）收治的患者通常病情严重，免疫功能差，由于各种侵入性操作、抗菌药物广泛应用，ICU成为MDRO感染的高风险科室。近年来我国相继发布防控MDRO感染相关指南、专家共识和行动计划[2-4]，但执行情况并不乐观。MDRO感染严重影响患者预后，增加住院时长和经济负担，给临床感染防控工作带来极大挑战[5]。本研究通过循证，整合相关证据，对ICU医护人员进行强化培训和MDRO监测管理，提高防控措施执行率，降低MDRO感染率，改善防控效果，为制定个体化、规范化的MDRO感染防控措施提供依据。

1   资料与方法

1.1   一般资料   将2021年1月—12月我院ICU收治的812例患者设为对照组，期间采取隔离、标识提醒等一般防控措施；2022年1月—12月收治的988例患者设为观察组，期间对医护人员开展基于证据的强化培训，辅以监测管理。两组均排除入院时已感染MDRO患者。对照组中男性472例，女性340例；年龄25～92岁，平均66.56±8.40岁；气管插管397例，APACHEⅡ评分19.21±5.71分；观察组中男性517例，女性471例；年龄27～95岁，平均69.64±9.02岁；气管插管586例，APACHEⅡ评分20.76±6.69分。两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究已通过我院伦理委员会批准（批号：2022-K011）。

1.2   方法

1.2.1   监测管理：增强多学科综合互助，建立医院感控科、生物安全实验室、药学部、信息科、ICU联合的MDRO感染控制团队。发生MDRO感染时，感控科协助科室院感医生、护士分析原因、制定对策，全面监测感染进展。生物安全实验室根据危急值制度对MDRO进行报告管理。检出MDRO立刻通知相关部门，保证医护人员能以最快速度获得感染相关信息，积极采取干预措施。此外，通过杏林医院感染实施监控系统形成相关信息链，借助危险因素自动预警-弹窗提示-指导感染防控措施-上报信息-预后追踪-统计分析一系列环节，形成闭环控制，保证相关信息在各部门间有效传递，从而在MDRO产生和传播的各个节点进行监测管理。

1.2.2   强化培训：由ICU感染控制小组进行相关证据总结，基于循证证据对医护人员及护工进行薄弱环节培训。（1）培训内容：①手卫生：手卫生是MDRO感染防控最基础、有效的措施。大量进修实习人员对相关制度不熟悉，手卫生执行依从性低，是防控重点关注人群，组织他们学习相关制度，强调手卫生执行的“五个时机”和规范方法。②环境与物品处理：落实每月环境监测[6]、床单元消毒、规范终末处理与消毒[7]、物品专用。③隔离与个人防护：MDRO患者采取单间隔离，或将同菌种感染的患者集中安置，患者腕带、床头卡、科室一览表均有相应提醒。物品专人专用，及时消毒。对MDRO患者进行操作或接触MDRO患者物品环境时，应采取穿隔离衣、戴防护眼镜、戴手套、采用密闭式吸痰管等防护措施[8]。MDRO患者转科及外出应告知相关科室部门，做好交接。④呼吸机相关性肺炎的预防[9]：包括床头抬高，口腔护理[10]，声门下吸引，气囊压监测[11]，呼吸机表面和呼气盒消毒等。⑤导管相关性血流感染的预防[12-13]：包括规范置管，血培养采集，导管维护，尽早拔管。⑥引流管/导尿管相关性尿路感染的预防：保持引流通畅，妥善安置引流袋，及时倾倒防止返流，保持会阴部或切口处清洁干燥，每日评估尽早拔管。（2）培训方式：通过晨会提问、每月考核查找薄弱环节，制定培训计划。科室每月将业务学习指南、核心制度等分享至工作群，进行实践操作培训，由护士长及感控科抽查科室成员相关知识以及穿脱隔离衣、七步洗手法、标本采集等操作，以确保培训效果。对合格率低的内容和人员再次进行强化培训。

1.3   观察指标   主要指标：MDRO感染率；次要指标：ICU住院天数以及MDRO防控执行率。每月不定期抽查医护人员手卫生、床头抬高、口腔护理、呼吸机表面和呼气盒消毒、科室物表及空间环境清洁与消毒、终末处理、隔离标识等防控措施执行情况（执行正确次数/抽查人次）以及防控相关知识掌握程度（90分以上次数/抽查总次数）。

1.4   统计学处理   应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以频数和率表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2   结      果

2.1   MDRO分布情况   两组中MDRO居前三位均为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌。对照组和观察组鲍曼不动杆菌分别占18.2%、33.3%，肺炎克雷伯菌分别占10.9%、20.0%，金黄色葡萄球菌分别占9.1%、6.7%。

2.2   两组MDRO感染率及ICU住院天数比较   对照组发生MDRO感染55例（6.77%），观察组为45例（4.55%），观察组MDRO感染率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。住院天数对照组为9.36±3.48天，观察组为9.05±2.97天，两组差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3   两组MDRO防控执行率比较   分別对对照组和观察组抽查80次，结果显示观察组所有防控措施执行率均较对照组有所提高，其中隔离标识、手卫生、床头抬高、呼吸机表面和呼气盒消毒的执行率与对照组的差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3   讨      论

3.1   MDRO分布情况   本研究中两组MDRO居前三位均为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌，与既往研究相似[14-15]。鲍曼不动杆菌能快速改变基因组，对消毒剂具有高抗性，在医疗设备上生存能力强，因此成为医院爆发感染的常见原因[16]。肺炎克雷伯菌是免疫功能低下患者易感菌种，该菌存在多糖荚膜，不易被免疫细胞吞噬，可引发肺炎、菌血症和脑膜炎等多种感染[17]。金黄色葡萄球菌是革兰阳性菌主要菌株，拥有多种毒力因子和毒素，具备适应不同环境条件的能力，常引发许多毒素介导疾病，如中毒性休克综合征[18]。ICU患者多因病情危重而长期卧床，肺部感染和皮肤软组织感染风险增高。临床工作中应重视ICU患者定时翻身，合理使用镇静镇痛药物。

3.2   强化培训和监测管理能有效降低   本研究结果显示，观察组MDRO感染率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），说明基于证据的强化培训和监测管理是防控MDRO感染的有效手段，这有关研究结果一致[14，19]。本研究检索文献并结合MDRO防控相关指南、专家共识，总结培训内容，包括手卫生、环境监测、隔离与个人防护、三管预防等，进行全方位、针对性培训，做到MDRO防控全科室覆盖。同时，加强多学科之间的协助，在MDRO产生和传播的“防”“控”环节进行联合干预，应用信息化管理手段形成MRDO感染的闭合管理，能及时发现和处理，积极控制MRDO感染。

3.3   强化培训和监测管理   有助于MDRO防控措施落实研究表明，感染防控措施执行率不佳与工作人员知识缺乏、意识薄弱、缺乏良好的防控习惯有关。培训教育是提高防控认知的首要手段，诸多文献强调培训教育在MDRO感染防控中的重要性[20]。本研究将分散的防控措施及护理标准系统化，形成全面的培训内容，通过抓住薄弱环节、多种培训结合、及时进行培训效果反馈的方法进行强化培训。结果显示，观察组隔离标识、手卫生、床头抬高、呼吸机表面和呼气盒消毒四项MDRO防控措施执行率显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），说明基于证据的强化培训是促进防控措施落实的有效手段。此外，多部门联合以及信息化监测管理有助于医护人员及时掌握MDRO的来源及感染情况，从而针对性地选择防控措施。

总之，基于证据的强化培训是提高ICU医护人员MDRO防控执行率的有效手段，有助于降低MDRO感染率。

[参考文献]

[1] SY C L，CHEN P Y，CHENG C W.et al. Recommendations and guidelines for the treatment of infections due to multidrug resistant organisms［J］. J Microbiol Immunol Infect，2022，55（3）：359-386.

[2] 黄勋，邓子德，倪语星，等. 多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识解读［J］. 中国感染控制杂志，2015，14（1）：1-9.

[3] 国家卫生计生委，国家发展改革委，教育部，等. 关于印发遏制细菌耐药国家行动计划（2016—2020年）的通知［J］. 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会公报，2016（8）：14-17.

[4] 余跃天，马朋林. 重症监护病房多重耐药菌防控：指南与实践［J］. 中华医学杂志，2019，99（25）：1945-1948.

[5] 司文秀，张振杰，孙静娜，等. 2013—2017年医院铜绿假单胞菌临床分布及耐药性变迁［J］. 中华医院感染学杂志，2018，28（24）：3705-3708.

[6] 倪小平，武迎宏，陆群，等. 医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范WS/T512-2016［J］.中国感染控制杂志，2017，16（4）：388-392.

[7] 杨启文，吴安华，胡必杰，等. 临床重要耐药菌感染传播防控策略专家共识［J］. 中国感染控制杂志，2021，20（1）：1-14.

[8] 黄慧敏，王艳. 密闭式和开放式吸痰系统预防呼吸机相关性肺炎效果的Meta分析［J］. 中国循证医学杂志，2021，21（1）：21-27.

[9] ISAC C，SAMSON H R，JOHN A. Prevention of VAP： Endless evolving evidences-systematic literature review［J］. Nurs Forum， 2021，56（4）：905-915.

[10] OSMAN S，ALTALHI Y M，ALDABBAGH M，et al. The incidence of ventilator-associated pneumonia （VAP） in a tertiary-care center： Comparison between pre- and post-VAP prevention bundle［J］. J Infect Public Health，2020，13（4）：552-557.

[11] 夏欣华，张紫君，王宇霞，等. 预防呼吸机相关性肺炎集束化护理方案的构建［J］. 中华护理杂志，2021，56（3）：353-359.

[12] 孙红，陈利芬，郭彩霞，等. 临床静脉导管维护操作专家共识［J］. 中华护理杂志，2019，54（9）：1334-1342.

[13] MORIYAMA K，ANDO T，KOTANI M，et al. Risk factors associated with increased incidences of catheter-related bloodstream infection［J］. Medicine （Baltimore），2022，101（42）：e31160.

[14] 苗勤，刘海涛，何敬堂，等. 多重耐药目标菌主动筛查联合模拟防控训练的干预效果研究［J］. 河北医科大学学报，2019，40（11）：1327-1331.

[15] 国家卫生健康委合理用药专家委员会，全国细菌耐药监测网. 2019年全国细菌耐药监测报告［J］. 中国合理用药探索，2021（3）：1-11.

[16] NASR P. Genetics，epidemiology，and clinical manifestations of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii［J］. J Hosp Infect，2020，104（1）：4-11.

[17] YANG X，SUN Q，LI J，et al. Molecular epidemiology of carbapenem-resistant hypervirulent Klebsiella pneumoniae in China［J］. Emerg Microbes Infect，2022，11（1）：841-849. [18] LOGANATHAN A，NACHIMUTHU R. Antibiotic resistance，biofilm forming ability，and clonal profiling of clinical isolates of Staphylococcus aureus from southern and northeastern India［J］. Asian Biomed （Res Rev News），2022，16（4）：191-199.

[19] 徐丽，杨丽. 神经内科重症ICU多重耐药菌感染的目标性监测与护理干预效果评价［J］. 实用临床护理学电子杂志，2020，5（17）：10.

[20] KASATPIBAL N，CHITTAWATANARAT K，NUNNGAM N，et al. Impact of multimodal strategies to reduce multidrug-resistant organisms in surgical intensive care units： Knowledge，practices and transmission： A quasi-experimental study［J］. Nurs Open，2021，8（4）：1937-1946.

[收稿日期] 2023-07-23

（本文編辑   缪宏建）