运用红藤治疗干燥综合征腺体损伤经验❋

徐浩东,唐晓颇,程增玉,周新尧,韩 曼,张富渊,姜 泉

(中国中医科学院广安门医院,北京 100053)

干燥综合征是风湿免疫科常见疑难病,以外分泌腺为主要受累器官,口眼干燥、疲劳、关节痛为典型症状,可涉及全身多个系统,其治疗效果并不理想。干燥综合征的主要症状与外分泌腺损伤密切相关,如口干、龋齿与唾液腺,眼干与泪腺,皮肤干与汗腺等,其病变的关键也在于外分泌腺[1]腺体损伤,特别是唾液腺中B淋巴细胞浸润与淋巴上皮病变密切相关。燥综合征多有津液枯涸的病机,而津液枯涸与腺体损伤、津液不得正常输布[2]密切相关。国医大师路志正根据干燥综合征阴液枯竭、痹阻不通的病机特点,结合多年临床经验,创造性地提出“燥痹”[3],将干燥综合征归属于其范畴。笔者认为治疗干燥综合征的关键在于改善腺体损伤,促进功能恢复,而腺体损伤属于中医学络病范畴,中药红藤长于通络,在干燥综合征治疗中发挥重要作用。

1 干燥综合征腺体损伤与络病理论

干燥综合征治疗的关键和难点在于外分泌腺腺体损伤,而腺体损伤与中医的络脉不畅密切相关。如图1所示,由于内外燥邪影响到机体的气血津液,进而导致阴血亏虚、津液枯涸,进一步产生瘀血痹阻、肢体筋脉失养、痰凝结聚,致脉络不通,临床则相应出现肌肤枯涩、肢体疼痛、乃至于脏器(外分泌腺)损伤。《灵枢·脉度》云“经脉为里,支而横者为络,络之别者为孙”。气血经由络脉运行而发挥其生理功能,根据其功能的不同将其分气络和血络[4]:气络运行腺体的经气,促进和控制泪液、唾液、汗液等的分泌及运行,也接受神经、免疫、内分泌的调节;血络则提供维持腺体功能所需要的一切血、津液等,也对气络的功能进行制约不至于过亢。腺体损伤时,气络和血络虚弱而功能减退,或甚至阻滞络脉;气络或血络功能减退时,络脉痹阻,血气渗灌、内外交通等功能障碍[5],腺体不能正常气化最终产生结构损伤。干燥综合征的腺体损伤是由表入里,由血入络的过程。这可从病理和影像两个方面解释:第一:唇腺黏膜病理,浸润的淋巴细胞通常紧密堵塞在唾液腺管或血管周围[6];第二:在影像学方面,部分腺体损伤患者可以在腮腺造影上出现串珠样或类葡萄样改变,如图2是一个患病仅两年的年轻女性,病情进展很快,腮腺造影显示腺体破坏严重,腺体末端的支支连连,正是络病瘀滞的反映。王永炎在气络和血络的基础之上,提出津络学说,认为津络是与之并行,以流通和渗灌津液为主[7]。冯兴华认为干燥综合征病机关键在于邪气留滞于腺体,治疗颇有心得,提出散结通络法的应用,在改善症状、延缓疾病进展上取得确切效果[8]。针对络脉不通、瘀热互结的情况,红藤可以通络蠲痹、清热解毒、养阴润燥而发挥重要作用[9]。

图1 干燥综合征病机图

图2 某患者腮腺造影

2 红藤通络治疗干燥综合征理论研究

红藤又名大血藤,味苦性平,归于肝经和大肠经。《名医类案》中有关于单味红藤治疗漏胎疾的记载“红藤缠绕,根叶犹润……公主下嫁后得漏胎疾,以藤合剂,果效”[10],是红藤治疗瘀血阻络的记载。现代药理研究认为,中药红藤具有抗炎、抗血栓、抗氧化、抗菌、抗病毒等作用,广泛应用于关节痛、阑尾炎、溃疡、痛经等疾病[11]。如有学者对红藤中的提取物3,4-二羟基苯乙醇糖苷进行研究,发现其能够抑制细胞外调节蛋白激酶和核因子-κB通路的激活,从而发挥其抗炎和抗氧化作用[12]。还有学者对红藤有效成分大血藤总酚酸进行研究,发现其能够改善局灶性脑缺血再灌注损伤大鼠的组织炎症、凋亡途径,减少脑缺血再灌注的损伤[13]。尽管目前尚缺乏红藤应用于干燥综合征腺体损伤的直接研究,但上述药理作用显示其具有潜在疏通和调节络脉价值。笔者将红藤应用于干燥综合征,是受到红藤应用于肠痈[14-15]的启发。肠痈为瘀热结滞于肠腑络脉所致,而临床中干燥综合征的腺体损伤也属于瘀热结滞于络脉,二者在病机上具有相通之处。笔者经数十年临床验证,发现红藤治疗干燥综合征腺体损伤确有显著疗效,总结其功效为通络祛瘀,清解火热,养阴润燥三个方面。一是通络祛瘀,木曰曲直,升发升散有疏泄之能,而藤蔓之属,盘根错节,犹如人之经络[16],同气相求,因而更长于通络,通过藤类药长于升发、升散的特点而改善腺体瘀滞。二是清解火热,红藤偏凉,能清热解毒消瘀散结,而干燥综合征颌下腺炎症与火热[17]密切相关,红藤清解腺体络脉中积聚的火热。三是性平能补血养阴,阴血充足则能濡养腺体促进唾液、泪液等分泌,缓解干燥症状。

3 红藤在干燥综合征治疗中的应用

基于在临床中应用红藤治疗干燥综合征的经验,笔者对其应用要点进行凝练。主要包括不同红藤用量的适应证及其作用特点、红藤的常见配伍及功效特点、凝练出的科室经验方芍藤颗粒,并附上一则典型病案。

3.1 红藤量效关系

临证对于红藤用量的把握需非常精准,用量不同效果也不同。对于病程短、瘀滞在气分、腺体损伤不严重者,多用10～15 g;而病程较长、瘀滞在血分、腺体损伤严重者,则加大剂量为30 g方可收明显效果。病轻药重则损伤正气,病重药轻则往往效果不理想,因此,红藤的使用也强调对病情和药性的精准把握。

3.2 红藤经典药对

药对是中医临床中对单味药应用的升华,也是其向方剂配伍的过渡形式,多通过药性理论和七情理论而形成,包含丰富的辨证经验[18]。临床中应用红藤治疗干燥综合征经常能一定程度缓解患者症状,且与一些药物配伍,能起到事半功倍的作用。比较经典的有红藤和赤芍、红藤和乌梢蛇、红藤和佛手三个配伍。

3.2.1 红藤与赤芍配伍 红藤养血而活血、赤芍祛瘀而止痛,二者配伍,加重活血的力度。《本草崇原》记载“气味苦平,无毒……主治邪气腹痛,除血痹……止痛”[19]“白补赤泻,白收赤散,白入气分,赤入血分”。芍药中的白芍总苷在免疫性疾病中具有重要价值[20],具有抗炎[21]、镇痛、抗氧化、神经和心血管保护作用。在干燥综合征动物模型小鼠中,白芍总苷能延缓干燥综合征疾病发生发展[22],具有类似羟氯喹作用,能缓解便秘[23]和肠道炎症。临床研究中发现白芍总苷能调节改善干燥综合征患者疾病活动指数(European Sjögren’s Syndrome Patient Reported Index,ESSPRI)[24]、调节程序性死亡因子(programmed death 1,PD-1)/程序性死亡因子配体(programmed death ligand 1,PD-L1)[25]平衡,提高临床疗效。赤芍与白芍化学成分相近[26],而赤芍长于祛瘀止痛,白芍长于养血调经。赤芍和白芍对于血瘀的影响[27],有学者涉及动物实验中进行研究,发现二者均能改善血流变,而赤芍优于白芍,与芍药苷含量较多密切相关。有学者对赤芍的临床应用和剂量进行文献研究,建议祛瘀止痛时配合对证应用其他活血药,以提高临床疗效[28]。

红藤与赤芍相配伍,主要体现在“润”与“通”的紧密配合。二者相比较:红藤更偏于通,通中予润;赤芍更偏于润,润中有通。干燥综合征以阴液枯涸为本,继而发展成瘀血阻滞,损伤腺体。因此,赤芍-红藤配伍可谓紧扣病机,治疗干燥综合征核心对药。

3.2.2 红藤与乌梢蛇配伍 乌梢蛇能祛风、通络、止痉,能治疗各种风湿顽痹。《本草备要》记载“蛇善行数脱,如风之善行数变……故能内走脏腑,外彻皮肤,透骨搜风……治风湿瘫痪”[29]。《本经逢原》记载“蛇性属风,而黑色属水,故治诸风顽痹,皮肤不仁……性善无毒”[30]。乌梢蛇的功效与其无足而善行,无孔不入,可进经络腠理之细微处特点密不可分。有学者研究了乌梢蛇祛风片联合甲氨蝶呤治疗早期类风湿关节炎,发现其疗效肯定,指出乌梢蛇长于深入骨髓、剔骨透邪,尤其适用于痹证重症、顽固不愈者[31]。

红藤与乌梢蛇相须为用。红藤通于经络细微之处,乌梢蛇治顽固不愈之重症,二者相合,则药专而力宏。因痹阻不通时,红藤通络之力不足,则以乌梢蛇助之;乌梢蛇通达过甚,有伤及阴津可能,红藤则又能养血益阴。红藤与乌梢蛇配伍,一藤一虫、一动一静,相互促进,输送津液于包括腺体在内的各官窍。常用乌梢蛇治疗包括干燥综合征中病程日久、顽固不愈者,颇有心得,加之红藤养阴通络缓解干燥症状,明确改善腺体损伤。

3.2.3 红藤与佛手配伍 《本经逢原》记载佛手辛、苦,微寒,归于肝经,专破滞气。《感证辑要》记载“在中焦,脘闷呕恶,嗳腐吞酸……消降,疏畅中气……佛手之属”[32]。《金匮要略》记载“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,肝脾关系密切,常常相互影响。现代药理研究表明,佛手具有镇痛[33]、抗炎[34]、抗氧化[35-36]作用。有学者发现佛手柑精油能够缓解焦虑[37],改善情绪障碍,支持了其芳香疗法的使用。

气能行血,佛手破滞气,能助红藤活血通络;血能载气,血行气滞自散,红藤通络助于气滞得解,更兼红藤养阴使破气而不耗气。一走气分,一走血分,气血同行,配伍严谨。干燥综合征以脾气脾阴耗伤为根本,首先需要重视脾气[38]与脾阴,然而从中医学整体思维考虑则又不能单纯考虑脾气脾阴,肝主疏泄在调节脾的正常功能上也具有重要作用。干燥综合征腺体损伤而同时有气血瘀滞表现者或合并胃食管反流表现恶心呕吐、吞酸等,用之最为合适。

3.3 经验方“芍藤颗粒”

根据对干燥综合征气阴两虚[39]核心病机的认识,路志正创制了“路氏润燥汤”(太子参、山药、麦冬、北沙参、丹参、赤芍、佛手、生白术、葛根、乌蛇、石斛、秦艽、生地黄)。研究证明,服用路氏润燥汤三个月能够改善干燥综合征患者口干、眼干、疲劳症状评分及免疫球蛋白G(Immunoglobulin G,IgG)等[40]。我们在路氏润燥汤基础上减麦冬、沙参、太子参、生地黄、秦艽,加入红藤、枸骨叶、乌梅,化裁为芍藤颗粒。方中红藤补血活血通络、赤芍养阴活血共为君药,乌梅敛阴生津止渴、乌梢蛇长于通络为臣,山药平补肺脾肾、葛根生津止渴、佛手调畅气机、枸骨叶清虚热益肝肾共为佐使。芍藤颗粒重视活血祛瘀,专于恢复中焦脾胃功能,尤其是脾阴,脾主为胃行其津液,因而达到“持中央,运四旁”“顾润燥,纳化常”的功效。全方配伍精练,针对气阴两虚、瘀血阻络核心病机,共奏益气养阴清热、活血祛瘀通络之功。

3.4 典型案例

患者,女,57岁,2021年4月7日初诊。主诉:口干、眼干5年余。2016年7月出现口干、眼干,至北京某三甲医院诊为原发性干燥综合征,予白芍总苷、利可君片口服,症状无缓解。腮腺超声参照美国2010年唾液腺超声0～12评分系统[41],示:双腮腺、右颌下腺弥漫性病变,7分。刻下症见:口干、饮水多,眼干、有异物感,鼻干,易疲劳,无关节痛,无干咳,纳可,眠一般,二便调。舌红少苔,舌下青紫,脉数。诊断:原发性干燥综合征;中医辨证:气阴两虚、瘀血阻滞证;治法:益气养阴,活血通络。处方:生地黄10 g,熟地黄10 g,女贞子15 g,菟丝子12 g,葛根15 g,仙鹤草30 g,白茅根30 g,芦根30 g,白花蛇舌草15 g,山药15 g,生白术12 g,炒扁豆12 g。14剂,颗粒剂,早晚各一次,水冲服。

2021年4月21日二诊,服药后眼干、口干好转,眼中仍有异物感,双下肢远端乏力,睡眠好转,舌红苔白腻,有裂纹,脉数。处方:山药15 g,生白术12 g,赤芍15 g,红藤15 g,仙鹤草30 g,功劳叶12 g,葛根15 g,乌梅10 g,乌梢蛇10 g。14剂,颗粒剂,早晚各一次,水冲服。

2021年5月15日三诊,服药后病情稳定,口干、眼干有所好转,无关节痛,无晨僵,仍双下肢远端乏力,纳眠可,大便干,小便调,舌红,有裂纹,无苔,脉弦。予前方加生地黄15 g,玄参15 g,麦冬12 g。14剂,颗粒剂,早晚各一次,水冲服。

2021年6月5日四诊,口干、眼干明显好转,乏力好转,无其他明显不适。纳眠可,大便干,小便可,舌红苔少,有裂纹,舌下青紫减轻。予前方生地黄改30 g,麦冬改为15 g。14剂,颗粒剂,早晚各一次,水冲服。此后随诊,患者坚持抄方服药,病情稳定,症状轻微,生活质量明显改善。

按语:患者病程日久,长期忍受口干、眼干症状难以缓解,生活质量严重受影响。超声评分为7分,表明腮腺、颌下腺受损严重,常规治疗无效。患者4月7日首次来我门诊就诊,结合症状及舌脉,中医诊为气阴两虚,予以益气养阴之法治疗,偏重滋养肾阴。二诊时,患者眼干、口干等症状有所好转,然而出现白腻苔,考虑前方熟地黄、女贞子、菟丝子滋腻,助邪碍脾,阻碍到脾胃的运化,加之患者本身脾胃不和,反映在舌苔上即白腻苔。阴虚的时候滋补肝肾,反而助邪,影响病情。针对这种情况,减滋阴的药物熟地黄、女贞子、菟丝子等,加用红藤活血、功劳叶理气、乌梢蛇活血通络,即芍藤颗粒加减,如此则滋阴而不滋腻生湿,有助于恢复脾胃运化功能。三诊时,诸症好转,舌苔转为无苔,患者中焦脾胃运化功能已恢复,于是增加生地黄、玄参、麦冬加重滋阴力度。四诊时,诸症好转,效不更方,略加生地黄剂量促进患者康复。

患者阴液枯涸,因此滋阴特别是滋养脾阴贯穿始终,如葛根、山药、乌梅之品。腺体损伤必有络脉郁滞,因此红藤、赤芍的活血通络是治疗的关键。中焦脾胃为全身气机升降运行的枢纽,脾升则肝、肾皆升,胃降则心、肺皆降,升降调和则有助于五脏六腑功能的正常运行,也有助于腺体的生理功能。治疗全程应重视脾气脾阴,中焦脾胃功能的恢复,是改善腺体损伤的根本。此外,治疗过程中不可孤立看待病情,见津液不足就滋阴,而应该和机体整体相联系,比如其有无瘀血、化热、气虚、阳虚等,这是中医辨证的灵魂。

4 结语

干燥综合征作为风湿病科疑难病,临床治疗效果很不理想,亟待取得突破。从临床中发现红藤在治疗干燥综合征腺体损伤上的特殊价值,首倡红藤应用于干燥综合征腺体损伤,并总结出经典方“芍藤颗粒”。本文结合干燥综合征腺体损伤,联系红藤理论与临床,首次对红藤这一应用价值进行深入探讨,也是首次公开我科室治疗干燥综合征的院内制剂“芍藤颗粒”。然而,目前红藤的作用成分尚不明确,也未进行红藤单药及单体治疗干燥综合征的动物及临床研究,这是下一步学者需要探索的方向。