试论简帛医书方药文献的辨证用药特色❋

陆 巧,周祖亮

(广西中医药大学,南宁 530200)

简帛医书方药文献包含多种医学佚书,主要包括周家台秦简《病方》、马王堆汉墓帛书《五十二病方》《养生方》《房内记》《胎产书》、成都市天回镇老官山汉墓出土的《天回医简·治六十病和齐汤法》、荆州胡家草场西汉医简、《武威汉代医简》(以下简称“武威医简”)等文献。这些出土方药文献存在较多运用辨证论治思维诊疗疾病的医方实例,而在传世医学文献中,《伤寒杂病论》是我国第一部形成辨证论治体系的医学专著。由于简帛医书方药文献的形成时间均早于《伤寒杂病论》,因此它们是至今所见最早关于辨证论治的记载。目前学界对于简帛医书的辨证论治特色已有所论述,毛照海、蓝寿梅、田雪梅等阐述了武威医简的辨证论治思想[1-3];刘扬论述了马王堆《五十二病方》治疗疽病加减用药情况,并与张仲景辨治咽喉病证的学术思想作了比较[4];叶莹等指出天回医简病候文献《诸病》的出现,说明当时已初步形成“以病为纲”“病证结合”的辨证方法[5]。简帛医书辨证加减用药内容相对较特殊,充分显示了秦汉时期用药权衡变通的特点。本文拟对前文所述几种简帛医书方药文献的辨证用药情况进行梳理与归纳,并与《伤寒杂病论》略作比较,以管窥秦汉时期的方药应用特色,初步探讨早期医书辨证用药的发展规律。

1 简帛方药文献辨证用药方法概略

在简帛医书方药文献中,对药物的应用已体现出明显的辨证用药特点,主要包括随证加减药味、随证增减药量、药味与药量均有增减三方面。

1.1 随证加减药味

部分简帛方药文献遵循“以病统方”的编写体例,每个病名下罗列医方少则1首,多则达数十首。这些医方的主病与主证基本相同,所以药物组成与配伍颇为相近。又因医方的细节之处略有出入,故将药味或加或减,由此派生出其他医方。例如:

注:本文所引简帛文献材料,按惯例使用了以下符号:( ),表示前一字是通假字、异体字或古字,括号内写出相应的本字、通行字和正字;〈 〉,表示改正讹误字;【 】,表示简文原有脱字,整理者根据上下文意补出的字;□,表示无法释出和辨识的残缺字。

上引两首医方治疗金刃、竹木、跌打等各类损伤。燔人发,即后世所说的“血余炭”,功善收敛止血。《名医别录》言乱发“止血鼻衄,烧之吹内立已”[7]73。例②方在例①的基础上增加了白鸡毛炭、百草末与酒三种药物。鸡毛炭在本草文献中未见到治疗创伤类疾病的记载,但传世方书对其用途作了描述。《备急千金要方·备急》酒服鸡毛炭治疗“马汗、马毛入人疮中,肿痛欲死”[8]。《太平圣惠方·治妊娠堕胎后血下不止》酒服鸡毛炭治疗“妊娠下血,疼痛不止”[9]。由此看来,鸡毛炭旨在消肿止痛、止血。百草末,张显成先生认为是百草灰的别称,专指百草燃烧后的灰末[10]。《本草拾遗》言百草灰“主金疮,止血,生肌”[11],与上述条文记载一致。酒辛温开散,可治疗折伤瘀血疼痛。《日华子本草·酒》谓酒糟“罯扑损瘀血”[12]126。

创伤类疾病常并发出血、感染,尤其是金刃伤容易导致皮肤、肌肉、脏器、脉络破损,轻者血流自止,重者因失血过多呈虚脱状,因此当务之急便是止血。例②在单方的基础上增加了百草末、鸡毛炭与酒三种药物,三者除了具有收敛止血的功效外,还有消肿止痛、生肌敛疮、化瘀止血的作用,可以消除瘀肿、减轻疮口疼痛等。此方治疗范围更广泛,功效更加全面,是早期灵活用药的具体体现。

1.2 随证增减药量

病证变化无穷,即便是同一病因致病,也会因为病邪性质、发病部位、病者的体质与年龄等差异产生不同的症状。为应对无穷之证,早期医者以简驭繁,于一方之内更改药物剂量或用药比例,使得药证得宜。

1.2.1 因疾病差异改变用药比例 古人认为,药物的具体用量应视疾病类型而定,用药不可拘泥。《医学入门·通用古方诗括》云“上方诗三百首……其间等分遵古,未及校正,用者因病加减,不必拘泥……又如六味地黄丸补肾,固以地黄为君;若病水肿,当以泽泻为君;病遗精,当以山茱萸为君”[13]。简帛方药文献存在相似的用例,例如:

例③ 雎(疽)病:冶白莶(蔹)、黄蓍(耆)、芍乐(药)、桂、畺(姜)、(椒)、朱(茱)臾(萸),凡七物。骨雎(疽)倍白莶(蔹),【肉】雎(疽)【倍】黄蓍(耆),肤雎(疽)倍芍药,其余各一。(《五十二病方》284-285行)[6]266

例③医方将疽病分为骨疽、肉疽、肤疽三种,并对症用药。“骨疽、肉疽”名称已见于《黄帝内经》。《灵枢·刺节真邪》云“有所结,深中骨,气因于骨,骨与气并,日以益大,则为骨疽。有所结,中于肉,宗气归之,邪留而不去,有热则化而为脓,无热则为肉疽”[15]。简单来说,骨疽、肉疽指邪气结于骨旁、肉中,气流乖违,留而不去,导致骨、肉损伤。“肤疽”病名不见于传世医籍,根据前两种疽病的含义,肤疽应指邪气结于皮肤的疽病。

例③是治疗疽病的通用方,治疗骨疽、肉疽、肤疽由相同的药物组成,但在药物剂量上存在差异。针对骨疽、肉疽、肤疽三种不同类型的疽病,分别以白蔹、黄芪、芍药为君药。《神农本草经》谓白蔹“主痈肿疽创,散结气”[16]98。白蔹善于散结消肿,以消散骨中邪气,与例④医方所言“白蔹主骨”的说法一致。《日华子本草》谓黄芪“助气,壮筋骨,长肉,补血”[12]34。黄芪长于托里生肌,与例④方中所言“黄脂主脂”的论述相契合。“黄脂”指黄耆,“脂”同“耆”,早期“脂”与“耆”字混用。《说苑·复恩》记载了舟之侨为晋文公转述君子所作辞赋,“有龙矫矫,顷失其所。一蛇从之,周流天下,龙反其渊,安宁其处,一蛇耆(脂)干,独不得其所”[17]50-51。上文言黄耆“长肉,补血”,血肉化为油脂,故“黄耆主脂”。《名医别录》言芍药“消痈肿”[7]117-118。依此,骨疽侧重于消痈肿、散结气,肉疽重在托里生肌,肤疽重在消痈肿。通过增减药量,某药用量独重、药力居首,其他药物的效力无出其右,此时原方的君药已发生改变,从而改变了医方的原有功效。

1.2.2 因症状差异改变用药比例 一种疾病同时具有多种临床症状表现,这些症状轻重各异,需要通过调节药物用量来分别施治。简帛医方通过加减药量,增强或削弱某种药物的效力,集中药力改善最突出的临床症状。例如:

消渴有多饮、多食、多尿等临床症状表现,这些症状往往同时存在,但轻重程度不一。例⑤医方根据表现较突出的临床症状,如多尿、口渴、烦躁、易饥等,分别增加了凝水石、桂、姜、长石的剂量,改变了原方的用药比例,从而导致医方中的君臣佐使关系发生变化。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》云“趺阳脉数,胃中有热……小便即数”[18]。胃热气盛、津液偏渗膀胱导致小便量多,故增加凝水石的用量清热泻火。胃中热盛致消谷善饥,故增加长石的用量清热祛火。桂,《本草图经·桂》引《续传信方》“造桂浆法”,以桂末、白蜜调浆“解烦渴”[19]。《嘉祐本草》言生姜“散烦闷,开胃气”[20]。这些论述与《治六十病和齐汤法》记载基本一致。

在例⑤方中,凝水石、姜两味药物的用量最大。凝水石属于辛甘大寒之品;姜性味辛温,可以制约凝水石的寒凉属性,抑制其攻伐脾胃的不良反应。在临床实践中,用姜制约凝水石的由来已久。例如《证类本草·凝水石》引《雷公炮炙论》钱允治注,“凡使(凝水石),先须用生姜自然汁,煮汁尽为度,细研成粉用。每修十两,用姜汁一镒”[21]151。例⑤更改药物剂量,尤其是改变凝水石、姜的用量,势必进一步加重凝水石或姜用量独重的情况,那么,医方整体的寒热偏性则会更加显著,必然会影响医方的功效与主治。

1.2.3 因病位差异改变用药比例 在简帛医书中,部分药物作用于某些脏腑或人体部位,对该部位的病变具有特殊的治疗作用。通过增减部分药物的剂量,有利于集中药力、直达病所。

例⑥医方将腹部划分为胸、腹、胁、肠、心、少腹六个部位,分别对应丹参、沙参、苦参、玄参、紫参、芍药6种药物。《神农本草经》言丹参“主心腹邪气”[16]28;紫参“主心腹积聚”[16]66;芍药“主邪气腹痛”[16]60。清代学者邹澍《本经疏证·虫》云“满痛不在胁下腹中,而在少腹,乃芍药所主,所谓阴结阳不布也”[22]。《肘后备急方·治卒腹痛方》内服沙参末治疗疝气、小腹及阴中相引疼痛[23]。《名医别录》谓苦参“养肝胆气”[7]128,肝胆之气通利,则胁不痛。《景岳全书·本草正》言玄参治疗“肠中血瘕热癥”[24]。其所述药物主治功效与《治六十病和齐汤法》记载基本一致。

例⑥方在辨别发病部位的基础上调整相关药物的剂量,有利于集结全方药力直达病所,集中优势突破受邪之处的防地,以免面临药力分散、不达病位的局面。简文“病所在即倍其药”及相关论述充分体现了“变易”“达变”的辩证思维,这正是辨证论治的精髓所在。

1.2.4 因人而异增损药量 古人认为,诊治疾病应辨别患者的个体差异,否则会出现误诊误治。《素问·征四失论篇》云“不适贫富贵贱之居,坐之薄厚,形之寒温,不适饮食之宜,不别人之勇怯,不知比类,足以自乱,不足以自明,此治之三失也”[25]。简帛医书根据患者个体差异施用药物。

例⑦ 人壮者以六,其次以五,老弱以四。(胡家草场西汉医简851简)[26]

例⑧ 肥者五飧,中者四飧,臞者三飧。(胡家草场西汉医简2456简)[26]

例⑦⑧两则医方将人体壮弱、肥瘦情况依次排列,相对应地,药物剂量呈递减趋势。这是因为身躯壮硕及肥胖者气血相对旺盛,可耐受较大剂量,而年老体弱者气血相对不足,用药不可轻率,以免伤及正气。男女用药亦有差别,如例⑨“女子二七,男子七”,又如周家台秦简《病方》第321-322简“男子饮二七,女子饮七”[27]128,在一定程度上体现了男女分治的原则。简帛医书之所以根据个体差异辨证用药,是因为人的年龄、性别、体质、形体、生活环境等千差万别,促使个体在生理状态下、病理过程中表现出不同的特点,故疾病的诊治不能一概而论。

简帛医书既总结疾病的诊治规律之“常”,又阐述疾病的治疗方法之“变”,并根据病者的年龄、性别、体质、形体等因素对治疗方案进行调整,强调宜灵活变通,忌削足适履,蕴含了丰富的变法辨证论治思维。

1.3 药味与药量均有增减

部分简帛医方综合运用加减药味、增减药量的方法,扩大了原方的治疗范围,使原方的药力、功用发生了改变。例如:

例⑩ 治久泄肠辟(澼)卧血□□裹□□□□医不能治皆射(谢)去方:黄连四分,黄芩、石脂、龙骨、人参、姜、桂各一分,凡七物,皆并冶,合,丸以密(蜜),大如弹丸。先餔食以食,大漡饮一丸。不知□□□□,肠中恿(痛),加甘草二分;多血,加桂二分;多农(脓),加石脂二分;□一□□□□□;多□,加黄芩一分。禁鲜鱼(鱼)、猪肉。方禁。良。(武威医简82甲-82乙简)[28]13

例⑩是一则治疗下痢脓血医方。肠澼,指痢疾。《诸病源候论·久赤白痢候》云“久赤白痢者,是冷热乘于血,血渗肠间,与津液相杂而下。甚者肠虚不复,故赤白连滞,久不瘥也”[29]。冷热不调,邪气客于肠间血分则下痢脓血,因此重用黄连、黄芩泻火燥湿;石脂、龙骨涩肠止血;泄利日久则正气亏损,以参、姜、桂温养人身阳气。此方攻补兼施、寒热并调,可解决泄痢日久所致正虚邪实,实为后世辨证论治的典范。

例⑩方,“肠中恿(痛),加甘草二分”属于药味加减。甘草味甘,可以缓解久痢腹中拘急疼痛。医方前文已有桂、石脂、黄芩三种药物,“多血,加桂二分;多农(脓),加石脂二分……多□,加黄芩一分”属于药量增减。桂,《证类本草》引《葛氏方》言桂“亦疗下血”[21]575,即治疗便血。石脂,《神农本草经》有青石、黄石、赤石、白石、黑石脂五种,功效相近,皆可治疗“肠癖脓血”[16]8。“多□,加黄芩一分”,因“多”字后一字无法识读,尚不知增加黄芩药量的缘由。与其他简帛医方相比,这则医方综合运用加味、加量的方法,所体现的方剂变化形式更加灵活复杂,辨证加减用药更加完善。由此可见,成书于东汉早期的武威医简的辨证论治水平已达到较高程度。

总的来说,简帛方药文献的辨证用药体现在依法订方、权变加减、煎服合宜等方面,其中权变加减又包括随证加减药味、随证增减药量、药味与药量均有增减三方面,尚未涉及剂型更换的变化形式。

2 简帛方药文献与《伤寒杂病论》辨证用药异同

张仲景《伤寒杂病论》成书于东汉末年(约200—210年),建立了理、法、方、药悉备的辨证论治体系,为后世临证医学的发展奠定了基石,被陶弘景誉为“众方之祖”。然而,中医学辨证论治的形成绝不是一蹴而就的,在《伤寒杂病论》面世之前,辨证论治经历了较长时期的发展并逐渐成熟。由于早期方药文献已多亡佚,无法通过现有资料勾勒其原始面貌,因此简帛医书方药文献的出土,为我们探查辨证论治的源流与脉络提供了契机。

2.1 辨病与辨证异同

《伤寒杂病论》与简帛方药文献在辨治模式上存在异同。两者均将辨病与辨证相结合,形成了独特的病证结合辨治模式,对探求疾病本质、寻找治疗位点有着重要意义。《伤寒杂病论》普遍按照辨病—辨证模式论治疾病,先辨病,再辨证,使辨证论治更加精准与深入,初步实现了中医诊疗的规范化。以《金匮要略》“疟病脉证并治”为例,该篇先列脉证以辨病,后将疟病分为疟母、温疟、牡疟等类型,分别处方施药。《伤寒杂病论》运用辨病—辨证模式诊治疾病的用例甚多,俯首皆是。简帛方药文献虽然遵循病证结合的辨治模式,但是辨病与辨证之间的关系并不紧密,多数医方仍属于辨病论治的范畴,尚未上升至辨证论治的高度。由于部分简帛医方尚处于“专病专方”的初始模式,因此还无法形成对于疾病认识的系统理论。

2.2 辨证方法异同

《伤寒论》主要以六经辨证辨治外感病,《金匮要略》以脏腑经络辨证、八纲辨证辨治内伤杂病,由此建立了较完善的辨证论治体系。在传世医书中,病因辨证、脏腑辨证思想来源于《黄帝内经》,学界对此已有共识。“八纲”的确切名称虽于近代才正式提出,但《黄帝内经》已存在对八纲实质内容的论述,八纲辨证实际上也起源于《黄帝内经》[30]。而且这些辨治方法具有普适性,简帛方药文献的辨治方法也包括病因辨证、脏腑辨证与八纲辨证。病因辨证如马王堆帛书《五十二病方》第31行“痉者,伤,风入伤,身伸而不能屈”[6]221,指出痉病由风、寒邪气通过伤口进入人体所致。脏腑辨证如《治六十病和齐汤法》141～142简记载病位所在心、腹、肝、肺等脏腑名称,并根据脏腑或身体部位辨证用药,“其病在腹中者,丹(参)主匈(胸),莎(沙)(参)主腹,苦(参)主胁,玄(参)主肠,茈(紫)(参)主心,勺(芍)药主少腹,病所在即倍其药”[14]116,这不失为对辨证论治方法的补充与发展。八纲辨证包括辨表、里、寒、热、虚、实等,如武威医简第42～43简“治鲁氏青行解解腹方”,医方中既有发散风寒的麻黄、附子之属,又有清热泄里的大黄、石膏、厚朴,加上苦参、乌头散心腹结气,此方确系表里双解、寒热并调之剂。

2.3 治则与治法异同

《伤寒杂病论》与简帛方药文献在治则治法方面存在异同。武威医简第34简“鬲(膈)上当欧(呕),在鬲(膈)下当下泄”[28]5-6,体现了因势利导、顺势而为的治疗原则,与《金匮要略》“腹满寒疝宿食病脉证治”篇宿食的治疗原则相似。《金匮要略》以上脘、下脘为分界。宿食在上,以瓜蒂散涌吐;宿食在下,以大承气汤导下。可见两种文献对病邪停留的处理办法一脉相承。另外,在治法方面,武威医简将发汗作为驱除风寒邪气的主要手段,例如“治伤寒逐风方”选用附子、蜀椒、乌喙、细辛等辛温之品以助风寒邪气外出,与《伤寒论》太阳病经证采用桂枝、麻黄等辛温之品发散风寒的证治思路相类似。

《伤寒杂病论》与简帛方药文献均有异病同治、同病异治的记载。武威医简“治诸(癃)”方使用同一则医方治疗石癃、血癃、膏癃、泔癃等多种癃病,使用“治千金膏药方”治疗逆气、喉痹、心腹痛、咽干、齿痛、鼻中生恶疮等16种病证。《伤寒杂病论》也存在“一方多用”的情况,其中以肾气丸最具代表性,《金匮要略》所载肾气丸被广泛应用于治疗虚劳腰痛、短气有微饮、男子消渴、转胞不得溺与脚气(名“崔氏八味丸”)5种病证。这说明当时对于深层次的发病机理已有更加清晰的认识,医者总结疾病发生机制的共性与特点,并给予适当治疗手段干预疾病的进展。在同病异治方面,简帛方药文献与《伤寒杂病论》多遵循“一病数方”的模式。例如马王堆帛书《五十二病方》“(癃)病”篇,其下共计27首医方,内容涉及灸治、内服汤药、烟熏、祝由等各种治法。

综上所述,《伤寒杂病论》与简帛方药文献在辨证论治模式、方法与治则治法方面存在异同。两者相同之处在于:皆运用病证结合的辨证论治模式;均使用脏腑辨证、八纲辨证等辨治方法;部分治则、治法相同。诚然,简帛方药文献作为中医方药的源头性文献,其辨证论治的发展程度不及《伤寒杂病论》全面与完善,但是,简帛医书所体现的辨证论治思维与方法为后世辨证论治提供了借鉴,为探寻辨证论治的源流与脉络提供了原始文献。

3 结语

梳理秦汉方药文献辨证用药情况,可以管窥中医辨证论治的发展痕迹。马王堆《五十二病方》“疽病”篇“骨雎(疽)倍白莶(蔹),【肉】雎(疽)【倍】黄蓍(耆),肤雎(疽)倍芍药”的相关论述,将疾病的诊治由感性认识上升至理性思维,萌生了辨证论治的意识。此后,天回医简、荆州胡家草场汉简、北京大学西汉医简等对辨证论治有了更加深入的认识,特别是成书于东汉早期的武威医简辨证论治思想包括了辨寒热、辨虚实、辨脏腑、辨病位、异病同治、同病异治、辨证施针七方面内容[1],已初步具备了辨证论治思想的雏形。总而言之,简帛方药文献的辨证论治理论与实践为后世辨证论治的形成与发展奠定了基础,它们共同为东汉后期《伤寒杂病论》辨证论治体系的形成提供了参考与借鉴,成为后世医学典籍辨证论治思想的源泉与活水。