五不女源流及演变浅考❋

韩语丝,张建伟

(1.山东中医药大学第一临床医学院,济南 250000;2.山东中医药大学附属医院,济南 250011)

五不女是中医妇科学不孕症之独有名词,指“螺、纹、鼓、角、脉”。现今各辞书辞典及中医妇科学教材均言“五不女”载于明代万全《广嗣纪要》。考其原文,万全引《金丹节要》乃“五种不宜”而非“五不女”。经溯源疏流,认为“五不女”确切名词出自元代鲜于枢《困学斋杂录》,后病名及含义经历了一系列演变。

1 五不女病名演变

从宋末至现代,五不女经历佛教、道教绍承后进入医学领域。病名演变见图1。

图1 五不女病名演变

1.1 创始于佛教领域

在佛教领域,五不女特点为:与五不男对举创造,命名为“五种不女”,与后世广泛流传之五不女对照,以五字中第二字“筋”为该领域标志性字符,但未分述五字内涵,属记录女性生殖器官缺陷的奇闻异事。五不女首载于宋代周密《志雅堂杂钞·仙佛》,原文曰“佛书经云,五种不男:生、悭、妒、变、半;五种不女:螺、筋、鼓、角、线”[1]。考周密《齐东野语》中“五不男”即男根生理缺陷[2],推测五不女为女根生理缺陷。明代沈德符《万历野获编·不男》称“有五种不男,曰生、坚、妒、变、半,且有五种不女,曰螺、筋、鼓、角、线,俱终身无嗣育”[3]。在周密基础之上指出其不可受孕之特点。清代《重订教乘法数》载“五种不女”及“五种不男”,前者下列“螺筋鼓角脉”[4]。自此佛教一系“线”易字为“脉”。1922年丁福保《佛学大辞典》谓“五种不女:五种不男之外,有五种不女”[5]。后列螺、筋、鼓、角、脉。

1.2 发展于道教领域

元代鲜于枢《困学斋杂录·五不男女》首次明确提出“五不女”名词“五不女:螺、纹、鼓、角、线”[6]。将第二字“筋”易为“纹”,为后世道教双修派所沿用。五不女在道教称作“五病”,是双修派炼丹择鼎之重要禁忌。道教双修派以男女阴阳交媾修炼内丹[7]。炼丹所需鼎器优劣关乎炼丹成败,故择鼎尤需谨慎。鼎器男者为乾鼎,女者为坤鼎[8]。坤鼎“五病”为择鼎之忌讳,此为五不女道教之称谓。《金丹节要》托名于明代双修派道士张三丰[9],其真实作者和成书年代不详,其中《试鼎真否》称“切不可五病十忌,用之反伤。五病者,罗、纹、鼓、交、脉”[10]。明代赵两弼《玄微心印·择鼎》曰“又要不犯五病”[11]。后列螺、石、角、腋、脉,与创始阶段五字相差已远。明代高濂《遵生八笺》称之为“五种不女”,“龙属木,虎属金,即童男童女。取之时,谨择有……五种不女,罗纹股交脉也”[12]。明代洪基《摄生总要·论择鼎》载择鼎原则为“眉清目秀、唇红齿白、五病不犯……以求先天大药也”[13]。

1.3 成熟于医学领域

明代以降,五不女进入医学领域,医家各抒己见,“绝对性不孕”概念雏形渐成,为后世不孕症的研究奠定基础。

1.3.1 明代 万全《广嗣纪要·择配篇》引载前人“五种不宜”之述,考证该书现存四个刻本:怡庆堂刻本(1572)、万达刻本(1645)、视履堂刻本(1712)和忠信堂刻本(1778),均未见“五不女”之名。原文曰“《金丹节要》云:骨肉莹光。精神纯实,有花堪用。五种不宜”[14]103。万全将《金丹节要》“五病”易名为“五种不宜”,将双修派“择鼎”之法应用于医家“择配”,通过望诊女性外生殖器,从解剖结构上提出导致女子不孕的五种先天性疾病。李时珍《本草纲目·人傀》称为“五不女”,“有五种非男,不可为父;五种非女,不可为母,何也?岂非男得阳气之亏,而女得阴气之塞耶?五不女:螺、纹、鼓、角、脉也”[15]1209。首提五不女病因为“阴气之塞”,即西医输卵管梗阻、排卵障碍等。

1.3.2 清代 王孟英将“五不女”“五种不女”改称为“五种不男”“五种不孕”,命名之性别发生逆转,与前人相差甚大。清代沈又彭《女科辑要·求子篇》中王孟英参订曰“古人五种不男,曰螺纹鼓角脉”[16]17。其又在《临产篇》附按语曰“方书五种不孕之所谓螺者,即骡字讹也”[16]51。王孟英首次提出五不女属“不孕”,认为五不女是五类不能同男性交合的女性,故称“五种不男”,因无法受孕,又称“五种不孕”。

1.3.3 现代 1921年谢观《中国医学大辞典》中称“五不女”,定义其概念并加以解释说“五不女:女子而无女子之能力者,有五种。即螺、纹、鼓、角、脉也”[17]377。1932年王慎轩《中医新论汇编·五不孕研究》称“五不孕”“五症”曰“夫不孕之故,世人多责于月经不调,气血之不足,谁知不止于此哉。更有先天性之不孕,由于有生之初,生殖器之构造异常,遂致不能孕育,即古人所谓骡纹鼓角脉之五症也”[18]558。开创了器质性和功能性不孕分类之先河。

1.3.4 当代 中华人民共和国成立后,各辞书辞典及中医妇科学教材统一称其为“五不女”。如1979年《简明中医辞典》言“五不女:明代万全《广嗣纪要·择配篇》中有五种不育的记载……即螺、纹、鼓、角、脉五种病症”[19]。1982年《中医大辞典·基础理论分册》载“五不女:见明·万全《广嗣纪要·择配篇》。古时指女性生殖器官先天发育畸形,不能生育者。即螺、纹、鼓、角、脉五种不孕症”[20]39。《中医妇科学》各版教材措辞略有不同,如“古人谓之‘五不女’的螺(又作骡)、纹、鼓、角、脉五种,大多属于女子先天性生理缺陷”(罗元恺、曾敬光主编,上海科学技术出版社,1986)。“万全著《广嗣纪要》指出‘五不女’和‘五不男’不能生育”(张玉珍主编,中国中医药出版社,2002)。近些年教材均载《广嗣纪要》“提及‘五不女’(螺、纹、鼓、角、脉)”(谈勇主编,中国中医药出版社,2016;罗颂平、刘雁峰主编,人民卫生出版社,2016;刘雁峰,梁雪芳,徐莲薇主编,人民卫生出版社,2021)。而在1988年罗元恺主编人民卫生出版社出版的高等中医药院校教学参考丛书《中医妇科学》中述及“明代万全《广嗣纪要·择配篇》引载前人‘五不女’之说,即‘螺、纹、鼓、角、脉’”[14]104。用词严谨,言“引载”,而非“提及”或“指出”,言“五不女之说”,而非“五不女”。

2 五不女之五字含义演变

五不女命名及五字含义起源和演变脉络见表1。

表1 记载五不女的书籍、病名、五病命名及释义

2.1 螺

“五不女”中螺字称谓演变较为繁复,由宋代《志雅堂杂钞》和元代《困学斋杂录》“螺”,到道教领域“罗”,至明代《广嗣纪要》等“螺”、清代《女科辑要》等“骡”,最后现代各书籍恢复“螺”之称谓。历代各家持“阴有横骨”“阴户螺旋”和“易螺为骡”三种观点。

2.1.1 “阴有横骨”论 《金丹节要》易螺为“罗”字,释义为“阴有横骨,不便采药”[10]。《遵生八笺》曰“罗者,阴户上有横骨”[12]。关于“横骨”,罗以民在《袁枚传》中记录“大抵男女交接,如匙之配锁,各有所宜,闻刘妃阴有横骨,非尖劲者不能入宫”[21]。推测“阴有横骨”指处女膜厚韧,妨碍交合与受孕。

2.1.2 “阴户螺旋”论 《广嗣纪要》曰“螺,阴户外纹如螺蛳样旋入内”[14]105。《本草纲目》称“螺者,牝窍内旋,有物如螺也”[15]1209。《玄微心印》言“一曰螺,为阴旋”[11]。女阴螺丝样纹理,旋入阴户之内,描述似为先天性生殖道畸形之阴道下段横隔。

2.1.3 “易螺为骡”论 王孟英提出异议,刊误螺为“骡”。《女科辑要》王孟英参订“余谓螺乃骡字之伪。骡形之人,交骨如环,不能开坼,如受孕必以产厄亡”[16]17。将女性生殖器官畸形取象比类于动物骡“交骨如环,不能开坼”的特征,虽孕但难产,描述似为盆骨畸形,重塑螺病概念架构。《中医新论汇编》中《五不孕研究》称骡症为“妇人有交骨如环,不能开坼者”[18]558。言其病因为“先天之肾阴不足,不能长大骨骼”,相当于西医“形如漏斗”的“胎盘畸形”。限于中西汇通之始解剖知识不足,其认知与西医学明显不符。

2.2 纹

纹之称谓首先于宋代《志雅堂杂钞》等佛教书籍载为“筋”,后《金丹节要》、明代《广嗣纪要》等称“纹”,明代《玄微心印》独树一帜,将纹字含义对应到“石”字及“腋”字,自明代《遵生八笺》又称“纹”,为现当代书籍所沿用。主要有“体气”“阴户窍小”和“阴窍屈曲”三种解释。纹之偏旁有“纹”“蚊”和“文”的区别,不影响后世理解,源流及内涵有待考证。

2.2.1 “体气”论 《金丹节要》云“纹,体气发水,腥膻”[10]。描述似阴道分泌物增多、外阴异味等阴道炎或盆腔炎之症状。《遵生八笺》谓“纹者,狐臭体气”[12]。《玄微心印》言“四曰腋,谓腋有狐”[11]。二书从狐臭立论,可能意在说明体味影响性兴奋。《玄微心印》虽描述为体气,却命名为“腋”,推测出自十世纪丹波康赖所撰《医心方·恶女》中“十七不御”之说“腋偏臭不御”[22]1167。

2.2.2 “阴户窍小”论 此论释纹为阴道狭窄。《广嗣纪要》云“阴户小如箸头大,只可通,难交合,名曰石女”[14]105。万全虽言“五种不宜”引自《金丹节要》,但后者解释纹为“体气发水,腥膻”[10]。二书同字异义。值得注意的是,《广嗣纪要》各单行本对纹的解释记载有两个版本,其一“阴户小如筋头大”;其二“阴户小如箸头大”。《万全妇科二书校注·广嗣纪要》参考刻本全面,记载“阴户小如箸头大”[14]105。清代陈梦雷《古今图书集成医部全录·妇科卷》中《广嗣纪要·择配篇》[23]及《中医大辞典·基础理论分册》“石女”条目均载“阴户小如筯头大”[20]86。唐代司马贞《史记索隐》注《史记·龟策列传》“象箸而羹”说“则箸是筯”[24]。推测“筋”可能为“筯”之鲁鱼亥豕之误,故纹释为“阴户小如箸(筯)头大”,意为阴道口如筷子头样狭窄。《本草纲目》明确指出“纹,窍小,即实女也”[15]1209。《玄微心印》则言“二曰石,为妒道紧”[11]。三书称纹为“石女”“实女”或“石”,《中医证病名大辞典》言石女同实女,意为先天性阴道狭窄[25],三者内涵相合。

2.2.3 “阴窍屈曲”论 《女科辑要》云“纹则阴窍屈曲,如螺纹之盘旋,碍于交合,俗谓之石女是也”[16]17。王孟英对螺和纹释义自成一派,虽冠以纹字之名,其描述却类似“螺”之“阴户螺旋”论,又易名“骡”以区分于前者。《中医新论汇编》补充病因为阳虚不托致子宫转位[18]558。

2.3 鼓

五字中,只有鼓字称谓未见演变,释义为处女膜闭锁。《金丹节要》云“鼓,室女无阴,月经不来”[10]。《广嗣纪要》谓“鼓,花头,绷急似无孔”[14]105。推测“花头”即“玉理”,为解剖学处女膜部位[26]。“玉理”与“玉门”“金沟”“琼台”等女性外生殖器之名详述于《医心方·临御第五》的房中术,“《洞玄子》云凡初交接之时……或下冲玉理,或上筑金沟,击刺于辟雍之旁,憩息于琼台之右”[22]1145。《本草纲目》言“鼓者,无窍如鼓”[15]1209。《女科辑要》称“鼓者,阴户有皮鞔如鼓,仅有小窍通溺而已”[16]17。 限于解剖学认知局限,未将阴道前庭的尿道口和阴道口作出区分,推测意为处女膜闭锁,经水停蓄,处女膜绷急如鼓。《遵生八笺》曰“股者,实女也”[12]。后世认为高濂在承袭《金丹节要》时有听字误书“股”或为“鼓”之声,“室女”疑为“实女”之音,有待考证。王孟英记述鼓症治疗方法“设幼时以铅作铤,逐日紝之,久则自开,尚可以人力为也”[16]。此法在《本草纲目·铅》中有据可循:“铅性又能入肉……实女无窍者,以铅作铤,逐日之,久久自开”[15]198。《中医新论汇编》认为处女膜闭锁使“月经停蓄于内,成为癥块,西医名为血肿瘤,有时因受癥块之压力,或受药力之攻冲,其膜骤然破裂,而为血崩,血崩之后便易受孕矣”。将闭锁处经血瘀久成癥命名为“血肿瘤”,显然为误解,“血崩”后易孕说法亦失严谨。

2.4 角

角字称谓见字形变化:继宋代《志雅堂杂钞》等“角”字之后,仅《金丹节要》和明代《遵生八笺》易其字形为“交”,后明代《广嗣纪要》至今均沿用“角”字之称谓,释义为女性有男性化的表现,即女性两性畸形。

2.4.1 雌雄人外观表现 《金丹节要》云“交,声雄皮粗,面黑发黄、性躁心毒、气血不清”[10]。《遵生八笺》曰“交者,声雄发粗,皮肤粗糙,无颜色”[12]。

从外貌及性格方面体现男性化倾向,是对两性畸形的粗略观察和总结,与西医学认识相符。

2.4.2 雌雄人外阴表现 《广嗣纪要》言“角,花头,尖削似角”[14]105。万全从表观到生殖器特点的总结,实为突破性认识。《本草纲目》云“角者,有物如角,古名阴挺是也”[15]1209。此处的“阴挺”指阴蒂肥大突出似阴茎,非子宫下脱之阴挺。《玄微心印》载“三曰角,为花头尖”[11]。《女科辑要》谓“角则阴中有物,兴至亦有能举者,名曰二阴人,俗云雌雄人是也”[16]17。明清医家望诊外生殖器,结合解剖学知识,认识到阴蒂肥大过长的两性畸形。《中医新论汇编》载“角症”以性腺,即卵巢和睾丸鉴别真假两性畸形[18]558,在当时认识先进。

2.5 脉

脉字仅在宋元时期称为“线”,未述解释,后世均延续“脉”字称谓,理解为月经带下病或内生殖器官疾病。

2.5.1 月经带下病 《金丹节要》曰“脉者,多虐,月经不对”[10]。《玄微心印》称“五曰脉,谓经期先后”[11]。《广嗣纪要》称“脉,或经脉未及十四而先来,或十五六而始至,或不调,或全无”[14]104。《本草纲目》云“脉,一生经水不调,及崩带之类是也”[15]1209。言脉为月经不调,甚或不行经,万全细致分类月经病,且明确指出初潮年龄异常。《女科辑要》称“脉则终身不行经者,理难孕育,然暗经亦可受胎”[16]17。“脉”为终身不行经、有碍受孕的月经病理现象,可伴随全身症状;“暗经”为终身不行经、无碍受孕的月经生理现象。

2.5.2 内生殖器官疾病 《中医新论汇编》阐释“脉”为“由于子宫血脉管之构造特异,不能容留过血,或卵巢输卵管之构造畸形,不能产生卵珠,或子宫闭锁,皆能使月经不来”[18]559。罗元恺称“脉”为“先天性无月经”[27]。樊友平认为“脉”为“内生殖器的生理缺陷”[26]。尤昭玲《妇产科学》和程泾《实用中西医结合不孕不育诊疗学》将“子宫发育异常”归为“五不女”范畴,包括先天性无子宫或子宫发育不良以及各类子宫畸形[28-30]。综上认为“脉”指先天性无子宫或子宫发育不良、畸形之外在表现。

纵览古籍,回溯历史,自宋末周密《志雅堂杂钞》就有“五种不女”的记载,元代鲜于枢《困学斋杂录》明确记载“五不女”之名词,分别于佛教、道教、医学领域三系绍承至今。自明代万全《广嗣纪要》以“五种不宜”之名将其引入医学之妇科领域后,其内涵在各家争鸣中得以继承和创新,至今广泛引用于现代妇科书籍。本文引古论今,追溯五不女之起源、昭示其内涵演变,以完善不孕症概念体系。