新旧中医疾病术语标准比较研究❋

2023-11-03黄珊蓉郑婉婷李敬华田少磊郭小乐

中国中医基础医学杂志 2023年10期

黄珊蓉,郑婉婷,李敬华,田少磊,吴恙,郭小乐,朱玲

(中国中医科学院中医药信息研究所,北京 100700)

《中医临床诊疗术语疾病部分》(GB/T16751-1997)[1](下文简称97版)于1997年10月1日起在全国实施,在中医药临床、学术交流等方面发挥了重要的规范化、标准化乃至国际化的引领作用。但20余年来,中医临床各学科发展迅速,信息技术也日新月异,已经实施了20多年的疾病术语标准逐渐无法适应当前我国中医药事业发展的需求。为了更好地促进中医国家标准的使用,国家卫生健康委员会和国家中医药管理局于2020年11月23日联合发布了《中医临床诊疗术语第1部分:疾病修订版(2020)》[2](下文简称20版)。

本文将《中医临床诊疗术语疾病部分》(GB/T16751-1997)和《中医临床诊疗术语第1部分:疾病修订版(2020)》导入Excel2010,进行数据对比,发现了97版与20版疾病术语在中医疾病名增删方面的进展及在疾病标准词的选择、疾病定义的准确性及晦涩中医病名理解等方面的问题。同时,在中国知网(China national knowledge infrastructure,CNKI)数据库中运用主题检索查阅相关文献,检索范围为建库至今,根据检索出的文献数量与内容分析20版与97版产生差异的原因,旨在推动20版标准的推广与应用。

1 进展

1.1 术语的分类调整

20版疾病诊疗术语将97版的20个分类(传染病寄生虫病类、脑系病类、心系病类、肺系病类、脾系病类、肝系病类、肾系病类、男性前阴病类、颈瘿病类、乳房病类、疮疡病类、皮肤疾病类等),修改为17个大类(外感病类术语、寄生虫病类术语、中毒与意外伤害病类术语、脏腑病及相关病类术语、情志病类术语、气血津液病类术语等),详见图1。

图1 97版和20版中医临床诊疗术语疾病部分分类对比

疾病分类的调整是基于中医学者对疾病认识的变化,也是中医临床信息处理的需要。

关于中医疾病认识的变化。如20版将97版中“脑系疾病”的“脏躁”“卑惵”分入了新增的“情志病类术语”中,并未分入“8.1颅脑类疾病”,即当代学者认为这两个病与脑部病变无关,而是情志刺激所导致。精神情志虽直接关系于脑,但脑只是物质载体,客观事物通过头部的感觉器官摄入脑中,而做出判断,它不能主导情志,只是情志活动的场所[3]。因此,20版将情志病单独分出,与因脑部病变而导致的疾病分离开。将“风水”“皮水”“石水”和“正水”等从“肾系病类”移入“气血津液病类术语”也是如此,不再简单认为水肿只与肾相关,而是一种全身性的疾病,更符合中医整体观的认知。

随着临床分科的细化,疾病的分类统计、中医临床信息化处理也随之变化。20版将原本堆叠在“耳鼻咽喉口齿病类”下,没有再进行二次分类的术语,全部分至“耳病类术语”“鼻病类术语”“咽喉病类术语”和“口齿病类术语”下,有利于对耳、鼻、咽喉、口齿各科疾病的统计及其规律的探讨,将寄生虫病单独设置一个病类对于传染性疾病的临床数据处理更为有利。

1.2 术语的增删调整

1.2.1 新增常用西医病名 97版疾病术语并未收录骨伤科疾病术语,所以新增术语大多属于骨伤科疾病(骨折病、脱位病、骨折合并脱位病和筋伤病),共有66个,占新增术语的17%,位于中毒及意外伤害类中的创伤类病下。例如,骨折病的锁骨骨折、肩胛骨骨折及肱骨骨折等,脱位病的颞颌关节脱位、颈椎脱位及寰枢椎脱位等,筋骨病的筋出槽、骨错缝及漏肩风等。

但也有因对疾病认识的发展而增加的西医病名,比如97版的“蛊虫病”被改为“血吸虫病”,而“蛊虫病”被作为“血吸虫病”的可选用词。97版的“蛊虫病”的病因被认为是“蛊毒”,而20版的“血吸虫病”则明确了病因为“血吸虫尾蚴”。“蛊”作为一种假想的,糅合了鬼神等因素形成的广泛致病之虫,以“蛊毒”为病因,并不能代表古人真的发现了某种具体的致病微生物或寄生虫,只是古人对病因的一种推测[4]。因此,“血吸虫病”之名,更符合对疾病本身的描述,所以也更容易被理解和接受。

特别值得一提的是,新增了“小儿多动症”这一儿科常见疾病,以前没有合适的中医病名对应,多诊断为“脏躁”“健忘”“失聪”“虚烦”等,显然欠准确。注意力缺陷多动障碍(attention deficit and hyperactivity disorder,ADHD),是儿童时期常见的神经精神系统疾病之一,中医学中并无此病名的记录。1990年冷南方主编的《儿童多动症临床治疗学》在中医学上第一次明确使用了“儿童多动症”这一病名。此后该病的病名经历了“儿童多动综合征”“注意力缺陷多动症”“注意力缺陷的多动障碍”等演变[5]。2012年人民卫生出版社的《中医儿科学》第二版教材中使用的是“儿童多动症”[6]。2017年《中医儿科临床诊疗指南·儿童多动症(修订)》中应用的病名也是“儿童多动症”[7]。可见无论是教材还是指南都已经关注到了该疾病在中医临床的重要性,此次20版将之纳入是合乎情理的操作。“小儿多动症”“小儿性早熟”“唐氏综合征”等也纳入了20版的中医临床诊疗术语。

20版疾病术语中新增了部分西医病名,解决了真实临床诊疗中无法找到合适中医病名的问题,比如“腰椎间盘突出症”在既往的中医病历书写中只能诊断为“腰痹”,通过诊断名无法和腰肌劳损类的腰痹进行准确区分,从病名的角度看不能对病程的长短、预后有很好的判断,因此,20版将西医病名吸纳进中医病名乃合理操作。

1.2.2 新增“类病”术语 20版增加了“痹证类病”“皮肤类病”等37个“类病”术语,新增的类病术语占全部类病术语的84%。“类病”有利于中医药词表构建时中医疾病名的分类归纳,而且有利于中医临床数据的分科分类规范。医者在临床中认识疾病的过程是疾病分类的过程。因此,辨证论治实际上是对疾病进行分类治疗[8],所以“类病”的增加在另一种角度上说明中医对其诊疗规律有了更深的了解。同一类的疾病大多有着相似的病机或症状,很多疾病只是在程度或性质上具有差异。如,“疝气类病”包含了97版位于“躯体痹痿瘤等病类”的“狐疝”和原本的三个男子疝气病,这样的改变有利于对“类病”下不同的疝气疾病进行鉴别,也有利于对该类疾病的发生率等进行统计,为“类病”的临床数据分析打下基础。

1.2.3 删除生理性状态术语 20版删除了2个生理性状态的疾病词“早孕”和“多胎”。在97版中,“早孕”的定义是“妊娠不满3 个月的阶段”,“多胎”的定义是“一次妊娠同时有两个(双胎)或三个(品胎)以上的胎儿”,可这二者并不是生理或心理上不正常的状态,不符合疾病的定义。早孕或多胎属于妊娠的生理性状态,将正常生理状态作为疾病的术语词是不合适的,且对于此种“疾病”,中医并没有对应的治疗方法,因此,20版将其删除。

2 问题

2.1 忽略术语词的实用性

2.1.1 概念词入口词选择问题 20版的术语选择参考了各科常见指南、中医药学名词、教材等[2],但有时概念词的选择或太过拘泥中医特色,或太过考虑标准体例,反而脱离了实践,不符合临床认知。如将“椒疮”作为概念词,“沙眼”作为入口词;前者在CNKI中主题检索仅有35篇文献,而“沙眼”高达7 000余篇,显然后者在临床、科研中更为常用,而后者太过晦涩,并不适合作为概念词。

再如,为了标准行文的一致性,将“痹证类病”作为概念词,“痹证”作为同义词、入口词等均是值得商榷的操作。在97版中没有“痹证”这一概念,痛痹、项痹等各种具体的痹证被归为“躯体痹、痿、瘤等病类”。而20版单独设置了一个“痹证类病”,并将“痹证”作为其同义词出现。这样的修改,某种程度上,明确了痹证是个类概念,但并不符合传统临床认知。“痹证”病名由来已久,在《素问》中有一篇《痹论》专论痹证,“所谓痹者,各以其时,重感风寒湿之气也”。还说“风、寒、湿三气杂至,合而为痹。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹也”。因此,谈及“痹证”,历代医家多默认病因为风、寒、湿、热之邪[9],而并不包括其他的痹证类型。而在CNKI中用“痹证”进行主题检索,建库至今有8 896条数据,但“痹证类病”的主题检索仅有700余条数据,可见将“痹证”作为“痹证类病”同义词、入口词是不符合临床传统认知的。且临床诊断过程中还有很多痹证难以分清是痛痹还是湿痹,均以“痹证”概括辨证,很少有医生会了解、会使用“痹证类病”,这就会一定程度地阻碍标准的易用性,徒增后期术语规范化的工作量,进而丧失术语标准建立的初衷。

2.1.2 中医眼科病名实用性欠缺实用性的缺失在眼科类中医疾病术语设置中更为明显,不但保留下的97版眼科疾病术语晦涩难懂,而且新增的眼科疾病术语也不甚合理。

20版保留了97版中罕见晦涩的中医眼科病名,如“黄油障”“鱼子石榴”等。“黄油障”与“鱼子石榴”是采用取象比类法命名的眼科疾病[10-11],而CNKI从建库至今的主题检索也未见相关文献。“黄油障”在中医古籍文本检索平台博览医书(http://www.imedbooks.com/)中检索也只有名词解释,没有相关古籍条文,“鱼子石榴”在《银海精微》《审视瑶函》中只有十条相关条文。类似病名虽然有强烈的中医特色,但对于非专科中医临床科研人员而言都十分艰涩,仅通过定义很难将其相应的症状与疾病对应,不能有效地指导临床使用,且临床实践中,中医诊断与西医诊断往往是相互照应的,难懂的中医病名不能让医生快速地对这个疾病的本质及预后有一个客观判断。因此,“黄油障”等由单纯的症状性诊断所得出的病名,对于临床没有意义。如若不能在定义中和西医疾病关联,则其仅仅只是存在于术语标准表中,缺乏实际应用的意义和价值。

20版中新增的眼科疾病词有14个,但只有“消渴内障”在临床较为常用,属于有意义的增补。在CNKI专业检索中运用“篇关摘(TKA)”检索所有新增眼科疾病词,检索式为“TKA=‘胞睑病’OR TKA=‘粟子疾’……OR TKA=‘黑睛正漏’OR TKA=‘瞳神病’OR TKA=‘消渴内障’OR TKA=‘异物入目’OR TKA=‘撞击伤目’and (TKA=‘中医’)”,在中医学、中西医结合、中药学学科下,共有109条文献,检索式改为标题检索“TI=‘胞睑病’ORTI=‘栗子疾’……and (TKA=‘中医’)”仅有12条文献,其中消渴内障的相关文献有5篇之多,其余均为“迎风冷泪”(4篇)和“黑睛病”(3篇),详见图2。而上述文献很多仅在摘要中提及“本病属中医学聚星障、花翳白陷范畴”但讨论的主题或文题均为“***治疗单纯疱疹病毒性角膜炎”。可见即使在中医眼科临床中相关眼科病名的使用也并不广泛,多以西医疾病名作为诊断依据,根据辨证采用内外结合的中医药治疗。中医疾病名的存在大多是为了中医医院大病历书写的完整性规范性需求,已然丧失了其指导临床病势预后研判的作用。因此20版新增眼科疾病术语缺少易用性,其合理性有待考量。

图2 标题检索眼科新增疾病词的主要主题分布图

而对于中医眼科医院较为常见的内障类眼病[12]青光眼和视神经萎缩,在中医疾病中均作为“青盲”,并不能进行很好的区分与鉴别,但这恰恰才是术语标准表应该关注的重点。

2.2 部分概念的内涵外延不清晰

不同的中医疾病所表现的症状可能极其相似,同一个症状也可能出现在不同的疾病中。如果没有客观的实验室检查做支撑,有时仅凭定义中的症状描述很难在临床上将类似疾病完全区分,如20版疾病术语中的胃络痛、胃痛、胃痞病、胃胀病和胃疡病,详见表1。

表1 胃络痛、胃痛、胃痞病、胃胀病、胃疡病的症状和病因病机

胃络痛和胃胀病二者均有痞胀、胃痛的症状出现,唯一的区别是“胃胀病”中包含嘈杂、吞酸等症状,可能更类似于胃溃疡、十二指肠溃疡或反流性食管炎中胃酸分泌过多的症状。

胃胀病和胃痞病,从字面看来十分令人费解,以为二者均为包含胃部痞胀类症状的诊断,但细究之,则发现,胃痞病是单纯的痞胀,按之不痛,胃胀病则有痞胀作痛的描述,而胃痛、痞胀又是胃络痛的主证,这样的病名细微之差别很难在临床获得广泛而准确的使用。

胃胀病和胃疡病都有胃痛、嘈杂和噫酸的症状,虽从病因上来说,胃胀病是由于气机阻滞,胃疡病是由于胃络损伤,其“或有”症状也都大不相同,但当“或有”症状未出现时,能否准确把握正确的病因,对临床医生来说,是一个很大的挑战,疾病术语能否被正确地使用也就成为一个很大的问题。

胃络痛和作为临时诊断术语的胃痛在临床使用过程中更是混淆莫辨,前者在CNKI的文献数量(建库至今)仅仅70余篇,后者则超过12 000篇。而临时诊断术语又称症状性术语,是用作临时诊断的主要症状、体征等外候。中医学诊断模式已经从传统的以证为病的辨证诊断向病证诊断转化[13],而且从诊断的准确性而言,尽量减少临时性、症状性诊断术语的使用可以让中医诊断更为精确,但脏腑病的脾胃类疾病中选择“胃络痛”来代替“胃痛”,颠覆了临床传统认知,且没有明确各个病名的内涵,也没有“金标准”用于诊断[14],这样无法提升中医诊断的准确性,还可能导致标准词的滥用,标准的使用一致性下降。

3 建议

3.1 建议增加西医疾病标注,促进罕见及易混淆病名的使用

为了增加罕见中医病名的使用可能,建议在标准的定义中增加类似某某西医疾病的表述,方便临床人员在病历书写过程中能快速找到合适的表述,扩展标准的使用范围,也提升真实临床病例数据的准确性和规范性。西医疾病名的标注同样也可以指导易混淆中医病名的使用。

例如“肾水病”,20版的定义是“因水肿病反复发作,久治不愈,致使肾阳虚衰,不能化气行水,复加风热诸邪侵袭或药毒等各种原因损及肾脏所致。临床以长期浮肿,腹部胀大,尿少,腰痛,面色暗黑,伴见持续蛋白尿、血尿,低蛋白血症、高脂血症等为特征的肾系病重症。注:急性发作,称为肾风”。但仅凭定义中的症状依然无法确定具体的疾病,在20版中具有其相似症状的疾病有“脾水”“风水”“正水”等。因此,如果能够在注释中增加对应的西医疾病病名,便可能提高标准的易用性与可操作性。如,在“肾水病”的注释中加入“急性发作期,类似西医学中的急性肾小球肾炎”。

3.2 参考实用性、普及性选择疾病标准词

中医临床术语标准化任务是中医药现代化以及大数据研究中不可或缺的一项任务。但如果将临床常用概念词作为可选用词、入口词,而非标准概念词,则对于标准概念名的普及与推广有一定的阻碍作用。例如,20版中将“顿咳”作为疾病术语,而常用的“百日咳”则作为可选用词。顿咳与百日咳在CNKI中搜索,分别找到8 319与41 580条结果,可见后者更为常用。“痹证类病”代替“痹证”“鬼胎”代替“葡萄胎”成为概念词等,均值得商榷。因此,20版在疾病标准词上还是存在着少量的问题,这会导致标准的使用一致性下降。

3.3 减少易混淆中医病名的存在,促进术语的正确运用

建议在中医疾病标准表的制定过程中应尽量遵从临床使用习惯,不要为了改变中医症状性诊断术语的非专指性,而新增一些不符合临床传统认知的术语。除上述“胃络痛”“胃痞病”“胃痛”“胃胀病”和“胃疡病”等,还有如“气瘿”“瘿肿”和“瘿气”,都是出现颈前出现肿块,“气瘿”和“瘿肿”只有按之稍硬与按之稍软的区别。“气瘿”和“瘿气”的区别在于后者气郁化火出现了热象,其在临床上细微的差别难以准确地鉴别出来,且三者的术语名极为相似,若不熟悉定义是极易混淆的,术语在使用上会出现较大的错误率。

而有一些临床常见疾病如慢性乙肝(脾肾阳虚证)却找不到确切的中医疾病病名标准词。如果无法对常见病进行病名标准化,则会影响20版术语的推广应用。