AECOPD病人呼吸道感染预防护理质量敏感指标体系的构建

包逸黛,张海艳,刘 洁,蒋 炬

无锡市人民医院,江苏214000

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以持续呼吸道症状和气流受限为特征的呼吸系统疾病,最常见的临床症状为进行性加重的呼吸困难、反复咳嗽等,未及时控制还可能引发肺血管与支气管的生理结构变化,最终导致呼吸功能衰竭[1]。呼吸道病毒感染为引发该疾病恶化发展的重要因素之一[2],其中鼻及流感级呼吸道合胞病毒等感染,可激发慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)病人气道上皮细胞炎症细胞因子的表达,从而加重病情影响生活质量。以往临床研究显示,采用的细胞培养和血清学检测对病毒检测阳性率低,多为细菌感染,而急性加重的频次将明显影响病人预后,且频繁的肺部药物治疗不仅加重病人经济负担,还会对心理造成负面影响[3-4]。基于此,本研究将探讨AECOPD病人呼吸道感染预防护理质量敏感指标体系的构建及应用,秉着遵循科学理念的原则,指出对AECOPD病人的治疗目标,减少临床对急性加重造成的不利措施,同时为临床有效护理的应用提供参考,预防急性加重风险,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 筛选常见问题及文献检索

在参考霍普金斯循证与“结构-过程-结果”理论的基础上[5],分别以“循证构建”“慢性阻塞性肺疾病”“急性加重期”“呼吸道感染预防”“敏感指标”等为主题词,在PubMed、中国知网、维普数据库、万方数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)、临床顾问医学等查阅,最终纳入包含IB信息系统评价与Meta分析文献、ⅢA随机对照试验、ⅢB队列研究、ⅣA横断面研究、ⅤA案例对照研究、ⅤB专家意见或个案报道等21篇文献,整理并总结其中呼吸道感染预防护理质量敏感性指标。

1.2 成立Delphi专家函询小组

由具备丰富临床经验且有硕士及以上学历的17名专科护理主任、主任医师、副主任护师与主管护师管理者建立专家小组,对经循证初步形成的呼吸道感染预防护理质量的敏感性指标,进行评定与总结,并根据自身专业及临床经验提供建议补充,删除无法实施、无意义的条目选项。

1.3 应用Delphi法确立敏感性指标

以函件的形式反复咨询专家组成员,在多次反馈与提出的意见下归纳出一致的定量与定性相结合的评价/预测方法,在2轮函询期间避免专家组成员横向联系,经多轮总结、修改与归纳后达成一致意见,其中第1轮将初拟的19项敏感性指标制成表格,经2轮反馈意见后再次进行判定。

2 结果

2.1 呼吸道感染预防护理质量敏感性指标

将经循证形成的拟稿送至专家小组审阅,结合临床现状对其敏感性指标的条目进行讨论,分析该指标计算公式与收集资料的合理、可操作性。其中部分专家表示,手术器械物品准备完好率、术中血流动力学监测合格率等敏感性指标及护理主导作用的意义不大,且指出吸烟和EB病毒初次感染与病人预后伴有一定相关联系,经小组讨论后最终确定为13项呼吸道感染预防护理质量敏感性指标,见表1。

表1 AECOPD病人呼吸道感染预防护理质量敏感指标体系

2.2 函询结果可靠性

第1轮发放函询问卷共17份,最终回收15份,回收率88.24%,并给予该构建充分的肯定,第2轮函询问卷共发放15份专家函询问卷,收回15份,回收率为100.00%,其中有3名专家组成员对构建指标提出相关建设性意见。

2.3 专家意见协调系数及显著性检验

采用Kendall′s协调系数(W)表示专家组成员对所有指标的协调程度,通过SPSS 20.0软件计算W值,2轮专家函询结果显示,W值为0.064～0.170,第1轮函询中仅计算公式合理性协调系数显著性检验差异无统计学意义(P>0.05),需依照专家成员小组所提建议采取相应调整,详见表2。

表2 函询专家意见协调程度

3 讨论

3.1 AECOPD病人呼吸道感染预防护理质量敏感指标构建现状及必要性

COPD为临床常见的以气道持续性受限为病症特点的慢性肺气肿,是因有害气体或颗粒的显著暴露,致使肺泡不正常而引发,病人通常合并呼吸衰竭,导致肺组织回缩能力降低而加重呼吸肌负荷,最终造成呼吸障碍、肺血管或心脏、骨骼肌等其他肺外组织损伤[6-7]。有研究表明,吸烟史、接触生物质燃料、α-1抗胰蛋白酶缺乏症的遗传等,均为COPD的重要影响因素,且通常与有害气体或颗粒的显著暴露和肺泡不正常有关系[8]。AECOPD是指COPD病人出现呼吸困难、咳嗽或咳痰剧烈等严重危害病人生命健康的恶化现象,临床大约有30% AECOPD病人需接受至少1次的住院治疗[9]。由于AECOPD病人的疾病进展具有明显的异质性[10],往往需要全身使用糖皮质激素或广谱抗生素治疗,甚至进入ICU接受机械通气辅助治疗。当前AECOPD病人预后生命质量的预测模型,大多有传统的COPD病情分级指数(ADO)、COPD病情评估指标(BODE)、社区获得性肺炎预测指标(CURB65)、AECOPD预测指标(DECAF)等,但大部分模型主要用于预测其稳定期的预后,鲜有用于预测AECOPD病人住院期间呼吸道感染预防及死亡预测的工具[11-12]。有研究发现,AECOPD病人的细菌阳性率可升高至69.6%[13],表明呼吸道细菌的定植与发病呈密切相关。考虑到AECOPD病人在出院30 d内有继发性加重风险[14],存在再入院的可能,而感染作为诱发AECOPD的重要原因,AECOPD病人呼吸道病毒检出率的准确性将影响临床决策。故本研究秉着评判性思维审慎、明确寻求最佳护理的研究观念,将科研结论与临床经验结合,在循证医学和保健的基础上获取证据,应用Delphi法构建呼吸道感染预防护理质量敏感性指标,并对预测体系的模型进行评价与[15]。

3.2 符合AECOPD病人呼吸道感染预防护理质量敏感性指标的科学性和可靠性

由于AECOPD病人免疫力低下[16],对细菌感染后产生的炎症反应的敏感性较差,临床传统采用的实验室指标无法迅速反映其病情变化,同时缺乏特异性,因此,本研究在参考相关循证与理论的基础上,整理AECOPD病人呼吸道感染预防护理质量敏感性指标,在明确各项内涵后,将经循证形成的拟稿送至专家小组成员审阅。同时结合临床现状对其敏感性指标的条目展开讨论,分析其中合理性,经专家多次论证后,最终明确13项敏感性指标,现选取其中具备讨论性和代表性的指标采取详细说明。

3.2.1 Filmarray全自动医用PCR分析系统

该系统相较于以往培养条件苛刻的常规实验室,可快速明确肺炎、百日咳鲍特菌等多种呼吸道相关病原体感染,向临床报告结果以便医师快速了解病人感染状态,具有可全面采取防控的重要临床指导价值[17]。在高度怀疑病人伴有病毒感染或病情迁延不愈却暂时无法确认等情况时,可考虑采用Filmarray全自动医用PCR分析系统,快速检测常见呼吸道感染相关的病原体,便于会更好地服务于临床合理用药。

3.2.2 血清淀粉样蛋白A、C反应蛋白、血清前白蛋白

临床80%的AECOPD病人是由下呼吸道感染引起的,持续的炎症反应刺激使病人呼吸道更易受外界有害颗粒影响,引发上气道损伤、呼吸机相关性肺炎等相关并发症[18]。有研究证实,呼吸道细菌感染是导致AECOPD病人死亡的主要原因,然而临床常规的痰培养等实验室检查,对鉴别病人是否发生细菌感染仍存在一定局限性,而血清淀粉样蛋白A水平在下呼吸道感染等危重疾病中呈升高趋势,且与疾病发展严重程度呈密切相关[19]。C反应蛋白是临床常用的反映细菌感染严重程度的生物标志物[20],血清前白蛋白联合C反应蛋白可用于检测评估AECOPD病人的病情变化情况,血清前白蛋白是一种非特异性宿主防御物质,其水平随着病人的感染程度的加重而逐渐下降,与病人呼吸道感染程度及预后呈负相关,C反应蛋白则在反映全身炎症、感染的标志物中具有较敏感及特异性。

3.2.3 膳食纤维补充

肠-肺轴(gut-lung axis)作为近年研究的热点之一,诸多肺部疾病起源于肠道有相关文献报道表示,肠道菌群已参与COPD、流感病毒感染和哮喘等多种肺部疾病的发展[21]。目前,针对呼吸道病毒感染并无明显特效药,例如益生菌可防治呼吸道病毒感染的临床证据并不充分,考虑到补充足够的膳食纤维可提高机体免疫力,故提供肠-肺轴互作的沟通机制,为临床今后开展膳食纤维对机体,尤其是呼吸道病毒感染的保护机制提供佐证[22]。

3.2.4 无创正压通气

有创机械通气通过借助辅助通气设备建立气道口与肺泡之间的压力差,改变或替代病人自主呼吸运动以维持机体氧合,是治疗该疾病的有效方式。相关研究表明,病人若长期接受机械通气治疗将极易发生压疮等严重并发症风险[23]。而无创通气治疗作为不侵入人体的方式,能更好地维持呼吸道的完整性,保护呼吸道的生理功能并提供肺部持续稳定的正压,这与既往有关COPD病人长期使用家庭无创正压通气有显著效果的结论[24]一致。有研究表明,接受有创机械通气的AECOPD病人,其病毒总检出率明显高于无创正压通气病人,无创正压通气在呼吸机休息间隔期间,可满足病人交流的表达需求,减轻其呼吸肌做功的同时缓解心理压力,防止发展为更严重肺性脑病[25]。

4 小结

本研究最终构建了13项符合AECOPD病人呼吸道感染预防护理质量敏感性指标,并确立其中资料收集方式、计算公式与指标内涵,专家函询的变异系数、积极系数符合要求,不仅可有效地评价护理质量,帮助该敏感性指标更好地实施,有利于临床护理指导工作,证明其具有较高的可信度及代表性。临床在收治AECOPD病人时应重视对其呼吸道病毒感染的检测、膳食纤维、无创正压通气的护理治疗,以及提高感染应急处置、加强感染防控培训等方面的管理等多方面的预防,以减少病人呼吸道感染发生率,证明其具有较高的可信度及代表性。