精准护理的概念分析

金晓蓉,马 芳,张 雄,周慧琳,苏 旭

昆明医科大学第一附属医院,云南650032

随着精准医疗在国内外的迅速发展,Chiang等[1]主张护理人员应紧跟精准医疗的步伐,提高精准护理的专业知识和技能,以达到持续改善康复结局的目的。“精准护理”衍生于精准医疗但不同于精准医疗,就其概念,目前尚无统一定论[2]。文献回顾发现,精准护理在我国临床应用中存在概念偏差及混淆的问题,各版本定义、概念层出不穷[3];或将精准护理简单等同于精细化护理或个性化护理,仅在常规护理基础上加以细化,导致研究异质性较大,结果各异。基于此,有必要重新梳理精准护理的概念内涵,为医务人员开展精准护理提供理论基础。概念分析是澄清涉及多个学科、被广泛使用但含义模糊概念的有效方法,本研究采用Rodgers演化概念分析法(evolutionary concept analysis)[4]进行分析,步骤如下:1)确定感兴趣的概念,即精准护理;2)筛选精准护理相关文献;3)阅读相关文献,明确精准护理概念的发展史;4)识别与精准护理相关的概念及用法;5)确定精准护理的概念属性;6)分析精准护理的典型案例;7)确定精准护理的结局、先决条件、影响因素及测评指标[5]。文献筛选与分析由2名研究人员独立进行,意见不一致时由第3名研究人员进行综合判断。本研究严格按照上述步骤对精准护理进行全面分析,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 文献检索

以“精准护理”“精准化护理”“精准护理服务”“precision nurs*”“precision care”等为关键词,检索中国知网、中国生物医学文献数据库、维普数据库、万方数据库、PubMed、the Cochrane Library、CINAHL、Web of Science、Scopus等数据库,检索日期截至2022年7月。此外对文献的参考文献列表进行查阅,以补充查全。

1.2 文献纳入与排除标准

文献纳入标准:以“精准护理”为主要研究内容,由护理人员主导或参与,涉及精准护理的相关概念内涵、定义属性、先决条件、结局与测评指标。排除标准:会议、不完整的、无法获取全文的文献。Rodgers认为,概念分析通常需要随机选取纳入总文献的20%或30篇以上文献进行分析,才能得出可靠的结论[4]。通过检索数据库获得相关文献2 207篇,通过其他途径检索获得文献3篇;去重后得到1 206篇,阅读标题和摘要保留633篇文献,阅读全文后最终纳入与这一概念分析相关的40篇文献。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

1.3 文献分析

研究以Rodgers概念分析法为框架,从发展史、概念应用、定义属性、典型案例、先决条件、结局、测量指标7个方面全面剖析精准护理,并对其进一步研究提供方向和建议。2名研究人员独立对资料进行收集与分析,出现分歧时由第3名研究人员综合判断。

2 结果

2.1 精准护理的发展史

1988年,一个致力于提升护理学科在人类基因组学领域的科学性和专业性的组织—国际遗传学护士协会(International Society of Nurses in Genetics,ISONG)在美国马里兰州诞生[6],由此揭开精准护理的序幕;2009年,《基因与基因组学护理精要:专业能力、课程指南和结局指标》[7]发布,其为精准护理的人才培养提供了专业化标准,内容涵盖护士能力要求、培训课程指南及结局评价指标;2012年,美国国立卫生院组建一支精准护理科学顾问团,通过证据回顾、专家研讨及公众反馈等形式,识别、解决公众健康问题,构建精准护理科学研究计划蓝图[3,8];2015年,中国正式将精准医疗计划列入“十三五”科技发展项目,预示着精准护理将成为我国护理事业未来发展的必然趋势[3,9]。

2.2 概念应用

2.2.1 精准护理的字面解释

“精准”是由“precision”一词翻译而来。在最新版《剑桥词典》中,它被解释为“准确(性),精确(性),精密(度)”;最新版《新华字典》中,“精”指细密的,与“粗”相对;“准”为允许,许可,准许等意。故“精准”二字,意寓“非常准确、精确”。从字面意思来看,“精准护理”即细致精确的护理服务。

2.2.2 精准护理在文献中的定义

目前,精准护理的概念暂未统一。有研究认为,精准护理主要指护理人员对病人进行精确表型分析或表型深分析(precision or deep phenotyping),在适当的时间为病人进行准确的护理实践,如判断疾病症状及其影响因素,分析病人用药的依从性等[10]。蒋立琦提出精准护理是依据个体基因、性别、疾病和生活形态、家庭、种族、社会文化因素等个体差异,提供以实证为基础的最合适的护理措施[1]。陈芳等[11]认为“精准护理”可理解为 “在正确的时间,给正确的病人以正确的护理”,是护士提供病人所需要的服务而非护士强加给病人的服务。

2.2.3 相关概念鉴别

个性化护理:是一种以病人需求为中心,关注病人个体差异,基于病人情绪、病情、年龄等情况,给病人提供具有针对性护理措施的服务模式[12-13]。

精细化护理:是一种充分了解病人需求,并为其提供全面、优质具有针对性措施的护理模式。它致力于精细化操作,在常规护理的基础上将护理措施进一步细化和优化[14]。

文献回顾发现,精准护理与个性化护理、精细化护理存在一定的概念重合,甚至不少学者将其混为一谈[15]。但精准护理区别于二者的关键在于是否基于基因遗传学,目前国内所开展的精准护理更加侧重于基于循证实践的个性化护理。笔者认为个性化护理和精细化护理包含于精准护理模式中,但精细化护理更注重护理措施的细致和优化,个性化护理则更关注病人的个体差异。

2.3 精准护理的定义属性

定义属性,即某一概念的特征、元素或组成部分,有助于深化对概念的理解和把握,并区别于其他相似概念[16]。基于文献回顾,将精准护理的定义属性归纳为以下5个方面:精确、个性化、动态、全程、团队协作。

2.3.1 精确

精准护理精确到基因型[17],这是它区别于其他护理模式的最主要特点。它通过了解病人的个体基因、生活环境以及生活方式等进行生物信息学分析,将个性化特征与大数据有机结合,为临床决策提供支持和依据,从而达到对病人的精准治疗和护理。Corwin等[18]将生物标志物与精准护理干预相结合,即利用生物标志物客观识别健康风险并揭示该风险背后的机制,为确定有针对性的护理干预提供依据。

2.3.2 个性化

精准护理不仅聚焦基因表达,还关注病人自身差异,充分考虑病人家庭、生活环境、社会关系、心理健康等方面特性,因人选择最佳治疗方案及药物、康复指导、心理护理和健康教育等,充分满足病人个性化健康需求,以此实现最理想的治疗效果[19-20]。

2.3.3 动态

精准护理是一个动态变化过程,它主张在适当的时间进行正确的治疗和护理[21]。即护士根据病人在患病期间不同阶段的需求来对护理措施进行动态调整。Cameron等[22]提出时机理论,将患病过程分为疾病发生及诊断期、稳定期、出院准备期、调整期及适应期5期,指出在不同时期病人对护理需求各异。精准护理要求护理人员关注病人在不同疾病阶段的动态变化,精准把握病人护理需求和侧重点,保证各阶段所提供护理服务的精准性。

2.3.4 全程

精准护理贯穿全程[23],涵盖从病人入院起直至出院随访的各阶段。内容包括入院评估,住院计划和出院随访;方式分为在院期间面对面护理诊疗和出院期间线上与线下相结合的随访,其中线上主要通过电话、短信、邮件及微信等途径了解病情,线下通过上门护理或依托社区等方式跟进病人出院后情况。

2.3.5 团队协作

精准护理是团队协作的过程[24],在开展精准护理之前,一般由医生、护士、康复师等专业人员组建精准护理团队,成员各自分工明确,相互配合,为病人提供精准护理服务。

2.4 精准护理的典型案例

构建案例是为概念的属性、前因和后果提供一个清晰的实际生活案例,表达该概念在学科中的使用[16],Rodgers认为分析人员可通过查阅更多文献或进行实地观察来确定范例[25]。因此,本研究基于文献检索确定如下典型案例[26]。

病人,女,54岁,确诊为乳腺癌,经医院病理诊断为激素受体(HR)阳性和酪氨酸激酶-人类表皮生长因子受体(HER-2)阴性,目前,在接受CDK4/6抑制剂Palbociclib治疗(精确)。医护人员组建精准护理团队:护士长,1名主治医师,1名高级责任护士(团队协作)。1名护士长负责整个精准护理过程的流程制定和质量管控,高级责任护士对病人进行针对性评估,内容涵盖病人一般资料、营养状况、疼痛程度、心理状态等,依据评估内容,建立病人个性化健康档案(个性化)。此外,高级责任护士须监测病人的生命体征、出入量等各项指标,及时发现病情变化。主治医师根据监测情况动态调整药物用量及治疗方案(动态)。病人住院期间,团队人员通过发放疾病宣传手册、举办健康讲座等途径加强健康宣教;出院后,团队每月定期邀请病人及家属共同参与线上交流会,通过多媒体讲授、播放网络视频等方式进行知识宣讲和案例分享,并设线上答疑环节,便于病人和家属及时解决现存问题,更好地参与疾病管理(全程)。

2.5 精准护理的先决条件

本研究将精准护理的先决条件分为3类:与人有关的先决条件、与环境有关的先决条件、与科技发展有关的先决条件。

2.5.1 与人有关的先决条件

精准护理强调以人为本,包括病人、照护者、医生、护士等参与护理过程的相关人员。病人关注疾病的治疗情况和恢复状况,能够对患病过程中的需求和困惑进行描述,与医护人员进行反馈。照护者不仅照顾病人饮食起居,还需监督病人服药、陪同康复锻炼、给予心理支持等。护士需精通专业知识和技能并具备敏锐的观察力,能对病人进行个性化评估和各项体征监测,根据病人具体情况不断调整精准护理方案。医生要根据个体基因、实验室指标等数据,对病人进行精准治疗,与护士紧密配合,不断修改和调整治疗方案、用药剂量等。

2.5.2 与环境有关的先决条件

医院应购置所需的监测仪器和设备,为精准护理的开展提供设备支持。此外,精准护理需要强大的人力资源和信息系统作为支撑。精准护理是医院和家庭的二级联动,出院后,家庭要为病人提供良好的康复休养环境和营养均衡的膳食,能够监督病人按时服药,遵医嘱进行康复训练,帮助病人树立康复的信心。

2.5.3 与科技发展有关的先决条件

随着人类基因组测序技术的革新、生物医学分析技术的进步及大数据分析工具的出现,使精准医疗和精准护理成为现实。Hickey等[27]研究提出,精准护理不仅要做好病人生理心理的针对性预防与管理,同时需结合大数据、挖掘社交媒体、开发学习系统、人工智能等来实现。

2.6 精准护理的结果

精准护理不仅有助于缩短病人住院时间,减少医疗费用,也能帮助病人及其家属掌握疾病相关知识,提高自我管理能力,降低并发症发生率,进一步提升生活质量[28-30]。

2.7 精准护理的测评指标

我国学者李亚玲等[31]通过专家咨询法构建精准护理服务评价指标体系,包括3个一级指标(结构指标、过程指标、结果指标),11个二级指标(人力资源、环境设施、服务规范等)以及包括责任护士满意度、有无投诉等50个三级指标。目前暂未检索到该评价体系在国内外的应用情况。此外,精准护理的测量指标还包括病人生活质量[32]、自我效能[33]、焦虑状况[34]、满意度[35]等。

2.8 进一步假设与启示

精准护理基于病人基因信息及个性化需求,旨在为病人量身定制护理方案,强调护理措施的准确性和必要性,显著提高护理质量、效率和满意度,对临床护理工作中护患矛盾的缓解和解决医疗资源的浪费具有重要实践意义。

本研究全面系统地检索文献,对精准护理进行概念分析,通过文献梳理,提出精准护理的概念,归纳总结5种定义属性,明确其先决条件、结果、测量指标等,帮助学者全方位理解精准护理,为开展基于医院、社区、家庭的精准护理干预提供理论基础。当前精准护理在临床运用中存在着误用和混淆,应将精准护理和个性化护理、精细化护理等其他护理模式进行区分,此外,精准护理不仅适用于儿科、癌症和手术病人,也可从预防的角度在遗传性和免疫性疾病的治疗护理中开展。

3 小结

随着精准护理领域的不断发展,其概念也会随之发生相应的动态调整,精准护理的概念并不是一成不变的,而是随着时代的更迭而越来越概括和准确。同时,它也对护士提出了更高的要求。结合本研究对精准护理的梳理,今后的研究应将精准护理落到实处,不断探索适合我国国情的精准护理模式,使其成为一种普适性护理模式,让更多病人受益。