非药物干预措施对ICU病人口渴干预效果的网状Meta分析

赖 琪,何聪聪,张聪慧,聂乐洪,王菲菲,屠恩远*

1.赣南医学院,江西341000;2.赣南医学院第一附属医院

随着镇静策略的改变,越来越多的ICU病人趋于意识清醒,护理过程中将面临新的挑战——更加注重病人的感受[1],ICU病人普遍存在气管插管或液体限制,因此无法随心所欲喝水。口渴是引发机体迫切想要喝水的一种感觉,口渴的产生与渗透压调节感受器、血管紧张素Ⅱ及松弛素等有关[2]。在一项针对ICU病人不适症状的调查中,70.8%的病人主诉严重口渴[3]。口渴是ICU病人中最强烈、最普遍的感知症状[4]。一项横断面调查研究表明,口渴与谵妄的发生存在相关性[5]。病人住院期间还将产生绝望、焦虑、无助等影响幸福感的负性心理体验[1]。目前,针对慢性心力衰竭、血液透析病人的口渴问题已有较多研究,主要分为药物干预和非药物干预。毛果芸香碱、毒扁豆碱、西维美林等药物,可通过促进口腔唾液分泌而达到缓解口渴的目的[6]。但药物具有副作用,不适用于某些呼吸系统疾病和心血管疾病的病人,因此存在局限性。虽然有研究表明中药也有缓解口渴的作用,但临床上对于ICU病人口渴还是以非药物局部干预措施为主,采用棉签或纱块蘸取温水湿润口唇及口腔护理等常规操作,取得的效果不佳,此过程会加速水分的蒸发,更易造成口渴[7]。目前,比较不同非药物干预措施对缓解ICU病人口渴的效果缺乏循证护理证据。网状Meta分析(network Meta-analysis,NMA)是对同种疾病采取不同的干预措施,对其进行量化比较的一种统计学方法[8]。因此,本研究运用网状Meta分析方法,系统评价不同非药物干预措施对ICU病人口渴程度的干预效果,以期为医护人员选择最佳干预方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

1)研究类型:国内外公开发表的随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)。2)研究对象:年龄≥18岁,意识清楚,能进行沟通交流的ICU病人。3)干预措施:试验组采用非药物干预,包括自制口腔保湿凝胶、人文关怀、冰水喷雾、集束化护理措施等;对照组采用与试验组不同的非药物干预措施,包括常规护理、生理盐水喷雾和非计划集束化护理。4)研究工具:采用数字评分表(Numerical Rating Scale,NRS)或视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS)对ICU病人进行口渴症状的评估。有研究显示,这2种评分法具有较高相关性,相关系数为0.77～0.91[9]。5)结局指标:ICU病人的口渴程度。

1.1.2 排除标准

1)病人意识障碍、无法配合;2)无法完成量表评估者;3)无法获取原始数据,以及数据无法提取/合并的文献;4)重复发表、结局指标缺失、质量等级为C级、非中英文的文献。

1.2 检索策略

计算机检索中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Database)、维普数据库(VIP)、PubMed、the Cochrane Library、Web of Science及EMbase,获取关于非药物干预措施对减轻ICU病人口渴效果的研究,检索时限均为建库至2022年8月31日。同时追溯纳入的参考文献。检索策略采用主题词与自由词相结合的方式。中文检索式为:口腔干燥/口渴/口干,重症监护病房/ICU/烧伤病房/机械通气/气管插管/苏醒室,干预/随机对照;英文检索式为:"intensive care unit/unit,intensive care/ICU intensive care units/intensive care units""hyposalivation/hyposalivations/asialia/ asialias/mouth dryness/xerostomias/ dryness,mouth/ xerostomia""intervention/ randomized controlled trials"。以PubMed为例检索策略如下。

#1 intensive care units[MeSH Term] OR intensive care unit[All Fields]OR unit,intensive care[All Fields]OR ICU intensive care units[All Fields]

#2 xerostomia[MeSH Term] OR xerostomias[All Fields]OR hyposalivation[All Fields]OR hyposalivations[All Fields]OR asialia[All Fields]OR asialias[All Fields]OR mouth dryness[All Fields]OR dryness,mouth

#3 intervention[All Fields]

#4 #1 AND #2 AND #3

1.3 文献筛选和数据提取

由2名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对,如遇分歧,则交由第3方进行协助判断。文献筛选时首先阅读文题和摘要进行初筛,排除明显不相关的文献后,再进一步阅读全文,剔除无法获取全文的文献,以及排除不符合纳入标准的文献。运用NoteExpress及Excel软件进行文献资料的管理和提取。内容包括第一作者、发表年份、样本量、病人年龄、试验组干预措施、对照组干预措施、评价工具及干预频次。

1.4 文献方法学质量评价

由2名研究者独立采用Cochrane系统评价手册5.1.0推荐的RCT偏倚风险评估工具对纳入文献的偏倚风险进行评价,评价内容包括随机序列的产生、分配隐藏、对研究对象或干预者实施盲法、对结果测评者实施盲法、数据结果的完整性,选择性报告结果和其他偏倚7个方面。每个条目采用“低偏倚风险”“高偏倚风险”和“不清楚”进行评价。若文献完全满足评价标准,文献质量等级为A级;若部分满足评价标准,文献质量等级为B级;若完全不满足评价标准,文献质量等级为C级。本研究最终纳入A级、B级文献。在评价文献偏倚风险过程中,若产生分歧,双方进行商议达成一致或交由第3方进行裁决。

1.5 统计学方法

利用RevMan 5.4软件进行传统Meta分析、异质性检验和发表偏倚检验。连续性变量采用均方差、标准化均方差(standardized mean difference,SMD)以95%置信区间(confidence interval,CI)表示。当P>0.10且I2<50%,研究间异质性较小,使用固定效应模型进行网状Meta分析;若P<0.10且I2≥50%,研究间异质性较大,采用敏感性分析和亚组分析探讨异质性的来源,同时运用随机效应模型绘制森林图和漏斗图,对发表偏倚进行评价。利用Stata 17.0软件进行网状Meta分析,包括绘制网状关系图、曲线下面积图、联赛表。网状关系图若形成闭环,则进行一致性检验,若没有形成闭环则无需进行一致性检验。累计排序概率图下面积(surface under the cumulative ranking,SUCRA)表示每种干预措施的效果。SUCRA 为0～100%,SUCRA值越大,则提示该种干预措施效果越佳,根据干预措施的优劣进行排序。

1.6 证据质量评价

本研究所纳入的文献均为RCTs研究,采用指南[10]推荐的GRADE评级应用程序(https://gradepro.org/)对结果进行证据质量评价。主要从5个方面进行考量:研究的局限性、结果不一致性、间接性、不精确性及发表偏倚。对每个纳入的研究结果进行高、中、低、极低4个级别的证据质量评级。这些因素可能会降低证据质量的等级:1)偏倚风险(当<75%的分析研究处于低偏倚风险时降1级);2)不一致性(当I2>50%时降1级);3)证据的间接性(例如,间接人群、干预、比较或结果);4)宽置信区间的不精确性;5)存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索获得中文文献392篇、英文文献100篇,剔除重复文献后剩余233篇,阅读文题及摘要,排除与研究主题无关的文献后剩余54篇,仔细阅读全文,去除38篇,最终纳入13篇[11-23]中文文献、3篇[24-26]英文文献。试验组934例病人,对照组912例病人。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究基本特征

纳入的16篇文献[11-26]发表于2014—2022年,14篇[11-23,26]来自中国,2篇[24- 25]来自美国,共涉及14种干预措施。干预组措施包括自制保湿凝胶、温水喷雾、6W2H口腔管理策略、人文关怀、口渴管理安全策略、冰水喷雾、温水喷雾、综合护理、冰刺激疗法、冰水喷雾、集束化护理1、集束化护理2、间歇氧驱动湿化a、间歇氧驱动湿化b;对照组措施包括常规护理、生理盐水喷雾和非计划集束护理。常规护理为棉签及纱块蘸取温水涂抹于口唇或口腔护理,是临床护士最常用来缓解ICU病人口渴的一种措施。纳入研究基本特征见表1。

表1 纳入研究基本特征

2.3 纳入文献的方法学质量评价及发表偏倚风险

纳入的16篇文献中,质量等级均为B级。11篇文献[11-12,14-19,22-23,26]采用了随机数字表法,3篇[13,20-21]采取便利抽样法,1篇文献[25]采取了抽签法,3篇文献[16,18,26]提及盲法及分配隐藏的具体实施细节。由于部分文献样本量较小,可能存在发表偏倚。纳入文献质量评价结果见图2、图3。

图2 纳入文献偏倚风险图

图3 发表偏倚风险漏斗图

2.4 Meta分析结果

2.4.1 传统Meta分析结果

纳入的16篇文献[11-26]共涉及14种比较方案。各研究间异质性较大(I2>50%且P>0.05),故采用随机效应模型进行传统Meta分析。结果显示,试验组所采取的非药物干预措施对危重病人口渴程度的改善效果均优于对照组干预措施(P<0.05),但整体异质性较大。根据不同干预措施的相似性和不同评估工具进行亚组分析。

2.4.2 异质性分析

RevMan 5.4分析结果显示14种干预措施合并效应量对减轻ICU病人口渴程度的影响(I2=92.6%,P<0.001)有统计学意义。由于结局指标只有1项,把相同干预措施和对照措施的研究放在一起比较,进行亚组分析。6W2H口渴管理策略对比常规护理,各研究间异质性可以接受(I2=42%,P=0.19)。冰水喷雾相比常规护理的各研究间异质性可以接受(I2=0%,P=0.91)。集束化护理1与常规护理的两研究间异质性较大(I2=97%,P=0.08),推测异质性来源可能是吕霄英等[15]与Puntillo等[24]之间研究人群的国籍种族、干预频次、记录口渴评分频次不同、随机分配风险较高有关。见表2。按照研究中使用不同评估工具分为VAS组和NRS组进行亚组分析,结果显示NRS组异质性较大(I2=91%,P<0.001),随后逐一剔除文献,异质性无明显变化,推测异质性来源可能与该研究随机分配风险高、病人年龄分布不均和样本量差异有关;VAS组异质性也较大(I2=88%,P<0.001),剔除罗雯雯[22]的研究后,异质性发生变化(I2=73%,P<0.001),推测异质性来源可能与该研究的干预频次不同和随机分配风险高有关。

表2 不同干预措施对ICU病人口渴程度的传统Meta分析及异质性检验结果

2.4.3 网状证据图分析

纳入的16篇文献共涉及14种干预措施,仅间歇氧驱动湿化a、间歇氧驱动湿化b与常规护理3个干预措施形成了一个闭合环。图中的圆点代表同一种干预措施的样本量,圆点越大,样本量越大。线条则表示两种干预措施比较的次数,线条越粗,比较的次数越多。相连的圆点代表干预措施的直接比较。不相连的圆点则使用网状Meta分析进行间接比较。其中,6W2H口渴管理策略和集束化护理1样本量较大且与常规护理之间进行的两两比较频率较多。见图4。

图4 非药物干预措施对ICU病人口渴干预效果的网状结构图

2.4.4 不一致性检验

间歇氧驱动湿化a、间歇氧驱动湿化b和常规护理形成的闭合环仅有直接比较,因此无法进行不一致性检验,故采用一致性模型分析。一致性结果显示,均P>0.05,说明一致性模型差异无统计学意义,一致性较好。

2.4.5 网状Meta分析结果

网状Meta分析结果显示:对于减轻ICU病人口渴的效果,口渴管理安全策略优于其他干预措施(P<0.05)。除了集束化护理2与生理盐水喷雾外,其余干预措施效果均优于常规护理。常规护理优于集束化护理2[SMD=2.45,95%CI(0.49,4.42),P<0.05]和生理盐水喷雾[SMD=3.65,95%CI(2.09,5.22),P<0.05];非计划集束化护理优于集束化护理2[SMD=2.90,95%CI(0.51,5.28),P<0.05]。见图5。

E0.35 (-1.39,2.10)D0.80 (-0.96,2.57)0.45 (-1.29,2.19)J1.45 (-0.05,2.96)1.10 (-0.38,2.58)0.65 (-0.85,2.15)F1.64 (-0.04,3.31)1.28 (-0.37,2.93)0.83 (-0.83,2.50)0.18 (-1.21,1.57)H1.98 (0.48,3.48)1.63 (0.16,3.10)1.18 (-0.31,2.67)0.53 (-0.64,1.70)0.35 (-1.03,1.72)C2.12 (0.65,3.58)1.76 (0.32,3.20)1.32 (-0.14,2.78)0.66 (-0.47,1.80)0.48 (-0.86,1.83)0.14 (-0.98,1.26)G2.19 (0.51,3.87)1.84 (0.18,3.50)1.39 (-0.29,3.07)0.74 (-0.67,2.14)0.56 (-1.03,2.14)0.21 (-1.18,1.60)0.07 (-1.29,1.43)B2.27 (0.56,3.97)1.92 (0.23,3.60)1.47 (-0.23,3.17)0.18 (-1.21,1.57)0.63 (-0.97,2.24)0.29 (-1.13,1.71)0.15 (-1.24,1.54)0.08 (-1.54,1.69)I2.39 (0.71,4.06)2.03 (0.38,3.68)1.59 (-0.08,3.25)0.82 (-0.61,2.24)0.75 (-0.82,2.32)0.41 (-0.97,1.78)0.27 (-1.08,1.62)0.20 (-1.38,1.78)0.12 (-1.49,1.72)L2.43 (0.76,4.10)2.07 (0.43,3.72)1.63 (-0.04,3.29)0.93 (-0.46,2.32)0.79 (-0.77,2.36)0.45 (-0.93,1.83)0.31 (-1.04,1.66)0.24 (-1.34,1.82)0.16 (-1.44,1.76)0.04 (-1.06,1.15)O2.73 (0.89,4.58)2.38 (0.55,4.21)1.93 (0.09,3.77)0.97 (-0.42,2.36)1.10 (-0.65,2.85)0.75 (-0.83,2.34)0.62 (-0.51,1.74)0.54 (-1.22,2.31)0.46 (-1.32,2.25)0.35 (-1.41,2.10)0.31 (-1.45,2.06)N3.18 (1.93,4.43)2.82 (1.60,4.04)2.38 (1.13,3.62)1.28 (-0.32,2.88)1.54 (0.43,2.65)1.20 (0.38,2.02)1.06 (0.30,1.82)0.99 (-0.14,2.11)0.91 (-0.25,2.07)0.79 (-0.32,1.90)0.75 (-0.36,1.86)0.44 (-0.91,1.80)A5.63 (3.31,7.96)5.28 (2.97,7.59)4.83 (2.51,7.15)1.72 (0.89,2.56)4.00 (1.74,6.25)3.65 (1.87,5.43)3.51 (1.41,5.62)3.44 (1.18,5.70)3.36 (1.09,5.64)3.24 (0.99,5.50)3.20 (0.95,5.46)2.90 (0.51,5.28)2.45 (0.49,4.42)K6.83 (4.82,8.83)6.47 (4.49,8.46)6.03 (4.03,8.02)4.18 (2.05,6.31)5.19 (3.27,7.11)4.85 (3.51,6.18)4.71 (2.97,6.45)-4.64 (2.71,6.57)4.56 (2.61,6.51)4.44 (2.52,6.36)4.40 (2.48,6.32)4.09 (2.02,6.17)3.65 (2.09,5.22)1.20 (0.01,2.38)M

2.4.6 结果排序

通过累积排序概率图显示:SUCRA面积越大,则提示该种干预措施效果越好。累积排序概率图下面积排序由高到低依次为口渴管理安全策略(95.6%)、人文关怀(91.9%)、冰刺激疗法(84.6%)、冰水喷雾(71.7%)、温水喷雾(65.5%)、6W2H口渴管理策略(55.1%)、集束化护理1(51.1%)、自制保湿凝胶(47.7%)、综合护理(46.0%)、间歇氧驱动湿化a(42.2%)、间歇氧驱动湿化b(40.5%)、非计划集束化护理(32.5%)、常规护理(18.2%)、集束化护理2(7.2%)、生理盐水喷雾(0.2%)。见图6。

2.5 证据质量评级

GRADE-profiler结果显示,各研究间干预措施证据级别均为低级或极低级。纳入的研究仅来自中国和美国,且由于大部分研究未提及盲法和分配隐藏导致偏倚风险增高,同时纳入研究的异质性、样本量的差异影响不一致性和不精确性,造成严重的间接性传递。故应谨慎看待本次网状Meta分析报告的结果。

3 讨论

3.1 非药物干预措施对减轻ICU病人口渴效果的研究现状

ICU病人的口渴受多种因素影响,不可避免,如气管插管、疾病因素导致的液体摄入受限、药物或治疗、心理因素和病人自身人口学等的因素。而ICU护士往往关注病人的疾病治疗和专科护理,忽视了口渴这一主观症状。目前,临床中大多数护理人员采用棉签或纱块蘸水涂抹于口唇或进行口腔护理等常规操作来缓解病人的口渴。由于口唇周围缺乏角质层,在涂抹过程中带走更多的水分,使病人更加口渴,形成恶性循环[27]。上述方法虽能缓解一定程度的口渴,但效果短暂,且操作次数频繁,并不提倡应用于繁忙的护理工作中。Allida等[28]的研究表明,94.7%的护士选择冰块和冰屑来减轻慢性心力衰竭病人的口渴症状。Puntillo等[24]采用“口腔拭子擦拭、无菌冰水喷雾、薄荷醇唇部保湿”的集束化护理措施来进行ICU病人口渴的干预,口渴症状显著减轻。咀嚼口香糖[29]、柠檬甘油、穴位按摩[30]、针灸、人工唾液替代品[31]、经皮神经电刺激[32]等可刺激唾液腺的分泌,也被证明可以减轻非ICU病人的口渴症状。柠檬甘油拭子擦拭口腔虽然也能缓解口渴,但因其酸性物质会降低口腔内的pH值,使牙釉质软化和腐蚀,最终加重口渴症状,因此不推荐在临床使用。上述干预措施并非都适用在ICU病人中。因此,要根据ICU病人的实际情况、自身需求,基于循证的方式探索能够有效缓解ICU病人口渴的干预措施。

3.2 非药物干预措施对减轻ICU病人口渴效果的比较

根据SUCRA值的排序,减轻ICU病人口渴效果最佳的干预措施为口渴管理安全策略。口渴是术后病人最常见且最容易被忽视的症状之一,术后的口渴干预措施未形成安全标准,为了提高干预措施的安全水平。Do Nascimento等[33]建立了口渴管理安全策略(safety protocol for thirst management,SPTM)。该策略要求护士有目的地去评估病人口渴状况,并为对其减轻口渴的安全标准提供了工具,包括评估病人意识水平、气道保护能力(咳嗽及吞咽)、有无恶心和呕吐。目前,该方案应用在术后病人中得到了可行性验证。张小雪等[18]基于口渴管理安全策略要求ICU病人饮用少量冰水,该干预措施要求护理人员主动评估病人病情,在减轻病人口渴的同时,实时监测病人安全状况。冰水和薄荷醇作用于口咽感受器(TRPM8),该受体传导至扣带回皮层,不需要饮用大量液体即可缓解口渴并增加舒适感,而且TRPM8可抑制抗利尿激素的分泌[34-35],具有良好的缓解口干效果。人文关怀[13]理念下的冰水喷雾和基于6W2H口渴管理策略[11-12,19]的冰生理盐水喷雾都要求护士发挥主观能动性,在进行干预时,需要实时评估病人口渴情况、是否发生不良反应,不断反馈改进,以提高病人舒适度。ICU病人因其疾病原因大都有人工气道,无法进行语言交流,因此,在给病人实施缓解口渴的干预措施时应注重病人的心理舒适感、操作的安全性及可行性。上述研究在实施干预措施时都加入了保护病人安全的策略。不少研究在氧疗装置中增加了湿化剂,喷雾装置可将水变为雾状,喷出的水雾颗粒小、分布均匀,水雾可与口腔黏膜充分接触,有效减轻口渴与呛咳的发生[36]。中医认为,经络是运行气血、联络五脏六腑的通道,是人体功能的调控通道,掌握经络的体表循环路径与体内脏器的联系,正确选择穴位按摩,可以起到奇特的治疗效用。研究表明,按摩水泉、鱼际、尺泽等穴位可有效缓解病人口渴症状[37]。抗坏血酸和柠檬酸能刺激唾液分泌,减轻口渴,且没有药物禁忌证和副作用,可放心使用。

3.3 局限性

1)VAS和NRS量表常常用于清醒病人的评估,虽简单、易行,但大多数病人由于病情行人工气道,无法沟通,并且在严重的应激环境下病人易出现认知缺损。所以该量表存在一定局限性。2)对基于口渴管理安全策略饮少量冰水的护理效果仍需慎重看待。纳入的研究中仅有1篇涉及该项干预措施,样本量有限,可能导致合并效应精度不足,放大该干预效应。3)大部分研究样本量偏小,可能存在发表偏倚。4)本研究主要是探索非药物干预措施减轻ICU病人口渴程度的效果,仅纳入一项结局指标,后期可纳入应用干预措施后病人的满意度和舒适度。5)由于纳入文献的方法学质量普遍不高,且只有1篇文献涉及多臂试验。因此,未来还需要高质量、多中心、大样本的随机对照研究来进一步验证,以期为临床提供更加科学的口渴干预策略。

4 小结

综上所述,非药物干预措施不仅可有效缓解ICU病人的口渴症状,且间接降低呛咳、误吸等不良事件,同时还减轻护理人员工作量,提高工作效率。其中以口渴管理安全策略为最佳。但由于本次研究的局限性,需谨慎看待本次研究的排序结果。目前,国内针对ICU机械通气病人口渴的原始研究相对较少,且样本量较小。因此,今后仍需开展高质量的RCT研究对本次结果加以补充和论证。