安宁疗护护士职业悲伤体验质性研究的Meta整合

张 莉,刘素蓉,董思凝,邓书华,刘梦婕,陈美珠,吴 浩

1．成都中医药大学护理学院,四川610075;2.成都市第一人民医院

职业悲伤(professional grief)是职业范围内经历或感知失落引起的一系列心理和生理反应[1]。护士的个人悲伤反应会对工作产生积极或消极的影响,严重者引起悲伤的并发症[2]。研究显示,10%的个体在经历异常持续的悲伤反应后导致机体功能明显受损[3]。安宁疗护护士长期暴露于病人死亡环境中,与其他护士相比承受着超负荷的职业悲伤,遭受了更大的情绪压力。若对悲伤长期应对无效可致悲伤的累积,进一步可发展为职业倦怠和同情乏力[4-5]。职业悲伤是安宁疗护工作中的普遍现象,而目前的研究主要集中于经历病人死亡的家属及照顾者的悲伤体验和悲伤支持,针对护士职业悲伤的研究相对缺乏。从护士的角度深入了解职业悲伤的体验和应对,有利于提高安宁疗护护士的心理弹性,促进身心健康,提高职业认同感,更好地为病人及家属服务。本研究对安宁疗护护士职业悲伤质性研究结果进行Meta整合,描述安宁疗护工作中的悲伤体验,为识别和应对职业悲伤提供参考,为更好地开展安宁疗护管理工作提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

纳入标准:1)研究对象(population,P):安宁疗护护士;2)感兴趣的现象(interest of phenomena,I):护理或照顾临终病人产生的悲伤情绪;3)研究情境(context,Co):护理临终病人工作中的体验、经历;4)研究类型(study design,S):质性研究。排除标准:1)非中英文文献;2)无法获取全文的文献;3)重复发表的文献。

1.2 检索策略

检索中英文数据库PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library、CINAHL、中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库从建库至2023年2月28日收录的关于安宁疗护护士职业悲伤体验相关的质性研究。英文检索词为:hospice care,terminal care,care hospice,end-of-life care;professional grief,grief,griev*,bereave*,staff grief;nurse,nursing,nursing staff;qualitative,phenomenology,grounded theory,interpretative phenomenological analysis,ethnography。中文检索词为:安宁疗护、临终关怀、临终、姑息治疗;护士、护理、护理人员;职业悲伤、悲伤、居丧、职业认同感、自我价值、情感、体验;质性研究、现象学研究、扎根理论、民族志。

1.3 文献筛选与资料提取

由2名研究人员独立对文献进行筛选和资料提取,并对结果交叉核对,出现分歧时要请有经验的第3方介入裁决。提取资料内容包括作者、国家、年份、研究方法、研究对象、感兴趣的现象、研究场所和主要研究发现。

1.4 纳入文献的方法学质量评价

由2名经过循证方法学培训的研究者,采用澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心质性研究质量评价标准[6]对纳入文献质量进行评价,出现意见不统一时,通过讨论和咨询第3方解决。最终纳入A级、B级文献,剔除C级。

1.5 资料分析方法

研究者反复阅读纳入的研究,对每项原始研究结果,包括主题、隐喻的含义进行解释和归纳,最终形成新的类别。深入探究各个类别之间的联系得到新的解释,形成更具概括性的结果。

2 结果

2.1 文献检索结果

根据检索策略初步检索获得相关文献2 208篇,剔除重复文献后保留1 263篇,阅读标题和摘要后排除775篇,排除研究对象不符9篇、研究内容不符445篇及无法获取全文的文献21篇,最终纳入13篇文献[7-19]。

2.2 纳入研究的基本特征与方法学质量评价

纳入的13项研究,研究方法包括现象学研究、解释性现象学研究、扎根理论研究,资料收集采用半结构式访谈和焦点小组访谈的形式。纳入研究的基本特征见表1,方法学质量评价结果见表2,13篇文献质量评价均为B级。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的方法学质量评价结果

(续表)

2.3 Meta整合结果

共提炼出45个研究结果,将结果归纳组合形成9个新的类别,并提炼为4个整合结果。见图1。

2.3.1 整合结果1:职业悲伤的特征

2.3.1.1 类别1:消极的情绪反应

面对病人严重病情,产生无助感(“好像有人绑住了我的手,说:‘不,你什么也不会做’”[8]);精神麻木(“死亡扰乱了日常生活,让你无法专注于正在做的事情”[12]);质疑生存的信念(“经过如此多的挣扎,我们知道不会有幸福的结局”[8]);自我怀疑和内疚(“当婴儿死亡时,我无法(暂停)想象会带来任何快乐。不会有任何幸福”[8]);同理失去亲人的痛苦(“当我看到病人死亡时,家人哭了,我也哭了”[11]);恐惧死亡(“我一直非常害怕,尤其是对我的家人,特别是我的父母,他们年迈而脆弱”[12]);目睹死亡成就感减弱(“……后来你才意识到,也许你做了你能做的一切,然后它真的必须发生”[16])。

2.3.1.2 类别2:触发因素

环境引起悲伤[“看到那个房间,有点想起他(病人)以前是怎么样的……觉得心里有点空落感”[19]]。谈论唤起悲伤(“我的意思是,我记得……仍然很痛苦”[13])。将死亡投射到亲人(“认为这可能是我的祖母或父母,看到那些病人在插管前哭”[12])。

2.3.1.3 类别3:累积效应

回忆死者,悲伤长期积聚(“我记得所有的孩子……你看到了认识多年的他们的父母……你看到了他们的悲伤”[9])。工作唤起记忆(“我的第1天……我从车里带走的第1个病人死了……所以我只知道每次传呼机关闭都会变得那么糟糕”[10])。

2.3.2 整合结果2:认知和行为层的应对

2.3.2.1 类别4:制造障碍

情感隔离(“你筑起了墙……你必须筑起来保护你自己的心,你的感情”[14])。压抑情绪(“当我忙于工作时,我可以抑制自己的情绪”[17])。回避工作[“有时候我逃跑了,躲藏起来。有时我的同事会打电话给我……有时我无法面对(病人的死亡)”[11]]。通过成为“机器人”阻断受苦的体验(“你变得机械了……不受苦[8]”)。

2.3.2.2 类别5:建立连接

悲伤是与病人建立关系的反应(“尽管他很痛苦,但这对我来说意味着我和那个人有牵连”[10])。在互动中形成关系纽带(“但一旦你与病人互动,就有了一种纽带,这样你就可以照顾他们”[16])。短暂的联系(“第2天你来了,病人走了……所以纽带很短,因为总会有另一个人需要照顾”[16])。移情理解(“当他们不被允许平静地死去时,我也会感到痛苦”[12])。视作对亲人的补偿(“一个和我妈妈年龄相仿的病人让我想起了我的妈妈。因此,我觉得我想为病人做我不能为我妈妈做的事情”[17])。

2.3.2.3 类别6:认知加工

划分工作与生活的界线(“我喜欢反思并弄清楚事情……有时你确实把它带回家了”[9])。个人仪式(“开车回家足以让我放松……那30 min让我可以把工作留在岗位上”[18])。选择性渗透悲伤(“我试图保持我的墙不是砖墙,但它是……一面透视墙。它更像是一个窗帘”[10])。保持专业(“我将会专注于我的事情。我并不是真的专注于病人方面……只是为了不过多地带入情绪”[13])。超越当下(“她最终成了捐赠者……从糟糕的情况中产生了一些好的东西”[18])。预期自己未来的死亡(“当死亡来临时,我准备好面对以后的日子”[11])。尊重生命,将死亡视作生命的一部分(“我认为死亡是很自然的事情。我认为病人患绝症时会感到死亡是理所当然的。我不认为这是禁忌,我认为它并不遥远”[17])。

2.3.2.4 类别7:积极行为

接受悲伤,表达悲痛(“眼泪涌上眼眶对我来说是一个必要的过程,但是我可以在回家时停止哭泣,因此我不会陷入情绪之中”[17])。自我护理(“我会做按摩之类的事情,然后放松一下”[15])。致力于将工作做到最好(“我认为我们从工作本身获得了内部荣誉”[15])。灵性和宗教信仰(“哦,阿拉,请让我变得坚强,我不要流泪”[11])。通过祈祷表达哀悼(“有时候,比如,你知道孩子要走了,你知道妈妈是穆斯林,所以有时候,你可以给他们祈祷”[13])。参加葬礼,内心与逝者告别(“我们应该有机会去守灵或参加葬礼……当这些人死后,我们从来没有机会和他们说再见”[14])。

2.3.3 整合结果3:职业悲伤支持系统

类别8:社会支持

对支持的渴求(“护理人员的无助感和失控感是巨大的……护理人员在某些方面可能需要更多的支持来照顾病人”[7])。同伴支持(“在那之后,我开始和我的朋友聊天,就像我在这里的一些同事一样……他们像我的导师一样在这里”[13])。病人支持(“是的,他们的能量和笑声……只是为了看到他们开心,我想这是有帮助的”[14])。心理咨询(“我当然知道生活经历也很棒,但是我也认为有时候专业的悲伤咨询也不会受到伤害”[14])。死亡会议讨论(“我们经常作为一个小组坐下来讨论在特定情况下什么是好的,什么是不好的”[7])。

2.3.4 整合结果4:悲伤后成长

类别9:生命意义的重构

心理韧性增强(“我认为这种情况让我变得更强大、更人性化”[12])。提升职业技能(“当时我没有机会使用电除颤,然后病人死亡……假设我使用了电除颤,病人可能还活着”[11])。收获与病人和家属的友谊(“即使在家庭成员去世后,家人会回到单位”[15])。获得个人价值感(“让老人家有尊严地走完生命的最后一程,家属会给你写感谢信,其实那个时候就蛮有成就感”[19])。经历赋予处理死亡的经验[“我想我过去所有的经历都是把我带到这里来。如果你没有经历过(这样的死亡),你将不知道如何应对这种事情”[13]]。珍惜生活,感恩生命(“让你更珍惜现在的生活,觉得好好活着是很感恩的一件事情”[19])。

3 讨论

3.1 关注安宁疗护护士职业悲伤,引导护士正向成长

护士职业悲伤发展隐匿而不受重视,在一部分护理人员中,经历了悲伤被“剥夺”,未公开承认与死者建立的联系,无法获取公众和社会支持,导致护士不愿对病人投入情感,造成职业倦怠[17],如急诊护士在经历悲伤时没有得到支持,新病人的到来掩盖了他们的悲伤[16]。新护士更不愿表达和处理自己的情绪,给予病人及其家人支持超越了自己的情绪需求[13]。护士在与病人建立紧密关系时产生的情感依恋在病人死亡时会发挥反面效应,与病人相处时间越长,悲伤越强烈[20]。无法识别和解决的悲伤,最终会发展成慢性积累[21]。累积悲伤表现为一系列身心的反应,包括疾病、药物滥用、自杀意念、冷漠、自尊低下、抑郁和焦虑等[22]。Breen等[23]研究发现护理临终病人的人员悲伤、身心健康和生活质量需要9～10个月才能恢复正常水平。适当的职业悲伤并不是一种病理反应,但要以公开和灵活的方式处理。如果悲伤被忽视,可能会导致无效的应对,不仅限制护士的工作表现,还会影响他们以健康的情感对待病人家庭[24]。而护士以积极的方式处理职业悲伤,更有可能为受死亡影响的家庭提供优质的护理。

3.2 探索职业悲伤的保护性因素

一些护士在经历病人死亡时,通过与病人保持情感上的距离或撤回对病人家属及照顾者的移情理解来保护自己免受因死亡引起的困扰[25]。护士有意识地抑制情绪可能会在一定程度上隔离悲伤,但并不是最佳的应对方式,在不解决情感需求的情况下持续抑制情绪不利于心理健康[9,26]。有机会表达自己的感受和需求对个人幸福感至关重要[27]。护士要敢于表达内心的情感和想法,才会获得更多的支持。面对病人死亡,悲伤可以通过一定的形式释放出来:如参加葬礼表达哀悼;通过死亡会议分享与悲伤有关的感觉[17];专注于更快乐的事情,如阅读、培育植物、按摩等;使用“幽默”即在面对生活中的负面或压力事件时保持积极的视角,最大限度地减少经常处理死亡和悲伤的负担[28]。同伴支持也是一种有效而共享的方式,促进了护士之间的交流,可以相互分享经验和学习[29]。

3.3 建立培训及分享平台,完善悲伤支持系统

有研究发现,护士在提供临终护理时普遍未经过教育培训和获取悲伤支持等[8]。工作角色行为不足和失控感被认为是护士职业悲伤的主要原因,安宁疗护护士需要临终护理相关的知识、经验和沟通技巧,因此,提升护理职业技能和维持专业成就感尤为重要[30-31]。护理管理者可通过提供临终护理和悲伤辅导有关的教育课程,加强对护士的职业教育和心理教育。同时,护士在病人死亡事件中承受着巨大的身心压力,有希望获取理解和支持的需求[32]。在临终护理中,工作经验是缓解任何不满来源负面影响的重要因素,为护士提供有经验的导师可以提高护士工作和生活的满意度[33]。通过建立社交平台和心理咨询计划,与其他同事或心理专家共同参与讨论死亡,可以从不同的角度发现新的见解。Hogan等[18]认为,在死亡事件发生后的非正式上报对帮助护士反思事件和度过悲伤情绪具有积极作用,同时也为管理工作场所压力提供了一种手段。

4 小结

本研究通过质性研究的Meta整合,探讨了安宁疗护职业悲伤的真实体验,系统梳理了安宁疗护护士职业悲伤的特征、应对方式、支持系统和悲伤后成长。本研究尚存在一些不足之处:本研究对不同文化、不同场所、护理临终病人不同时段的职业悲伤体验进行了全面的整合,但职业悲伤可能存在差异,未来的研究可针对护理临终病人的同一时间段、同一场所对职业悲伤深入研究。在护理管理的实践中,需关注护士面对死亡时的情绪和需求,给予及时评估和专业支持,制定相应的策略来提高护士的死亡应对能力。