温肾方在桥本甲状腺炎合并分化型甲状腺癌术后脾肾阳虚证患者中的应用

孙 璐, 田 虎, 陈 帅, 梁立峰

(江苏省泰州市中医院, 1. 甲乳外科, 2. 内科, 3. 内分泌科, 江苏 泰州, 225300)

甲状腺癌是一种具有侵袭性生长特点的内分泌系统恶性肿瘤,近年来,甲状腺癌的发病率在全球范围内迅速增长,其中分化型甲状腺癌(DTC)的发病率超过80%[1]。桥本甲状腺炎是常见的一种自身免疫性疾病,临床研究[2]发现,其与DTC的发生有密切关系,桥本甲状腺炎患者合并DTC的发生率呈逐年上升趋势。桥本甲状腺炎合并DTC患者的首选治疗方式是根治手术,但是仅手术治疗无法杀死残留的肿瘤细胞,因此,术后需予以放射性碘消融术(RAI)及长期促甲状腺激素(TSH)抑制治疗,以抑制肿瘤细胞的复发和转移。但桥本甲状腺炎合并DTC患者手术切除术后会导致机体甲状腺激素分泌减少,影响正常生理代谢,且术后RAI及长期TSH抑制治疗容易导致患者甲状腺功能减退、消化功能紊乱等[3]。临床上采用中西医结合治疗可以明显改善患者临床症状及生活质量[4]。全国名老中医陈如泉教授提出,甲状腺癌患者术后主要以虚为主,结合临床实践提出以温阳健脾补肾为法,使用温肾方治疗脾肾阳虚证患者,且在临床应用中获效颇丰。本研究对桥本甲状腺炎合并DTC患者术后采用温肾方治疗,探讨其应用效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用前瞻性随机对照研究,选取2019年11月—2022年2月医院收治的桥本甲状腺炎合并DTC术后脾肾阳虚证患者为研究对象。(1) 诊断标准: ① 西医诊断符合《中国甲状腺疾病诊治指南:甲状腺炎》[5]中关于桥本甲状腺炎的诊断标准。② DTC西医诊断符合《内科学》[6]中诊断标准,并经术后病理证实。③ 符合《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]中医诊断DTC术后脾肾阳虚证的标准。主症: 四肢畏寒,神疲倦怠,头晕乏力,视物模糊,口干咽燥,少气懒言,胸闷气短,形态消瘦; 次症: 舌淡苔白,脉细无力。本研究患者或家属均签字同意,且经医院医学伦理委员会批准(伦理审批号2020-010-01)。(2) 纳入标准: ① 符合上述中西医诊断标准者; ② 年龄≥18岁者; ③ 预计生存时间≥6个月者; ④ DTC全切术或近全切+RAI治疗后的患者。(3) 排除标准: ① 合并其他类型严重疾病,需长期服药影响观察效果者; ②患有精神疾病,无法配合治疗者; ③ 合并严重的心、肝、肾功能不全者; ④ 合并严重消化道疾病者; ⑤ 对本研究所用药物过敏或有使用禁忌证者。(4) 剔除标准: ① 治疗过程中肿瘤复发或转移,再次手术治疗或死亡者; ② 因各种原因中途退出者。

根据上述标准本研究共纳入98例桥本甲状腺炎合并DTC的术后脾肾阳虚证患者,根据随机数字表法将其分为观察组(n=49)与对照组(n=49)。观察组男18例,女31例,年龄34～66岁,平均(50.18±12.06)岁; 术后至本次治疗时间2.30～10.06个月,平均(5.23±3.01)个月; TNM分期为Ⅰ期3例,Ⅱ期31例,Ⅲ期15例; 病理类型为乳头状甲状腺癌36例,滤泡状甲状腺癌13例; 肿瘤直径1.6～3.0 cm, 平均(2.31±0.51) cm; 术后131I用量96.30～125.50 mCi, 平均(108.25±6.33) mCi。对照组男15例,女34例; 年龄35～67岁,平均(49.24±13.14)岁; 术后至本次治疗时间2.5～10.8个月,平均(5.45±3.12)个月; TNM分期为Ⅰ期4例, Ⅱ期32例, Ⅲ期13例; 病理类型为乳头状甲状腺癌34例,滤泡状甲状腺癌15例; 肿瘤直径1.70～3.10 cm, 平均(2.35±0.48) cm; 术后131I用量97.50～123.60 mCi, 平均(108.65±6.41) mCi。

1.2 方法

2组患者均给予左甲状腺素钠片(国药准字H20160235, 德国柏林化学股份有限公司生产)口服治疗,早餐前给药, 1～2片/d, 每2周增加25 μg, 最终每日维持量为75～125 μg。治疗期间每4周检测甲状腺功能指标[血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、血清游离甲状腺素(FT4)、TSH]水平,根据各项指标水平及患者临床反应调整具体用量,患者治疗12周。

对照组患者给予金水宝胶囊(国药准字Z10890003, 江西济民可信金水宝制药有限公司生产,规格0.33 g)口服治疗, 3粒/次, 3次/d, 连续治疗12周。观察组患者给予温肾方治疗,药方组成: 菟丝子20 g、淫羊藿20 g、补骨脂10 g、炒白术15 g、桂枝8 g、黄芪20 g、浙贝母15 g、枸杞子10 g、鬼箭羽10 g、炙甘草5 g。由医院中药房将中药加工制成饮片,使用常规水煎煮2次,合并成150～300 mL的药液,1剂/d,分早晚2次服用,连续服用12周。

1.3 观察指标

疗效标准: 根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]对患者四肢畏寒,神疲倦怠,头晕乏力,视物模糊,口干咽燥,少气懒言,胸闷气短,形态消瘦的症状严重程度(重度症状为3分,中度症状为2分,有轻微症状为1分,无症状0分,总分0～24分)进行评价,评估患者用药前后中医症候积分。由2名专科医师及1名副主任医师参与评估,分别对2组患者治疗前1 d及治疗结束后第2天进行中医症候评估。中医症候积分量表的症候积分降低≥70%为显效, 降低30%～<70%为有效,症候积分降低<30%为无效。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

甲状腺激素指标: 采集患者静脉血3 mL, 在室温下以3 000转/min转速离心,离心10 min后取上层分离的血清,使用美国Beckman Coulter公司DXI800免疫分析系统及ACCESS专用试剂盒检测血清FT3、FT4、TSH水平。于患者治疗前1 d、治疗结束后第2天检测甲状腺激素指标。统计2组患者治疗期间不良反应(腹泻、恶心、头晕、呕吐等)发生情况。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 2组临床资料比较

2组性别、年龄、术后至本次治疗时间等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 2组临床资料比较

2.2 2组患者临床疗效比较

观察组的治疗总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组患者临床效果比较[n(%)]

2.3 2组患者治疗前后中医症状评分比较

治疗前, 2组四肢畏寒、神疲倦怠、头晕乏力、视物模糊、口干咽燥、少气懒言、胸闷气短、形态消瘦评分比较,差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后, 2组各中医症状评分降低,且观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表3 2组患者治疗前后中医症状评分比较 分

2.4 2组患者治疗前后甲状腺激素指标水平比较

治疗前, 2组血清TSH、FT3、FT4水平比较,差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后, 2组血清TSH水平降低,血清FT3、FT4水平升高,且观察组TSH水平低于对照组,血清FT3、FT4水平高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05), 见表4。

表4 2组DTC术后患者治疗前后甲状腺激素指标水平比较

2.5 2组患者治疗期间不良反应发生情况比较

观察组患者不良反应发生率与对照组比较,差异无统计学意义(P>0.05), 见表5。

表5 2组患者治疗期间不良反应发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

中医学将桥本甲状腺炎及DTC均纳入“瘿病” “瘿瘤”的范畴,多因情志抑郁、肝郁气滞、饮食失节、脾失健运,痰湿凝聚引起,属于情志病[8-9]。《诸病源候论》中记载: “瘿者由忧急气结所生。”临床上为提高桥本甲状腺炎合并DTC的治疗与预后效果,降低疾病复发率,多采用以手术为主的综合治疗方式,其中手术治疗可以去除机体大部分癌毒,术后RAI及TSH抑制治疗可以有效清除残留的肿瘤细胞及转移病灶,改善患者病情[10]。但综合治疗后易导致患者出现甲状腺功能减退、放射性甲状腺炎等副作用,且易引发心慌、胸闷气短、情绪变化等,对患者预后及生活造成不良影响[11]。因此,寻找有效改善桥本甲状腺炎合并DTC术后患者预后的治疗方式对临床治疗意义重大。

甲状腺全切手术后的患者通常会永久性遗留甲状腺功能减退症,对于术后时间长、年龄较大的患者易造成久病失调、损失肾阳[12]。肾也称之为“真阳”,是人体阴阳脏腑之本,生命之源,肾阳温煦推动甲状腺及相关内分泌系统功能。肾阳虚衰,脾失健运,两者相互影响,进而导致脾肾阳虚之证[13]。患者易出现四肢畏寒、四肢倦怠、嗜睡、视物模糊、便溏等症状,因此治疗上需要温肾、健脾、利湿。本研究发现,观察组治疗总有效率高于对照组,观察组四肢畏寒、神疲倦怠、头晕乏力、视物模糊、口干咽燥、少气懒言、胸闷气短、形态消瘦评分低于对照组,表明温肾方可增强桥本甲状腺炎合并DTC术后脾肾阳虚证患者治疗效果,有效改善其临床症状。温肾方中淫羊藿、菟丝子、补骨脂、枸杞子温肾益精; 补骨脂与枸杞子配伍温润无燥热; 桂枝温经通络,温通助阳; 炒白术、黄芪补脾益气,益卫固表; 浙贝母降疏肺气,散结解毒; 鬼箭羽清热解毒,活血化瘀; 炙甘草健脾益气,调和诸药。诸药合用可温肾益精、健脾益气,进而改善临床症状之效[14-19]。

血清FT3、FT4能够客观反映甲状腺功能状态,而TSH是反映甲状腺功能灵敏程度的重要标志[20-21]。机体肾阳不足时,甲状腺激素代谢降低,进而影响人体生命活动[22]。本研究结果显示,观察组甲状腺激素指标FT3、FT4水平高于对照组,而TSH水平低于对照组,表明温肾方可有效调节患者的甲状腺激素水平,原因为温肾方主要具有温补肾阳、健脾补虚之效,肾阳充足,则机体脏腑功能恢复正常,甲状腺功能逐渐恢复,进而导致FT3、FT4水平升高,抑制垂体TSH的分泌[23],但其具体作用机制还有待进一步研究。

本研究2组不良反应发生率无明显差异,表明温肾方治疗桥本甲状腺炎合并DTC术后脾肾阳虚证患者有较高的安全性。本研究仍存在一定不足之处,治疗时间仅为12周,且样本量较少,缺乏长期随访,因此后续还需扩大样本量,延长随访时间,对于桥本甲状腺炎合并DTC术后脾肾阳虚证患者的远期预后进行深入研究。

综上所述,温肾方对桥本甲状腺炎合并DTC术后脾肾阳虚证患者有较好的治疗效果,可明显改善患者临床症状,有效调节患者甲状腺激素水平,改善甲状腺功能。