食管早癌内镜黏膜下剥离术后复发的影响因素分析

蒋秋福, 王 瑞, 冯美萍, 刘 洋

(1. 四川省成都市第七人民医院, 四川 成都, 610200;2. 四川大学华西医院, 四川 成都, 610200; 3. 四川省肿瘤医院, 四川 成都, 610041)

食管癌是临床较为常见的恶性肿瘤,对于早期癌多采取外科手术治疗[1]。近年来,随着医疗技术的发展和医疗器械的不断改进,内镜下黏膜剥离术(ESD)逐渐成为治疗食管早癌的重要手段之一[2-3]。与传统外科手段相比, ESD具有创伤小、术后恢复快等特点,已成为治疗早期食管癌和胃癌的有效术式[4]。ESD是基于内镜下黏膜下切除术(EMR)发展而来的新型诊疗技术,能一次性剥离切除一整块体积较大的病灶组织,具有较高的组织切除率[5]。研究[6]显示,食管癌患者行ESD后仍存在复发可能,会增加二次手术风险,影响预后。本研究采用Cox回归方程分析ESD后食管早癌患者复发的影响因素,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院伦理委员会审批后[院科伦审: (2018)伦审第(00021)号],选取2019年1月—2020年10月300例食管早癌患者为研究对象。纳入标准: ① 病理学诊断为食管早癌者,内镜下可见浅表型病变,影像学检查未见淋巴结转移,且病变未侵犯至癌组织浸润黏膜下层上1/3(SM1)以下; ② 患者均接受ESD治疗,手术顺利完成,术后恢复良好; ③ 患者术后定期接受内镜检查、电话或门诊随访; ④ 患者对本研究知情并同意参与。排除标准: ①术中放弃ESD者,中转外科手术; ②合并其他急慢性严重疾病而影响预后判断者。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料收集: ① 采用问卷调查患者性别、年龄、体质量(低体质量、正常体质量、超重)、饮酒史、吸烟史等; ② 通过医院电子病历收集患者病变内镜下形态、病变完全切除、固有基层损伤、病理分型、创面环周黏膜缺损程度、术后并发症、病变位置、病灶平均直径、手术平均时间等。

1.2.2 术后随访: 患者出院后通过电话或门诊进行随访,且术后3、6、12个月均行内镜复查,若发现可疑或阳性病灶,需进行活检和病理诊断; 各时点均复查血常规、肿瘤标志物,此后根据疑似转移的方向进行计算机断层扫描(CT)或核磁共振成像(MRI)等检查,存在可疑或阳性病灶及淋巴结转移者,需进行活检和病理诊断。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0软件分析数据,计量资料经K-S法检验符合正态分布,以均数±标准差进行描述,组间比较行t检验。计数资料采用率或构成比描述,组间比较采用χ2检验; 采用Lasso-Logistic回归模型分析食管早癌ESD后复发的危险因素,采用赤池信息准则(AIC)和贝叶斯信息准则(BIC)评估其拟合效果,检验水准α=0.05。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 复发情况

术后12个月进行随访, 10例因随访意识差失访, 5例因电话号码更换失访,复发率为9.82%(28/285), 其中18例为纵隔淋巴结转移(64.29%), 10例为远处转移(35.71%)。

2.2 食管早癌ESD后复发的单因素分析

根据术后12个月复发率,将285例患者分为复发组(n=28)和未复发组(n=257)。2组患者病灶平均直径、病变完全切除、固有基层损伤、创面环周黏膜缺损程度、术后并发症、病理分型、术后放化疗比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 食管早癌ESD术后复发单因素分析

2.3 食管早癌ESD后复发的多因素分析

2.3.1 变量选择与模型估计: 以单因素分析中具有统计学意义的指标作为自变量,食管早癌ESD后是否复发为因变量,建立全变量Logistic回归、逐步Logistic回归和Lasso-Logistic回归方程,各变量赋值情况见表2。Lasso-Logistic回归模型中变量随λ值变化的筛选情况为: 图1A中2条虚线分别代表得到最小目标参量均值的λ值lambda. min及1个方差范围内得到最精简模型的λ值lambda. lse, 图1B是log(λ)与Lasso回归系数的关系。本研究选择lambda. min=0.004时为最优模型,此时共有3个变量(病灶平均直径、创面环周黏膜缺损程度、病理分型)进入模型。

表2 变量赋值情况

2.3.2 参数估计与模型评价: Lasso-Logistic回归模型与逐步Logistic回归、全变量Logistic回归的参数估计结果见表3, 同时采用AIC和BIC评估其拟合效果,结果发现Lasso-Logistic回归模型的AIC和BIC小于逐步Logistic回归、全变量Logistic回归,说明Lasso-Logistic回归模型筛选出的变量拟合和预测效果相对较好。

A: log(λ)与变量数目对应走势; B: log(λ)与Lasso回归系数的关系。图1 Lasso-Logistic回归模型中变量随λ值变化的筛选情况

表3 不同回归模型分析结果(OR及其95%CI)

3 讨 论

近年来,随着内镜技术的发展和进步,食管早癌检出率显著升高,对于合适的食管早癌患者,内镜下切除是一种有效的治疗手段[7]。相比外科手术,内镜手术因其创伤小而备受国内外学者肯定和重视,而ESD是典型的内镜术式,已在早期食管癌和胃癌患者治疗中得到广泛应用[8-9]。近年来研究[10-11]证实,随访是评估ESD治疗癌前病变、消化道早期癌预后的重要环节,也是体现一项技术远期效果及应用前景的重要措施。复发率是反映治疗手段或外科手术优劣的重要指标[12]。本研究随访12个月得知, ESD术后食管癌复发率为9.82%, 与既往报道[13]结果一致,说明食管早癌ESD后仍具有一定的复发率,并以纵隔淋巴结转移为主,占64.29%, 而远处转移占35.71%, 可见ESD后复发是影响食管癌预后的重要原因。

目前,临床对于胃癌、早期食管癌ESD后的复发情况多有报道。Lasso-Logistic回归模型分析能够处理高维特征数据并选择重要特征,降低模型复杂性,同时可进一步提升模型预测的准确性。为了深入分析ESD后复发风险,本研究通过Lasso-Logistic回归模型分析显示,病灶平均直径、创面环周黏膜缺损程度、病理分型是食管早癌ESD后复发的高危因素(P<0.05)。研究[14-15]证实,食管创面环周黏膜缺损程度是内镜下切除术后出现食管狭窄的十分明确的独立危险因素。对于食管早癌内镜下切除术后创面环周黏膜缺损程度超过3/4者,术后食管癌狭窄率报道不一,为35%～75%[16-17]。本研究结果显示,创面环周黏膜缺损程度是食管早癌ESD后复发的影响因素,且创面缺损程度越大,术后复发风险越大,原因是术后造成的人工溃疡在愈合过程中会逐渐纤维化,形成严重瘢痕,增高术后狭窄风险,同时大幅度提高复发概率[18]。

研究[19]认为,病灶平均直径与食管早癌ESD后复发密切相关,直径较大的病灶术后更易复发。研究[20-21]认为,对于黏膜病变较大的肿瘤患者,手术难以完全切除,同时切缘残留随时间推移不断蔓延、发展,增高恶性程度,甚至出现转移。本研究还显示,病理分型是食管早癌ESD后复发的高危因素,食管癌主要是发生于食管部位的恶性病变,随着恶性程度及浸润程度的增加, ESD难以完全切除病变组织,术后复发及转移风险增加。临床工作中应加强病理分型筛查,并指导患者术后按时复查,做到早发现、早诊断、早治疗,以降低术后复发对预后的不良影响。因此,临床工作中对于食管早癌患者,需加强对ESD后复发高危因素的筛选和识别,对于高危患者需加强术后管理,及时给予针对性的干预措施,以降低术后复发概率,延长生存时间,提高生存率。

综上所述, ESD治疗食管早癌具有显著疗效,但术后存在复发风险,病灶平均直径、创面环周黏膜缺损程度、病理分型是其影响因素。临床工作中需加强防控,以减轻术后复发对患者生存率及生存时间的不良影响。