腹腔镜胃袖状切除术对肥胖症患者的治疗效果及对肠道菌群的影响

张 乐, 李昊泽, 刘凯东, 白月奎

(北京市海淀医院 普外科, 北京, 100091)

肥胖是一种由遗传、环境等多种因素引起体内脂肪过多累积的慢性代谢性疾病[1-2], 调查[3]显示中国约有9 000万人口处于肥胖状态,居全球首位。肥胖易引发糖尿病、高血压病和高脂血症等多种疾病,还可引发多种心理问题,如双向情感障碍、抑郁症、强迫症等[4]。目前,临床治疗肥胖症的药物往往副作用较大,长期服用可导致机体系统功能性紊乱,且治疗效果常不能满足患者的减重需求[5]。研究[6]显示,代谢手术可有效治疗肥胖症,其中腹腔镜胃袖状切除术(LSG)是目前临床常用的一种代谢手术,不仅操作简单、手术风险小,而且临床治疗效果显著。文献[7]显示, LSG可使肥胖症患者在短期内实现减重目的,还可使患者血糖、血脂水平明显改善,大大减少肥胖症相关并发症的发生,明显提升患者的生活质量。LSG使肥胖症患者减重的作用机制目前尚未完全明确, LSG可能通过改变患者肠道菌群而达到减重目的。鉴于此,本研究探讨LSG对肥胖患者肠道菌群相关指标的影响,以期为代谢手术机制的研究提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取北京市海淀医院2019年1月—2021年12月收治的30例肥胖症患者作为研究对象,男13例,女17例; 年龄13～60岁,平均33.2岁; 体质量95.7～130.2 kg, 平均115.3 kg; 平均身高为170.5 cm; 体质量指数(BMI)32.5～41.8 kg/m2, 平均38.6 kg/m2; 腰围100～115 cm, 平均110.4 cm。30例肥胖症患者术前均合并多种疾病,合并2型糖尿病、胆囊结石、高血压病、高脂血症、高胆固醇血症、高尿酸血症、退行性骨关节炎、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、多囊卵巢综合征的患者例数分别为3、9、3、5、8、3、5、3、2例。术前,30例患者均通过相关检查排除中枢性肥胖症,且胃镜检查显示胃部未发生病变。

纳入标准[8]: ① 出现肥胖相关代谢疾病,且预计可通过手术明显改善者; ② 腰围≥90 cm(男)或≥80 cm(女)者; ③ 5年内体质量稳定且持续增长, BMI≥32 kg/m2者; ④ 无精神疾病、酒精和药物依赖史者; ⑤ 无智力障碍者; ⑥ 知晓手术风险和手术并发症,术后可配合治疗和随访者。排除标准: ① 不能承受手术风险者; ② 由内分泌系统疾病引发的肥胖症患者; ③ 有胃部及上腹部手术史者; ④ 对手术预期效果要求过高者。

1.2 手术方法

30例肥胖患者均由同一手术团队医师进行LSG手术。所有患者均全身气管插管麻醉,抬高患者头部。在患者肚脐下缘处进行穿刺,建立人工气腹,并于穿刺位置置入腹腔镜,对患者的腹腔进行探查。将患者肝左侧外叶悬吊,将胃部充分暴露。在距离幽门6 cm处的位置用超声刀沿着胃大弯侧开始游离大网膜,离断胃短血管,充分游离胃底部将左侧膈肌角完全暴露在外,沿着胃小弯侧将支撑胃管置入,距幽门6 cm处开始切割闭合,包括大部分胃大弯以及胃底部,用可吸收倒刺线加固边缘。将切除胃组织取出送病理,检查患者腹腔并未发现有活动性出血,排空患者腹腔内的气体后关腹,缝合皮肤。

1.3 观察指标

① 手术过程中观察患者的手术时间、出血量,手术后观察患者住院时间、肛门排气时间及术后近期并发症发生情况。② 对出院后患者随访6个月,记录术后1、3、6个月时患者的体质量、腹围、BMI和多余体质量减少百分比(EWL%)情况,比较手术前后患者合并疾病的改善情况,观察患者手术并发症发生情况。③ 使用xind01血脂检测仪(新达启帆医疗器械有限公司生产)检测患者术前和术后1、3、6个月时血脂指标水平,包括总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇。④ 比较术前和术后患者肠道菌群变化: 术前和术后1、3、6个月时分别用无菌采集管收集患者新鲜粪便2 g,提取粪便中总RNA(DNA试剂盒),聚合酶链反应(PCR)扩增总RNA得到cDNA, 对产物进行高通量测序,提取并分析生物信息,根据分类学对比结果对肠道菌群分布的变化进行分析。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 一般情况

30例肥胖症患者LSG术中均无中转开腹情况,术后均未死亡; 手术时间70～160 min, 平均95.0 min; 术中出血量23～78 mL, 平均55.0 mL; 术后肛门排气时间2～4 d, 平均2.5 d; 住院时间6～11 d, 平均7.5 d。部分肥胖症患者术后出现恶心、呕吐等并发症,经对症处理后均明显减轻。

2.2 减重效果

30例肥胖症患者术后1、3、6个月时的体质量、BMI和腰围均低于或小于术前,差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 30例肥胖症患者的减重效果分析

2.3 合并疾病改善情况

手术后, 30例肥胖症患者的合并疾病均得到明显改善: ① 合并2型糖尿病的3例患者中,2例患者已不需要药物控制血糖,血糖水平基本恢复正常,另1例患者餐后2 h血糖水平仍偏高,但空腹血糖水平恢复正常,仍需药物控制血糖; ② 合并高血压病的3例患者中,2例患者已不需要药物控制血压,1例患者降压药用量明显少于术前; ③ 合并高尿酸血症的3例患者中, 2例患者尿酸水平恢复正常,1例患者尿酸水平明显低于术前; ④ 合并多囊卵巢综合征的2例患者月经均恢复正常,且其中1例患者已经怀孕; ⑤ 3例合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、5例合并退行性骨关节炎的患者,术后症状均得到明显改善。

2.4 血脂水平

30例肥胖症患者术后1、3、6个月时的总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇水平均低于术前,高密度脂蛋白胆固醇水平均高于术前,差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 30例患者手术前后血脂水平比较 mmol/L

2.5 肠道菌群分布情况

在门水平上,与术前比较,术后1、3、6个月时拟杆菌门相对丰度均升高,差异有统计学意义(P<0.05); 在属水平上,与术前比较,术后1、3、6个月时拟杆菌属、普雷沃菌属相对丰度均升高,拟普雷沃菌属相对丰度则降低,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 30例患者手术前后肠道菌群相对丰度比较

3 讨 论

LSG最初被用于治疗重度肥胖症患者,待患者BMI降低后,再进行胃旁路术或胆胰转流术[9]。相关研究[10]证实, LSG除了可治疗重度肥胖症患者外,还能对特定类型肥胖症患者进行减肥手术治疗(通过有效限制胃容积而实现治疗目标)且疗效显著,已被广泛应用于临床。LSG不仅能最大程度保留幽门及迷走神经,而且手术操作简单,患者术后易产生饱腹感[11]。本研究结果显示, LSG患者的一般情况良好,术后体质量、BMI、腰围相较术前降低或减小, EWL%随术后时间的延长而增加,表明LSG具有安全有效的减肥效果,与王立刚等[12]研究结果相符。本研究随访结果显示,肥胖症患者的合并疾病情况均得到明显改善,且部分患者的合并疾病被治愈,不再服用相关药物。吴恺琪等[13]研究发现, LSG可明显减轻肥胖症患者的体质量,且对相关合并症具有明显治疗作用。肥胖症患者体内脂质代谢紊乱表现为总胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇水平升高,高密度脂蛋白胆固醇水平降低。甘油三酯水平升高可影响脂蛋白胆固醇颗粒结构,引起小颗粒的脂蛋白胆固醇比例升高,使血液一直处于高凝状态。本研究发现,患者术后总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇水平均低于术前,高密度脂蛋白胆固醇水平均高于术前,提示LSG能显著改善肥胖症患者体内血脂水平。吕金龙等[14]研究证实,调节肥胖症患者机体内血脂水平,可有效改善患者健康水平。

人体内肠道菌群与宿主互利共生,正常情况下,肠道菌群可维持肠道的正常结构与生理功能,促进绒毛细胞更新,改善肠道吸收功能。此外,肠道菌群还可帮助宿主消化难以消化的食物,合成维生素K、维生素B1、维生素B2和维生素B6等多种维生素,并参与钙、铁、镁等微量元素的吸收。因此,无论是人体肠道环境改变所致肠道菌群变化,还是肠道菌群自身变化,都会影响机体的营养吸收、能量代谢等生理过程。研究[15]发现,肥胖症与体内肠道菌群变化密切相关,肠道菌群不仅可通过对宿主能量代谢、吸收的调节作用等影响肥胖症的发生与发展,还能通过参加多种过程而参与调控肥胖症,例如宿主胆汁酸、碳水化合物代谢等过程。相关研究[16]证实,肥胖症患者肠道菌群中,拟杆菌和厚壁菌的比例严重失衡。刘玲等[17]通过检测肥胖症患者粪便中的肠道菌群发现,厚壁菌门数量增多,拟杆菌门数量减少。KIKUCHI R等[18]研究证实, LSG能改变肥胖症患者的肠道菌群构成,特别是肠道菌群的丰度和均匀度。本研究结果显示,在门水平上,术后1、3、6个月时拟杆菌门相对丰度均显著高于术前,提示LSG能调节肥胖症患者肠道菌群中拟杆菌门分布情况。机体中的肠道菌群可有效促进糖类、蛋白质的吸收,进而介导肠道内营养物质的代谢,其中普雷沃菌属、拟杆菌属可通过产生大量短链脂肪酸影响葡萄糖和脂质代谢。普雷沃菌属可通过消化肠道内的糖蛋白保护肠道黏膜屏障,进而抑制机体炎症水平,增强胃肠道运动机能。本研究结果显示,肥胖症患者术后1、3、6个月时肠道菌群中拟杆菌属、普雷沃菌属相对丰度均显著高于术前,拟普雷沃菌属相对丰度均显著低于术前。由此提示, LSG的作用机制不单是减少胃容量,还可调节患者机体内肠道菌群,从而达到减重效果。

综上所述, LSG可有效减轻肥胖症患者的体质量,且对患者机体肠道菌群分布具有一定调节作用。本研究纳入的肥胖症患者数量有限,存在一定局限性,今后将增加样本量并针对不同原因所致肥胖症进行更深入的系列性研究,从而为临床治疗肥胖症提供更多的参考依据。