荣卫之气，亦令人痹

秦瑶　唐芳　马武开　兰维娅　蒋总　金泽旭　高月　彭金龙

【摘 要】 类风湿关节炎主要临床表现是关节疼痛，这一特点与中医学“痹病”相似，常因感受风寒湿热之邪发病，痹病不仅是外感风寒湿邪，更与荣卫失衡密切相连。邪气常攻正气虚处，人体肌表虚不能驱邪外出，猝然逢风寒湿热邪而客其形体；营血不行，卫气瘀滞，营卫运行失衡，外邪入经脉，阻滞经络气血运行，最终发为痹病。治疗上应顾护肌表、补足气血、健脾益胃以调节营卫，扶正与祛邪并行，治病求本。

【关键词】 类风湿关节炎；荣气；卫气；痹病

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是自身免疫性疾病，基本病理改变为滑膜炎和血管翳［1］，至今病因尚不明确。现行的主流药物无论是非甾体抗炎药、糖皮质激素、改善病情抗风湿药还是生物制剂，治疗方向皆是阻止炎症蔓延［2］，改善关节预后，各有其药物不良反应。中医药在治疗RA上具有独特优势。RA属中医学“痹证”范畴，《素问·痹论篇》提出荣卫之气合风寒湿气为痹，故今基于荣卫特点，拟从理论基础以及临证运用方面探寻RA新的治疗思路。

1 治病求本，追根溯源

《素问·痹论篇》首次定义“风寒湿三气杂至，合而为痹”。受此理论影响，诸位医家治疗RA往往从风寒湿而论，常投以辛温散行之药，用以祛邪活络、缓急止痛。中医学认为，正气充盈，邪不可犯，疾病的发生、发展与正邪的关系密不可分［3］。《医宗必读》明言：“治行痹者……大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也。治痛痹者……大抵参以补火之剂，非大辛大温。治着痹者……大抵参以补脾补气之剂，盖土强可以胜湿。”可见痹病的发生除外邪侵扰，也与顾护肌表、濡养脏腑的荣卫之气息息相关。

1.1 荣卫之气 荣气首见于《黄帝内经》，《素问》常著“荣气”，《灵枢》则书“营气”，现认为两者俱可通用［4］。《灵枢·营卫生会》云：“人受气于谷，谷入于胃……其清者为营，浊者为卫。”脾胃受纳运化水谷转化为水谷精微，其中清者为荣气，浊者为卫气，两者同源。卫气又称卫阳，可以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖，卫气循行在脉道外，保护机体免受外邪侵害；荣气“化以为血，以荣四末、五脏六腑”［5］。两者共同作用，荣气滋养四肢，维持关节正常功能活动，卫气阻止风寒湿气入内府致病，RA发病责之于风寒湿热外邪打破荣卫平衡，阴阳和离。

1.2 荣卫不和，合风寒湿热发为痹病 风寒湿热邪合荣卫失衡发为痹病，见《素问·痹论篇》详述：“帝曰：荣卫之气，亦令人痹乎？岐伯曰：逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。”荣主血，滋养四肢百骸；卫气固外，不使邪气来犯。若荣血匮乏，脉络空虚，加之卫气虚顾护失常，最易为风寒湿邪所犯，发为RA。其病机特点包括两个方面：其一为荣血不足，人体脏腑组织及四肢百骸失其温养，荣虚则诸关节失养护，以致“不荣则痛”，《诸病源候·风湿痹候》含同义：“风湿痹病之状……由血气虚，则受风湿。”［6］其二为卫气虚，防御失司，风寒湿热邪侵入四肢关节，邪气瘀滞，气血运行失常，以致“不通则痛”［7］。清代林佩琴撰《类证治裁》亦有此意：“营卫先虚……风寒湿乘虚内袭，久而成痹。”［8］西医学认为，血液中含有多种营养物质，即多种蛋白质、脂质、糖及少量无机盐等，是人体营养代谢基础，近似于荣气的生理功能；人体的T细胞、B细胞、NK细胞、细胞因子等，是机体自身免疫系统，近似于卫气的生理功能。而RA发病机制及代谢与免疫系统密切相关，其营养代谢和自身免疫失去稳态，荣卫不和致病［9］。

2 荣卫失和，乃发其病

2.1 两虚相得，外客其形 正气足则邪不可入，故邪气常攻其正气虚处。人体肌表虚不能驱邪外出，猝然逢风寒湿热邪而客其形体，故两虚相得发为痹病，治以强肌表，补卫气。《伤寒论》仲景群方之魁——桂枝汤亦为此意，方中桂枝解肌表，辅以白芍敛阴和营，二药同用固护肌表、调和营卫，生姜、大枣助白芍以和营卫，此外本方对痹病也有疗效，痹病多肌表不固、卫气司外失常，虚邪之风与之相得，表邪解、荣卫合，则痹病自解。桂枝汤也正有其相似之功，方中加生姜、大枣、甘草，能使肌表固、荣卫和、经脉通。吕胜等［10］临床试验发现，加入桂枝汤类方的RA治疗组症状、炎症指标、疾病活动度较对照组明显减轻，其在早期联用改善病情抗风湿药能够改善患者生活质量。彭代平等［11］采用不同桂枝配伍对照组，检测肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）细胞因子水平，发现调和荣卫可以一定程度抑制RA大鼠关节炎症和骨破坏。孟彪［12］喜用桂枝芍药知母汤方调和荣卫，治疗RA时随证化裁，寒重痛甚者，加川乌、附子，热重者，加生地黄，重知母剂量。

2.2 邪之所湊，气血必虚 《灵枢·痈疽》提及营血不行，卫气瘀滞，营卫运行失衡，外邪入经脉，阻滞经络气血运行，不通则痛，最终引起痹病，故补益气血，则荣卫生化有源，RA随之而解。宋代《政和圣济总录》提到痹病治法“宜通引营卫，温润经络，血气得温则宣流”，拟方防己汤类方、当归摩膏方等［13］。清代叶桂《叶案存真》亦云阳明经是气血之海，主束骨而利机关，阳明经虚则气血不足，荣卫亏虚，经脉失养，故“法当大补阳明气血”，因而叶桂喜用玉屏风散合桂枝汤加当归，配以祛风散寒之品，以调荣卫之旨［14］。清代林佩琴《类证治裁》中用药不只注重驱外邪，见卫虚则用黄芪、炙甘草益气以强卫气，见营虚则用当归、白芍活血以调营气，认为若只是用乌药、附子、羌活等大辛、大热之品，徒涸营而耗卫，则病之未能愈也。李延萍［15］治疗RA以益气有动，养营和血，注重补气养血之法，其以黄芪桂枝五物汤为基石创立调痹饮，以补益气血、辛温除湿、活血通络。

2.3 司外揣内，整体审察 《素问·咳论篇》指出，先有脏腑损伤，内疾产生，若再有外邪侵袭，则“外内合邪因而客之”，导致疾病发生。RA发病不止局限于四肢关节，且深入脏腑，荣卫不足，肢节脏腑失其濡养顾护，发为痹病，故论治RA时从表象出发，深入脏腑，随证变化。《素问·六节藏象论篇》云：“肺者，气之本。”肺主一身之气，亦治理调节荣卫之气，故范伏元［16］提出从肺论治，补足卫气，创立麻桂宣肺除痹汤治疗RA风寒湿痹证。冯兴华［17］认为，RA的病变主脏在于肝，肝藏血，血气足则荣气盛，并提出从肝论治RA的疏肝理气法、疏肝健脾法、疏肝泻火法、清肝湿热法、疏肝化瘀法、平肝息风法、滋补肝肾法、滋水清肝法等8种治痹之法。荣卫之气皆来源于脾胃化生的水谷精微，脾胃虚则荣卫不足，宋代许叔微《普济本事方》曰：“芎附散，治五种痹此脾胃虚……卫气不温分肉，为风寒湿所着。”方用白术、防风、柴胡、生姜、大枣等补脾益卫气，卫气强以抵御外邪。汪悦喜用参苓白术散，方中以四君为君药，通过充盈脾气，调和荣卫，以提高机体正气驱邪能力［18］。肾为先天之本，荣卫之根，痹久筋骨损，肾精渐亏，最终引起RA骨破坏及关节畸形，故治疗RA后期宜佐滋补肝肾、强健筋骨之法［19］。

3 病案举例

患者，女，65岁，2022年9月6日初诊。以反复四肢多关节疼痛10余年，复发加重1周为主诉。患者3年前无明显诱因出现双侧腕关节、双侧掌指关节疼痛，活动稍受限，皮肤不红，皮温稍高，伴晨僵 > 1 h，遂就诊于厦门市某医院，完善相关检查后诊断为RA，期间间断服用甲氨蝶呤、来氟米特、甲泼尼龙等药物治疗，病情好转，后自行停药，症状反复发作。1周前症状加重，自服药物后疼痛缓解不明显，遂至贵州中医药大学第二附属医院门诊就诊。现症见：双侧腕关节、双掌指关节、双侧近端指间关节疼痛，皮肤不红，皮温稍高，活动明显受限，晨僵 > 1 h，常伴腰膝酸软，恶风怕冷，汗出等症状，纳眠饮食欠佳，二便调，舌质淡，苔白，脉沉细。实验室检查：IgM抗体167 RU·mL-1，抗环瓜氨酸肽抗体 > 400 RU·mL-1，红细胞沉降率42 mm·h-1，C反应蛋白35 mg·L-1。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：痹病（尪痹，荣卫失和、肝肾亏虚证）。治法：调和荣卫，补益肝肾。方以桂枝汤 + 金乌健骨方加减。药物组成：桂枝20 g、麻黄15 g、大枣10 g、白芍30 g、炙甘草10 g、生姜10 g、金毛狗脊15 g、制草乌（先煎）10 g、淫羊藿15 g、黑骨藤15 g、千年健15 g、青风藤30 g、姜黄20 g、三七（冲服）3 g。7剂，水煎服，每日1剂，分3次温服。辅以外洗方（生川乌、生草乌、生麻黄、桂枝、桃仁、姜黄、羌活、透骨草、海桐皮、独活、大血藤、雷公藤、乳香、没药、红花、细辛、全蝎）泡洗双手、双腕，每剂洗2次，每日1剂。嘱继续口服抗风湿药物。

2022年9月13日二诊，患者双侧腕关节、双掌指关节、双侧近端指间关节疼痛，皮肤不红，皮温不高，怕冷汗出症状减轻，纳眠饮食尚可，二便调，舌淡，苔薄白，脉沉。复查红细胞沉降率15 mm·h-1，C反应蛋白7.8 mg·L-1。效不更方，继续予原方7剂，服法同前，继续予外用药。

2022年9月27日三诊，患者未诉关节疼痛。嘱患者注意休息、避免劳累，规律使用抗风湿药。

按语：患者荣卫不和，卫外不固，使风寒湿邪进入经络关节，经脉气血随之阻滞，不通则痛，故见四肢多关节疼痛，寒湿痹阻日久可化热，见皮温稍高；肌表失御，见恶风怕冷；久痹可伤肝肾，肝肾亏虚见腰膝酸软。合舌苔脉象，皆可辨为荣卫失和、肝肾亏虚证。方选桂枝汤+金乌健骨方加减。金乌健骨方中金毛狗脊补益肝肾、强壮筋骨、舒筋通络；千年健祛风除湿、强壮筋骨；乌梢蛇、姜黄、青风藤、黑骨藤善于通畅肢节；全方以祛风湿、通经活络为主，配以桂枝汤和调荣卫。诸药合用，共奏补肝肾、和荣卫、通经络、活血止痛之效。

4 小 结

西医学研究发现，卫气能够调节自身免疫，荣气促进营养代谢，因此，调节营卫就是调节自身免疫。而RA现代治疗方向除抗炎镇痛外，主体治疗是抑制自身免疫力，荣卫之气护卫机体，长期使用免疫抑制剂，也即是变相逆乱荣卫，荣卫之气循行失去规则，因此，在RA疾病发展过程中补足荣卫之气，荣盈可驱邪外出，卫强可御邪于外，则事半功倍。

参考文献

［1］ ESPOSITO AJ，CHU SG，MADAN R，et al.Thoracic manifestations of rheumatoid arthritis［J］.Clin Chest Med，2019，40（3）：545-560.

［2］ 杨丽，刘荣华，黄四碧，等.类风湿关节炎的发病机制及治疗药物研究进展［J］.中国药房，2021，32（17）：2154-2159.

［3］ 李满意，刘红艳，陈传榜，等.正虚痹的证治［J］.风湿病与关节炎，2022，11（12）：39-42，70.

［4］ 臧敏，包素珍.《黄帝内经》荣气与营气辨析［J］.浙江中医杂志，2019，54（4）：252-253.

［5］ 王文炎，马志毅.桂枝汤类方治疗类风湿关节炎的理论探讨［J］.风湿病与关节炎，2020，9（2）：55-58.

［6］ 莫静华，林江，闫强强，等.对《医学心悟》蠲痹汤中“桂心”的探讨［J］.广西中医药大学学报，2020，23（2）：85-86，107.

［7］ 乔新颖，蔡爽，武权生.武权生教授从“卫虚荣不足”论治产后身痛［J］.吉林中医药，2022，42（1）：24-27.

［8］ 车祥晴，殷海波，王新贤，等.林珮琴《类证治裁》辨治风湿病特色赏析［J］.环球中医药，2019，12（11）：1688-1690.

［9］ 刘炎.马文辉从营卫论治类风湿关节炎的学术思想总结及经验研究［D］.太原：山西中医药大学，2021.

［10］ 吕胜，潘新，何奕坤，等.桂枝汤类方联合甲氨蝶呤治疗早期类风湿关节炎疗效观察［J］.安徽中医药大学学报，2022，41（4）：34-39.

［11］ 彭代平，汤小虎，李东云，等.桂枝调和营卫配伍对类风湿关节炎模型大鼠炎症及骨破坏的影响［J］.云南中医学院学报，2021，44（3）：23-27，38.

［12］ 王竹君.基于数据挖掘探讨孟彪教授使用经方辨治类风湿关节炎的学术经验［D］.武汉：湖北中医药大学，2022.

［13］ 黄慧萍，陈晓.《圣济总录·诸痹门》论痹特色探析［J］.中华中医药杂志，2021，36（7）：4356-4359.

［14］ 姜玉宝.《黄帝内经》营卫不和致痹理论钩玄［J］.光明中医，2011，26（4）：648-650.

［15］ 尚存芸.调痹饮治疗类风湿关节炎（气血两虚证）的临床观察［D］.长沙：湖南中医药大学，2022.

［16］ 田英，柳玉佳，范伏元，等.范伏元从肺论治早期类风湿关节炎风寒湿痹证经验［J］.湖南中医杂志，2016，32（5）：25-26.

［17］ 王钰.对比分析张鸣鹤、冯兴华教授验案总结类风湿关节炎辨治规律的研究［D］.济南：山东中医药大学，2021.

［18］ 管印，汪悦.汪悦从“历节病”论治类风湿关节炎经验举隅［J］.辽宁中医杂志，2020，47（7）：163-165.

［19］ 赵慧敏，高明利.从“肝肾同源”论治类风湿关节炎［J］.云南中医中药杂志，2019，40（12）：28-30.

收稿日期：2023-05-02；修回日期：2023-06-27

基金項目：国家自然科学基金项目（82160917，81760866）；贵州省卫生健康委科学技术基金项目（gzwkj2021-144，gzwkj2021-140，gzwkj2021-142，gzwkj2021-143）；贵州省中医药管理局中医药、民族医药科学技术研究项目（QZYY-2020-005，QZYYXG-2021-7）；贵州省高层次创新型人才培养计划——“百”层次人才项目（黔科合平台人〔2016〕5650）；贵州省中医风湿免疫疾病临床研究中心项目（黔科合平台人才〔2020〕2202号）；贵州中医药大学第二附属医院院内科研项目（GZEYK-Y〔2021〕2号）；贵州省教育厅青年科技人才成长项目（黔教合KY字〔2022〕262号）；贵州省大学生创新创业训练计划项目（202110662031）

作者单位：1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002；2.贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳 550003

通信作者：唐芳 贵州省贵阳市云岩区飞山街83号，64550932@qq.com