经静脉内耳延迟增强3D-CUBE-FLAIR MRI内淋巴积水与外淋巴强化鉴别诊断梅尼埃病

王佳红,廖小君,庄羽翔,邓晓娟

(重庆医科大学附属第三医院放射科,重庆 401120)

梅尼埃病(Ménière's disease, MD)是以发作性眩晕、耳鸣和听力下降为特征的临床综合征,患病率为50/100 000～200/100 000,常见于40～60岁[1],可分为确定MD和可能MD;眩晕为发作期典型症状,但临床难以借此与其他眩晕相关内耳疾病相鉴别。内淋巴积水(endolymphatic hydrops, EH)是MD常见病理改变,亦可见于突发性耳聋、迟发性膜迷路积水及健康耳等[2]。经静脉内耳延迟增强MRI是目前唯一能直接显示活体EH的无创MR技术[3]。近期研究[4]发现,外淋巴强化(perilymphatic enhancement, PE)或可作为诊断MD的新指标。本研究观察经静脉内耳延迟增强三维快速液体衰减反转恢复序列(three-dimensional cube fluid-attenuated inversion recovery, 3D-CUBE-FLAIR)MRI 所示EH及PE用于鉴别MD与其他眩晕相关内耳疾病的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年10月—2022年10月重庆医科大学附属第三医院因眩晕就诊并接受经静脉内耳延迟增强MR检查的55例患者,男13例、女42例,年龄20～85岁、平均(51.7±14.7)岁。纳入标准:①年龄≥18岁;②临床资料完整。排除标准:①内耳手术史;②中枢性眩晕;③MR图像质量差。根据2020年版MD临床实践指南[1]将患者分为MD组(n=19)和非MD组(n=36):MD组男4例、女15例,年龄30～84岁、平均(55.4±13.4)岁,其中1例双耳受累、18例单耳受累(共20只患耳);非MD组男9例、女27例,年龄20～85岁、平均(49.7±15.1)岁,其中9例双耳、27例单耳受累(共45只患耳)。见表1。本研究经院伦理委员会批准[2021年医疗伦审第(12)号]。

表1 MD组与非MD组患耳EH、PE状态

表2 MD组与非MD组患耳EH

1.2 仪器与方法 采用GE Discovery 750W 3.0T MR仪、头颈联合16通道相控阵线圈行双耳扫描。嘱患者仰卧、头先进,行常规耳部平扫,层厚1 mm;之后于经静脉注射钆喷酸葡胺(Gd-DOTA,恒瑞医药)0.2 mmol/kg体质量4～6 h后行内耳延迟增强3D-CUBE-FLAIR序列扫描,TR 8 000 ms,TE 130 ms,TI 2 240 ms,回波链160,矩阵384×256,激励次数4,层厚1 mm,FOV 20 cm×16 cm,扫描时间5 min 56 s。

1.3 分析图像 由2名头颈部影像学诊断医师独立评估图像,意见存在分歧时经协商达成一致。

1.3.1 半定量评估EH 采用文献[4]简化评分法评估EH。3分法目测耳蜗EH:①正常,中阶极低限度可见,并于前庭阶与鼓阶之间形成分隔;②Ⅰ°积水,中阶在前庭阶形成黑色结节状分隔;②Ⅱ°积水,受中阶挤压,前庭阶完全不可见。4分法目测前庭EH:①正常,球囊与椭圆囊可分,且二者面积之和小于前庭的1/2;②Ⅰ°积水,球囊面积≥椭圆囊面积,二者可分;③Ⅱ°积水,球囊与椭圆囊融合,前庭外淋巴可见;④Ⅲ°积水,球囊与椭圆囊扩大、融合,前庭外淋巴不可见。

1.3.2 视觉及定量评估PE 视觉评估PE:相比对侧无症状耳,患耳外淋巴信号强度更高,或外淋巴视觉强化水平与急性血-淋巴屏障破坏/急性炎症相符合[5],即PE(图1A)。定量评估:分别于耳蜗底周、前庭及水平半规管最大层面及同层面脑干勾画0.5 mm2ROI,测量各区域信号强度3次,取平均值(ROImean);计算信号强度比(signal intensity ratio, SIR):SIR=耳蜗底周/前庭/水平半规管ROImean/脑干ROImean(图1B～1D)。

图1 非MD组患者,女,27岁,左侧突发性耳聋 内耳延迟增强3D-CUBE-FLAIR MRI A.相比健侧,患侧耳蜗、前庭及半规管出现明显PE; B～D.于耳蜗底周(B)、前庭(C)、水平半规管(D)与同层面脑干区域勾画ROI (实线箭示患耳、虚线箭示健耳、短箭示脑干、圆圈示ROI)

1.4 统计学分析 采用SPSS 26.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料,组间行独立样本t检验;以中位数(上下四分位数)表示偏态分布计量资料,组间行Mann-WhitneyU检验。采用χ2检验比较计数资料。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 EH与PE MD组20只患耳中,15只(15/20,75.00%)存在前庭EH,包括Ⅰ°、Ⅱ° EH各6只及Ⅲ°EH 3只, 其中6只同时存在耳蜗EH(Ⅰ°、Ⅱ° EH各3只);10只(10/20,50.00%)可见PE,其中9只(9/20,45.00%)同时可见EH及PE。见图2及表1、2。

图2 MD组患者,女,63岁,右侧MD,内耳延迟增强3D-CUBE-FLAIR MRI A～C.不同层面显示,相比健侧,患侧耳蜗(实线箭)、前庭(虚线箭)及半规管(短箭)可见PE;患侧耳蜗中周(弯箭)见边缘小球状充盈缺损,耳蜗Ⅰ°积水;患侧前庭(虚线箭)球囊与椭圆囊扩大并融合,前庭外淋巴可见,前庭Ⅱ°积水

非MD组共45只患耳中,9只(9/45,20.00%)存在前庭EH,包括4只Ⅰ°、5只Ⅱ° EH,其中3只同时存在耳蜗Ⅰ° EH;25只(25/45,55.56%)可见PE,其中6只(6/45,13.33%)同时存在EH及PE。见图3及表1、2。

图3 非MD组患者,女,27岁,左侧突发性耳聋,内耳延迟增强3D-CUBE-FLAIR MRI 患侧前庭(实线箭)球囊与椭圆囊分开,且二者面积之和小于前庭的1/2,耳蜗(虚线箭)中阶极低限度可见;前庭及耳蜗均未见EH而可见PE

组间EH占比及同时出现EH+PE占比差异均有统计学意义(χ2=17.984、7.822,P<0.001、P=0.005),而PE占比差异无统计学意义(χ2=0.172,P=0.678)。

2.2 EH、PE诊断MD 以EH、PE及EH+PE鉴别MD与眩晕相关其他内耳疾病的敏感度分别为75.00%、50.00%及45.00%,特异度分别为80.00%、44.44%及86.67%。见表3。

表3 EH、PE鉴别MD与其他眩晕相关内耳疾病的价值(%)

2.3 单侧耳PE定量评估 MD组患耳与健耳不同部位PE SIR值差异均无统计学意义(P均>0.05),而非MD组差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表4。

表4 单侧MD与单侧非MD患者患耳与健耳不同部位PE的SIR值及比较结果

3 讨论

经静脉内耳延迟增强3D-CUBE-FLAIR序列是目前常用的内淋巴成像MR序列,具有采集时间较短、对低浓度对比剂敏感性高的特点,能无创显示EH及评估血-膜迷路屏障受损[6]。

本研究发现MD组75.00%(15/20)患耳存在EH,稍低于既往研究[5,7-9]结果(87.5%～93.8%),可能与本研究MD组纳入了“可能MD”患者有关;van STEEKELENBURG等[5]报道,眩晕相关其他内耳疾病患耳EH出现率较低[7.03%(9/128)],本研究非MD组20.00%(9/45)患耳可见EH。MD内耳积水首先发生于耳蜗,之后累及球囊、椭圆囊及半规管。本研究MD组所有内耳积水均累及前庭,其中30.00%(6/20)同时存在耳蜗和前庭EH,可能与3D-CUBE-FLAIR序列对耳蜗EH相对不敏感有关,与既往研究[5,8]结果一致。3D-CUBE-FLAIR序列中,耳蜗周围骨质和内淋巴间隙均呈低信号,且边界模糊,同时,耳蜗处内淋巴体积小,其轻度EH难以识别,而前庭内椭圆囊及球囊体积较大且形状较规整,使得前庭EH更易识别。影像学诊断MD、特别是轻度或早期病例时,应结合EH外其他征象,以提高诊断准确率。

本研究MD组50.00%(10/20)患耳经视觉判断存在PE,而定量评估结果显示患耳耳蜗底周、前庭及半规管PE SIR与健耳无明显差异;分析原因,可能MD患者普遍存在不同程度内耳积水,尤其在前庭Ⅲ°积水情况下椭圆囊与球囊扩张融合,无法准确评估外淋巴间隙[4]而引起测量误差。本研究MD组3只患耳存在前庭Ⅲ°积水。既往研究[6]发现,在听神经瘤、前庭迷路炎及突发性感音神经听力损失等疾病情况下,血-迷路屏障损伤可致患耳外淋巴明显强化;77.14%(27/35)单侧突发性耳聋患者存在迷路强化现象[10]。本研究非MD组55.56%(25/45)患耳可见PE,特别在突发性耳聋患者中,PE占比高达76.47%(13/17),提示仅据PE无法有效鉴别MD与其他眩晕相关内耳疾病。

既往文献[5]报道,EH+PE联合诊断MD具有一定价值。本研究MD组患耳同时出现EH和PE者占比为45.00%(9/20),而非MD组仅为13.33%(6/45),且见于突发性耳聋、迟发性膜迷路积水及迷路炎。迟发性膜迷路积水与MD病理改变相似,但临床表现为极重度感音神经性听力损失,经过潜伏期出现膜迷路积水症状[11]。本研究迟发性膜迷路积水患耳中,80.00%(4/5)同时可见EH和PE,提示其可能存在血-迷路屏障损伤;17只突发性耳聋患耳中,13只(13/17,76.47%)可见PE,但仅11.76%(2/17)存在内耳积水,即此类患者同时存在EH和PE征象的概率较低。根据以上结果,依据EH可较好地鉴别MD与其他眩晕相关内耳疾病,而PE鉴别价值有限;EH+PE可提高诊断特异度。

综上所述,经静脉内耳延迟增强3D-CUBE-FLAIR MRI所示 EH和PE有助于鉴别MD与其他眩晕相关内耳疾病。但本研究样本量较小,数据均为人工测量,且未对EH程度与听力学指标进行相关性分析,缺乏病理学证据,有待后续进一步完善。