和营止痛汤对断指再植术后患者的临床疗效

夏启水，支 乐，陆桂珍，程 毅，江共涛，李 强

（南昌市洪都中医院，江西 南昌 330100）

研究表明，手部外伤在骨科就诊中较常见，约占骨科急诊的40%［1］，其中手指离断需进行断指再植，借助显微技术后手术成功率可达90%以上，但在修复重建过程中受到许多因素影响［2］。患者手指离断大多因外部暴力性损伤，再加上伤口剧烈疼痛感，会使患者焦虑恐惧情绪滋长，从而刺激机体引发应激反应，影响血管吻合，减缓恢复［3］，并且术后机体为了应对断指损伤与手术创伤会自然提高凝血因子生成，导致全身血液易凝固，促进血管危象发生，严重影响断指存活［4］，故需重视术后护理以减少疼痛，降低低血管危象发生率，促进血液循环重建，加速伤口愈合。和营止痛汤源自《伤科补要》，具有活血祛瘀、通络止痛功效，与血管危象病机相符，本研究考察该方对断指再植术后患者的临床疗效及对镇痛效果、骨折愈合、血管危象发生的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2021 年1 月至2022 年6 月收治于南昌市洪都中医院的82 例行断指再植术患者，随机数字表法分为对照组（40 例，63 指） 和观察组（42 例，67 指）。其中，对照组男性23 例，女性17 例； 年龄18 ～43 岁，平均年龄（33.90±4.38）岁； 断指位置拇指9 指，食指18 指，中指16 指，无名指13 指，小指7 指； 断指数量单指24 例，双指12 例，3 指及3 指以上4 例； 受伤至再植时间＜6 h 36 例，6 ～12 h 4 例； 每指平均手术时间（1.68±0.33） h，而观察组男性26 例，女性16例； 年龄19～42 岁，平均年龄（33.62±5.19） 岁；断指位置拇指10 指，食指21 指，中指18 指，无名指15 指，小指3 指； 断指数量单指23 例，双指14 例，3 指及3 指以上5 例； 受伤至再植时间＜6 h 37 例，6～12 h 5 例； 每指平均手术时间（1.72±0.36） h，2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究经医院伦理委员会批准（编号KY202119）。

1.2 诊断标准 ①符合《中西医结合外科学》［5］中断指再植标准； ②符合断指再植术手术适应证。

1.3 纳入标准 ①断指面整齐，断端指体完整，无严重挫伤； ②年龄15 ～45 岁； ③受伤至再植时间不超过12 h； ④患者了解本研究，签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①断指大多平面离断或严重挫伤；②合并血液系统疾病或凝血功能异常； ③合并心脑血管或其他脏器严重疾病； ④孕妇或哺乳期妇女；⑤精神异常。

1.5 治疗手段 2 组均做好术前准备，臂丛麻醉后清创进行断肢再植术，术后对照组采用抗痉挛、抗凝、抗感染、镇痛等常规对症支持治疗，密切观察术后血运情况； 观察组在对照组基础上采用和营止痛汤，组方药材赤芍10 g、当归10 g、川芎12 g、苏木10 g、陈皮10 g、桃仁15 g、乌药10 g、制乳香10 g、制没药10 g、土鳖虫10 g、甘草5 g，加水煎煮2 次，浓缩至400 mL，每天1 剂，分早晚2 次温服。2 组疗程均为14 d。

1.6 指标检测 ①疼痛程度，采用视觉模拟评分（VAS），分值越高，疼痛程度越高； ②骨相关因子、疼痛相关因子水平，采集患者空腹静脉血，离心取血清，采用ELISA 法检测成纤维细胞生长因子-2 （FGF-2）、骨形态发生蛋白（BMP-2）、碱性磷酸酶（ALP）、胰岛素样生长因子-1 （IGF-1）、转化生长因子-β1 （TGF-β1）、血管内皮细胞生长因子（VEGF）、前列腺素E2 （PGE2）、5-羟色胺（5-HT）、P 物质（SP） 水平； ③凝血指标，采集患者空腹静脉血，在全自动凝血仪上采用光学凝结测定法检测凝血酶原时间 （PT）、凝血酶时间（TT）、部分活化凝血活酶时间（APTT）、国际标准化比值 （INR） 及纤维蛋白原 （Fbg） 水平；④血液流变学指标，采用自动血流变仪检测全血比黏度 （WBV）、血浆黏度 （PV）、红细胞比容（HCT）； ⑤肿胀程度［6］，分为Ⅰ度（稍肿胀，但皮纹存在）、Ⅱ度（肿胀较明显，并伴皮纹消失，无水疱）、Ⅲ度（明显肿胀，并出现水疱）； ⑥甲襞微循环评分，采用微循环检测仪观察患处末端微循环，对形态、流态、周围状态进行分析，以加权法［7］评分，＜2 分为正常，≥2 分但＜4 分为轻度异常，≥4 分但＜8 分为中度异常，≥8 分为重度异常； ⑦安全性指标，检测肝肾功能指标，记录药物过敏、腹泻等不良反应发生情况。

1.7 疗效评价 采用血管危象［8］判断，其中动脉危象为再植体色白温低，毛细血管不充盈； 静脉危象为再植体色紫暗，出现水疱，毛细血管反应迅速消失，张力上升。（1） 优，未出现血管危象，伤口一期愈合，无不良反应； （2） 良，术后轻度血液循环障碍，皮肤各状态接近正常，伤口一期愈合，无明显不良反应； （3） 中，术后需使用抗凝药物纠正血液循环不畅，或发生并发症； （4） 差，出现血管危象、坏死或全身性并发症。总有效率＝［（总指数-差指数） /总指数］ ×100%。

1.8 统计学分析 通过SPSS 21.0 软件进行处理，计量资料以（±s） 表示，组间比较采用t检验，重复测量资料比较采用方差分析，进一步两两比较采用Bonferroni 法； 计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方检验； 等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 VAS 评分 治疗2 d 后，观察组VAS 评分低于治疗1 d 后（P＜0.05）； 治疗3、7 d 后，2 组VAS 评分低于治疗1、2 d 后 （P＜0.05）； 治疗7 d后，2 组VAS 评分低于治疗3 d 后 （P＜0.05）； 治疗2 d 及2 d 以上后，观察组VAS 评分低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 2 组VAS 评分比较（分，±s）Tab.1 Comparison of VAS scores between the two groups （score，±s）

注： 与同组治疗1 d 后比较，*P＜0.05； 与同组治疗2 d 后比较，＃P＜0.05； 与同组治疗3 d 后比较，△P＜0.05； 与对照组治疗同一时间点后比较，▲P＜0.05。

组别例数/例时间治疗1 d 后治疗2 d 后 治疗3 d 后 治疗7 d 后观察组425.26±0.774.36±0.76*▲3.45±0.74*＃▲2.45±1.13*＃△▲对照组405.38±0.875.03±0.833.95±0.85*＃3.23±0.77*＃△

2.2 骨相关因子、疼痛相关因子水平 治疗后，2组FGF-2、BMP-2、ALP、IGF-1、TGF-β1、VEGF水平升高（P＜0.05），PGE2、5-HT、SP 水平降低（P＜0.05），以观察组更明显（P＜0.05），见表2～3。

表2 2 组骨相关因子水平比较（±s）Tab.2 Comparison of bone-related factor levels between the two groups （±s）

注： 与同组治疗前比较，*P＜0.05； 与对照组治疗后比较，＃P＜0.05。

组别例数/例FGF-2/（ng·L-1）BMP-2/（ng·L-1）ALP/（IU·L-1）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组4215.62±2.4526.72±3.54*＃98.26±9.63129.43±17.19*＃50.63±6.1463.79±7.28*＃对照组4015.73±2.6120.14±3.22*100.67±10.34 116.17±16.48*51.52±5.9758.41±6.47*组别例数/例IGF-1/（μg·L-1）TGF-β1/（ng·L-1）VEGF/（ng·L-1）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组42201.23±19.74 274.89±29.30*＃12.83±1.6218.75±2.01*＃19.26±2.7827.91±3.26*＃对照组40205.67±21.36 236.51±25.49*12.91±1.5715.43±1.96*19.04±2.8323.12±3.15*

表3 2 组疼痛相关因子水平比较（±s）Tab.3 Comparison of pain-related factor levels between the two groups （±s）

表3 2 组疼痛相关因子水平比较（±s）Tab.3 Comparison of pain-related factor levels between the two groups （±s）

注： 与同组治疗前比较，*P＜0.05； 与对照组治疗后比较，＃P＜0.05。

组别例数/例PGE2/（ng·L-1）5-HT/（μg·L-1）SP/（μg·mL-1）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组42231.25±29.31172.61±20.17*＃659.48±91.24398.24±74.65*＃3.45±0.411.71±0.26*＃对照组40227.41±30.57197.82±25.91*632.32±88.36525.41±66.59*3.33±0.422.42±0.31*

2.3 凝血指标 治疗14 d 后，2 组PT、TT、APTT 延长（P＜0.05），INR 升高（P＜0.05），Fbg水平降低 （P＜0.05），以观察组更明显 （P＜0.05），见表4。

表4 2 组凝血指标比较（±s）Tab.4 Comparison of coagulation indices between the two groups （±s）

表4 2 组凝血指标比较（±s）Tab.4 Comparison of coagulation indices between the two groups （±s）

注： 与同组治疗1 d 后比较，*P＜0.05； 与对照组治疗14 d 后比较，＃P＜0.05。

组别例数/例PT/s TT/s APTT/s治疗1 d 后治疗14 d 后治疗1 d 后治疗14 d 后治疗1 d 后治疗14 d 后观察组4211.42±2.1315.36±2.07*＃17.65±2.5421.62±2.36*＃30.64±4.1837.19±4.46*＃对照组4011.58±2.2414.25±2.36*17.39±2.6119.25±2.74*31.09±4.3534.28±4.72*组别例数/例INR Fbg/（g·L-1）治疗1 d 后治疗14 d 后治疗1 d 后治疗14 d 后观察组421.06±0.121.27±0.23*＃5.14±1.682.53±1.32*＃对照组401.03±0.191.14±0.21*5.09±1.723.26±1.34*

2.4 血液流变学指标 治疗14 d 后，2 组WBV、PV、HCT 降低 （P＜0.05），以观察组更明显（P＜0.05），见表5。

表5 2 组血液流变指标（±s）Tab.5 Comparison of hemorheological indices between the two groups （±s）

表5 2 组血液流变指标（±s）Tab.5 Comparison of hemorheological indices between the two groups （±s）

注： 与同组治疗1 d 后比较，*P＜0.05； 与对照组治疗14 d 后比较，＃P＜0.05。

组别例数/例WBV/（mPa·s）PV/（mPa·s）HCT/%治疗1 d 后治疗14 d 后治疗1 d 后治疗14 d 后治疗1 d 后治疗14 d 后观察组424.83±0.793.68±0.65*＃2.28±0.451.19±0.24*＃55.64±7.5941.38±6.94*＃对照组404.77±0.714.39±0.58*2.32±0.471.63±0.35*56.12±7.8647.26±7.15*

2.5 肿胀程度 观察组肿胀程度轻于对照组（P＜0.05），见表6。

表6 2 组肿胀程度比较［例（%）］Tab.6 Comparison of swelling degrees between the two groups ［case （%）］

2.6 甲襞微循环评分 治疗后，2 组甲襞微循环评分降低 （P＜0.05），以观察组更明显 （P＜0.05），见表7。

表7 2 组甲襞微循环评分比较（分，±s）Tab.7 Comparison of nailfold microcirculation scores between the two groups （score，±s）

表7 2 组甲襞微循环评分比较（分，±s）Tab.7 Comparison of nailfold microcirculation scores between the two groups （score，±s）

注： 与同组治疗前比较，*P＜0.05； 与对照组治疗后比较，＃P＜0.05。

组别例数/例形态流态周围状态治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组424.17±0.201.58±0.19*＃4.26±0.181.13±0.21*＃3.91±0.251.64±0.23*＃对照组404.21±0.232.14±0.21*4.29±0.241.96±0.27*3.88±0.212.42±0.17*

2.7 骨折愈合情况 2 组断指修复情况良好，关节处融合。

2.8 临床疗效 观察组血管危象发生率低于对照组，断指存活率更高（P＜0.05），见表8。观察组总有效率高于对照组（P＜0.05），见表9。

表8 2 组血管危象发生率比较Tab.8 Comparison of incidence of vascular crisis between the two groups

表9 2 组临床疗效比较Tab.9 Comparison of clinical efficacy between the two groups

2.9 安全性指标 治疗期间，2 组肝肾功能指标均正常，未发现因药物引起的不良反应； 观察组有1 例轻度腹泻，并且可自行恢复。

3 讨论

本研究发现，治疗后观察组疼痛程度低于对照组，表明和营止痛汤对断指再植术后患者有一定程度的镇痛作用； 2 组骨折愈合程度良好，疼痛相关因子水平降低，以观察组更明显，这是因为和营止痛汤中赤芍、当归等均为经典的活血止痛药材，可加快血液循环，改善缺血，并促进血管新生［9］。

前期报道，FGF-2 是一种重要的修复因子，可促进血管新生； BMP-2、ALP 水平变化可反映细胞分化和成骨活性； IGF-1、VEGF、TGF-β1 均可调控骨细胞的增殖，其中TGF-β1 可参与炎症反应，抑制炎性反应。本研究发现，治疗后观察组上述骨生长因子水平高于对照组，表明和营止痛汤可促进骨生长因子生成和表达，从而促进骨伤恢复［10-15］。何建成等［9］报道，川芎、赤芍可促进VEGF 生成；李贞等［16］发现，和营止痛汤可促进骨折患者多种骨生长因子水平升高，与本研究结果相符。

PGE2、5-HT、SP 均参与了疼痛传导，可加强人体对疼痛的感受［17-19］。本研究发现，和营止痛汤可下调疼痛因子水平，这可能是观察组镇痛效果更好的原因，推测该方可能通过调控体内相关因子水平来改善临床症状，提高恢复速度。

再植断指能否存活的关键在于能否重建恢复血液循环，断指、创伤性手术会损伤血管内膜，从而导致纤溶系统过度亢进，最终引起血管危象［20］，中医认为其发生机理为血瘀脉阻，治疗关键在于降低血液凝固性，提高血液循环能力［21］。和营止痛汤中诸药配伍，可发挥活血、止痛、消肿功效，并且王强宗［22］报道，该方可降低血浆纤溶物水平，进而改善血液高凝状态，促进血液流动。

血液流变学指标可反映机体血液循环能力，甲襞微循环可反映患者断指末端血液微循环状态，本研究发现，治疗后两者均有所改善，这可能是因为和营止痛汤降低了血液凝固性，因此血流更通畅；观察组肿胀改善程度优于对照组，这可能是因为和营止痛汤改善了血液循环［23］； 观察组血管危象发生率低于对照组，总有效率更高，表明和营止痛汤可降低血液凝固性，促进血液循环。

痛觉刺激可增加血管危象的风险，而5-HT 具有收缩血管能力，血管狭窄会致使血流不畅，故其水平升高时易增加血栓发生可能性。本研究发现，观察组镇痛效果、5-HT 水平降低程度均较对照组明显，表明和营止痛汤可降低血管危象发生率。

综上所述，和营止痛汤可增加断指再植术后患者镇痛效果，提高骨伤恢复速度，降低血管危象发生率，提升疗效。但本研究纳入对象较少，也未进行长期随访和作用机制考察，故今后将对上述方面作更深入细致的探讨。