基于数据约束的病案首页数据管理模式的探索

李建 杜静 高健 王国乙

住院病案首页数据是患者住院诊疗过程的浓缩，包含患者的基本信息、诊疗方式以及费用等信息，可用来评价医院的医疗质量、管理水平、运营效率及服务能力等。随着首页数据在病种管理按疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRGs）、 按病种分值付费（diagnosisintervention packet，DIP）及公立医院绩效考核等方面的应用，其重要性日益得到体现。国家卫生健康委2016 年出台《关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016 版）的通知》[1]文件，用于规范病案首页的填写与质量控制。首页数据质量管理是一项系统性工程，离不开病案管理部门规范综合治理。2021 年1 月，国家卫生健康委印发《病案管理质量控制指标（2021 年版）》，在数据治理框架下[2]系统地从人力资源投入、数据一致性、完整性、准确性和及时性等方面指出量化方向。文章以江苏某综合三甲医院为例，引入精细化数据管理思维，探索病案首页数据管理的新模式。

1 质控现状

1.1 质控内容与数据形成

质量管理贯穿于数据生命周期的每个阶段，是各阶段数据质量问题识别、度量、监控、预警等的一系列管理活动[3]。在《关于修订住院病案首页的通知》中明确规定了住院病案首页项目名称和基本格式，共计117 个项目，也是住院病案数据的全部通用项目，信息采集来源于电子病历、医院信息系统（hospital information system，HIS）等系统，其中70 个项目作为必填项，若加上医院自定义的附页字段和涉及的映射字典项目，首页覆盖内容日趋繁杂；病案首页是一份病历资料的浓缩精华，数据的形成一般由临床医生在电子病历端填写，首页信息通过数据接口传输到病案系统，再由病案编码人员审核与录入，最终存储在病案系统，从录入、传输到存储其每一环节的疏漏都可能导致数据的偏差[4]。

1.2 问题多解决难

多学科交叉形成的病案首页数据，涵盖了医院的人、财、物和诊疗技术项目等内容，缺乏信息化监测和溯源管理很难高效发现首页数据出现的问题并进行解决[5]。

以病案首页中的出院日期为例，规范中出院日期是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间，并且应当精确到分钟。将2022 年1 月—12 月HIS 系统中患者离开病区日期与病案系统中的出院日期（该字段采集口径来源为电子病历病案首页中的患者出院日期）进行比对，共有146 条记录信息不一致，并且病案系统中日期只精确到天。上述现象，可能由于以下几个方面的问题导致，电子病历出院日期录入问题、病案系统出院日期接口问题或病案系统数据库表值域问题，排查后发现:（1）电子病历端数据流规则：患者在离开病区前，需要到病区护士站办理出区登记手续，护理人员在HIS 系统中办理出区时的时间记录为患者出区时间；若医生在患者离开病区前生成首页信息，则需要填写出院日期，默认时分为00:00；若医生生成病案首页在患者出病区后，则该日期自动采集为患者离开病区时在护士站的登记时间，该日期精确到分。（2）病案系统接口中出院日期精确到天，数据源为电子病历端出院日期。（3）病案系统出院日期的数据库存储值域精确到时分。最终确认该问题为病案系统数据源接口问题。排查上述一个字段问题可能需要长达半天甚至1 d 的时间，解决这一问题时离不开信息、医务、病案及护理等多部门的参与和配合。

1.3 终末反馈效果

病案首页数据位于数据流的末端，此阶段所排查出的数据质量问题有可能造成不可逆的影响，如在DRGs/DIP 的分组应用中，对病案首页录入保存后的信息进行质控和整改，此时DRGs/DIP 的分组结果可能已经形成，已经运用到医保结算和医院管理中，且不便于问题的排查与解决，终末质控已滞后于院内管理的需要[6]。

2 优化方案

病案首页数据按质量类型可分为三个方面：一是数据流质量问题，即数据源正确，病案系统存储信息错误，如手术名称项，该院电子病历首页中可在一条记录中录入多项手术名称，而在病案系统中有手术名称的值域限制，只能保存限定字符数，会导致保存的手术名称不完整；二是数据内涵质量问题，即信息录入端和存储内容一致，但信息内容错误，如医生选择某患者主要诊断编码为冠状动脉粥样硬化性心脏病，次要诊断为急性心肌梗死，信息传到病案系统中，虽然内容无误，但该项内容不符合病案编码规则；三是数据采集质量问题，即信息录入端和存储内容一致，并且信息准确，但是在整个数据流的过程中存在着数据错误风险或低效，如电子病历中病案首页是否危重项由医生勾选，存在错填、误填及效率低下的问题，存在可优化的空间。

根据不同字段特点和可能发生的问题点采取不同的管理措施，对于第一种问题，可通过信息化实现全样本量一致性检验，找出数据源与存储数据的不匹配处；对于第二类问题则需要建立质控规则库进行值域、逻辑性等数据校验，加强人工审核与质量控制排查此类问题；对于第三类问题则需要审查数据流程，分析了解每一字段的特点和属性，以及各环节可能出现的错误风险或可优化的流程，如上述中是否危重项可按照医嘱病危病重来自动判断，以提升采集的自动化水平[7]。

2.1 构建病案首页数据三级质控体系

问题的发现与解决离不开组织体系的保障，医院病案管理委员会下设病案首页质量管理小组，成员由临床、医务、质管、 护理、病案、信息等部门构成。通过建立以临床医师作为一级环节质控、病案室二级框架质控、病案首页质量管理小组督查作为三级质控的分级别的首页数据控制体系，明确各级质控管理员职责，加强各专科的合作互补，提升数据质量[4]。

2.2 绘制住院病案首页数据流程图

数据流程图（data flow diagram，DFD/data flow chart），是一种描述系统数据流程的主要工具，它用一组符号来描述整个系统中信息的全貌，综合地反映出信息在系统中的流动、处理和存储情况。运用数据流程图这一工具，将病案首页重要字段画出流程图进行汇编，形成查询文档。以出院日期为例（见图1），在图中标识该字段的操作人员和操作过程，以及各过程中的存储值域与格式，能够清晰地反映数据的形成过程[8-9]。

图1 出院日期数据流程图

2.3 动态评价住院病案首页数据质量

依据《病案管理质量控制指标》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标》整合形成院内病案首页数据质量的监测评价指标体系，从数据一致性、准确性、及时性、完整性等方面进行评价，按照月、季、年形成指标数值，形成病案首页数据质量的多维度定量分析，并依此制定相应的目标值，目标管理下的病案首页数据管理模式为数据质量改善提供管理方向。

2.4 创建数据约束质控规则库

运用循证社会科学方法、工作经验及病案首页填写规范等内容，总结形成按值域约束、逻辑性约束、完整性约束的书面文档，共计706 条质控规则，再逐条将其翻译成SQL 语言，经调试成功后嵌入电子病历系统与病案管理系统中。如非空判断，按照非产科分娩/非新生儿患者出院诊断国际疾病分类（International Classification of Diseases ，ICD）类目编码为Z37 的，强制录入新生儿出院体质量，诊断编码含有P 的患者强制录入新生儿入院体质量；逻辑性检验如质控日期不能大于入院日期。当主要诊断类目编码为O82 时，手术及操作必须要有74开头的编码等。通过数据约束规则库的建立，事前对信息录入准确性进行控制[10-12]。

2.5 引入专家质控机制

建立病案首页数据质量控制专家成员库，制作数据质控表单，其内容应包含主要诊断（手术、操作）选择的准确性、诊断依据的合理性和完整性、病历文书与首页数据的一致性等方面，形成多维度的数据质量评分项，应用于专项和综合病案首页数据质量评分，综合评价数据质量水平。同时定期访谈各专业专家和总结质控逻辑、内容，将其汇总形成质控规则库，适用嵌入信息系统的，将其编入数据约束规则库。

2.6 优化数据流程

数据的采集和生成过程并非一成不变的，当数据源发生变化或现有采集方式不满足要求时，应当及时审视数据流程图，找出可以改善和优化的数据处理节点，运用数据流程再造等措施，变更数据流程图，并持续对新流程的数据进行监测。如入院登记信息系统的升级改造，可能会直接影响病案首页数据中患者基本信息采集的质量，在系统升级前应有效评估对首页数据的影响，制定相应方案措施，升级实施完成后按调整后的内容重新绘制数据流程图。

3 讨论

病案首页数据质量提升是一项持续性工程，该院实施上述举措改善病案首页数据质量（主要指标为主要诊断填写正确率、手术操作填写正确率及首页完整率等内容）。医院内部病案首页质控管理还需结合自身具体情况加强信息化建设的力度，从源头提升数据采集效率，并提升数据的可追溯性，打造以信息化质控为主，专家质控为辅的质控体系，提高医疗机构的病案首页数据质量[13]。

综上所述，病案首页的数据管理离不开持续的跟进与反馈。在信息的录入端，需要制定数据管理制度，要求临床医师、编码员等人员严格按照规范书写、填写病历内容，根据数据的类别和等级在信息系统中设置字段的值域限制，在保存时增加逻辑性校验功能，同时可根据质控知识库作警示性提醒，确保在信息录入时有限制，信息保存时有审核，信息保存后有校验。在信息传输端，实行每日专人巡检制度，制作巡查表单，包含巡检人员、日期、存储过程及字段等内容，检查输入端的数据与接收端的数据一致性和异常值情况，根据数据流程图分析数据问题原因，追溯数据源头的责任人，填写数据质量反馈单，交于责任科室进行整改。在数据存储和分析端，形成多元数据的核查和比对机制，如运用HIS、手麻、病理、医学影像信息系统 （picture archiving and communication systems，PACS）等系统数据与病案首页数据进行比对，将结果运用到数据核查与治理中。最后需要开展定期的数据指标体系的监测评价，将住院病案首页数据质量管理与控制等指标动态取值，实现持续化监测，形成年度各指标的目标管理机制。未能达标的指标分析具体原因，成立专项工作小组推进该项指标目标的达成，形成目标管理、问题反馈与流程改善的闭环式数据管理方式，实现病案首页数据质量的持续改善。