早泄诊治医患沟通临床实践指南的质量评价

黄玮 方美琳 王存泽 黄莎莎 王凌

早泄是一种射精行为长期早于其他男性或其伴侣期望时间的现象，是最常见的男性性功能障碍，有20%～30%的男性受其困扰[1-4]。早泄可分为终身性早泄和获得性早泄，多数为获得性早泄。早泄是世界范围内最常见的心理社会压力和性抱怨之一[5]。早泄伴随着众多问题，将严重影响婚姻关系，且往往导致抑郁症、人际问题发生及生活质量的下降[1，6-8]。“性”是一个较为隐私的话题，在早泄的治疗过程中不仅需要常规治疗流程，更需要临床医生专业、正确地引导，建立良好的可持续医患关系在这一过程中发挥关键作用，这要求医生具有优秀的专业能力和对患者的情感护理[9]。早泄患者较为敏感，在与其沟通时，医生需要恰当地引导患者分享他们口中“难以启齿”的症状、担忧和期望，以便制定个性化的诊治计划。同时，患者也需要感到安全和自由地表达他们的问题和疑虑，以增加对治疗方案的参与度。成功有效地沟通不仅可以促使医生更好地提取信息，也能改善患者的情绪，提高依从性[10]。良好的医患沟通指南可以提供医生和患者之间的沟通策略、技巧和资源，帮助医生建立良好的医患关系，促进信息共享和共同决策。因此，发展基于证据的医患沟通指南对于提高早泄诊治的医疗质量和患者治疗效果至关重要。然而，关于早泄诊治医患沟通指南数量较少，且对于这些指南的质量评价研究仍然相对有限。了解和评价这些指南的质量对于优化早泄诊治实践和促进医生与早泄患者之间更加有效地沟通具有重大意义。因此，本研究的目的是基于临床实践指南研究与评价系统Ⅱ（appraisal of guidelines，research and evaluation，AGREE Ⅱ）医疗保健实践指南的报告项目（reporting items for practice guidelines in heal thcare，RIGHT）评价工具对早泄诊治的医患沟通指南进行质量评价，甄选高质量的早泄诊治医患沟通指南，以确定高质量的早泄诊治医患沟通指南供临床使用，同时为未来早泄诊治医患沟通相关指南的制定提供参考与借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用AGREE Ⅱ和RIGHT 工具评价早泄治疗的医患沟通指南的方法学质量和报告质量，甄选高质量早泄诊治的医患沟通指南，以期提高临床沟通效率，并为今后指南制定提供依据。

1.2 文献检索

检索MEDLINE（PubMed）、Web of Science、中国知网（China knowledge network，CNKI）、万方数据知识服务平台、维普，补充医脉通、用药助手、丁香园等网站，以确定发表的所有相关临床实践指南。英文检索词为：“Doctor-patient Communication”“Patient Clinician Relationship”等。中文检索词：医患沟通、早泄等。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：（1）有关医患沟通及早泄的指南或共识。（2）选择最新的版本。

排除标准：（1）综述、指导意见、意见、草案等。（2）重复发表。（3）未明确定义为指南。（4）非循证的指南。（5）已有更新的旧版本。

1.4 筛选过程和数据提取

由2 名研究者独立筛选文献及提取资料，如遇分歧通过研究者之间的讨论来解决；如果需要，由第3 名研究者参与。

1.5 指南质量评价

采用国际公认的指南研究与评价工具（AGREE Ⅱ）评价指南的方法学和报告质量[11]。在正式评分之前，3 名评价员都统一培训学习，确保对所有条目的理解基本一致，达到评价的一致性。在审评过程中，审稿人不得相互交流。AGREE Ⅱ工具由23 个项目组成，分为6 个领域，每个项目的分数范围从1（非常不同意）～7（非常同意）[12]。根据AGREE Ⅱ手册，本研究汇总了每个领域内的项目分数，并计算了每个指南的每个领域的量表。各领域分数如下：各领域得分=（实际得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%。6 个领域分数的平均得分计算为总体平均分。综合指南各领域及总体质量得分，将指南的推荐级别分为3 级：A 级（推荐），指南6 个领域得分均≥60%；B级（修改完善后推荐），得分≥30%的领域数≥3 个，但有＜60%的领域；C 级（不推荐），得分＜30%的领域数≥3 个。报告质量RIGHT 检查表分为7 个领域，其中包括22 个项目，进一步分为35 个子项目，对于每个子项目本研究分配了“是”（符合）或“否”（不符合）的二分法得分[13]。

1.6 统计学方法

进行组内相关系数（intra-class correlation coefficient，ICC）一致性分析，ICC 值0 ～1。ICC ＜0.10 被认为是不可靠的，0.11 ～0.40 被认为是轻度可靠的，0.41 ～0.60 被视为相当可靠的，0.61 ～0.80 被称为中度可靠的，0.80 以上被认为是确实可靠的[14]。

2 结果

2.1 早泄诊治的医患沟通指南筛选结果与文献纳入基本情况

通过PubMed、Web of Science、知网（CNKI）、万方、维普数据库检索初步纳入文献2 262 篇，通过医脉通、用药助手、丁香园等网站检索获得文献共6 篇，剔重并浏览标题和摘要，通过阅读全文复筛，最终纳入文献3 篇。

纳入的3 篇指南均为2016 年发表的专家共识。3 篇指南引用文献篇数范围为34 ～40 篇，页数在5 页内。纳入指南的基本特征见表1。

表1 纳入指南的基本信息表

2.2 AGREE Ⅱ和RIGHT 评价工具的得分结果

2.2.1 AGREE Ⅱ评价工具的得分结果

3 名评价人员运用AGREE Ⅱ工具，经计算ICC 数值为0.972，表明三者评价指南的一致性较好，被认为是确实可靠的。纳入的3 篇指南在AGREE Ⅱ 6 个领域的标准化得分分别为：范围和目的（93.21%，SD=1.07%）、参与人员（49.07%，SD=8.02%）、指南开发的严谨性（23.55%，SD=0.91%）、清晰性（61.57%，SD=4.01%）、适用性（20.37%，SD=1.85%）、编撰的独立性（16.67%，SD=0.00%）。6 个领域的评分中，范围和目的领域得分最高，编撰的独立性领域得分最低，所纳入指南的推荐等级均为B 级，需经修改完善后应用于临床，见表2。

表2 AGREE Ⅱ评价工具得分结果

2.2.2 RIGHT 评价工具的得分结果

3 篇指南的平均报告率较低，仅有24.08%。结果显示，报告率最高的领域是领域一基本信息（76.19%），其次依次是领域二背景（52.38%），领域四推荐意见（33.33%），领域三证据（6.67%），领域五评价和质量保证、领域六资金与利益冲突声明及管理、领域七其他方面（0），见表3。

表3 RIGHT 评价工具的得分结果（%）

3 讨论

早泄是临床上常见的男科疾病，易与其他男科疾病混淆，常出现对早泄诊治的漏治[15]，因此正确高效的医患沟通在早泄的诊察中尤为重要。本研究通过AGREE Ⅱ和RIGHT 两种评价工具对早泄诊治的医患沟通指南质量进行评价，以期提高临床早泄的诊治效率并为后续制定高质量指南提供参考。

AGREE Ⅱ和RIGHT 评价显示，我国早泄诊治的医患沟通指南质量不佳，整体评分不尽人意。纳入的3 篇指南均为专家共识，文中笔墨集中在区分早泄与其他男科疾病，并对其进行辨证治疗，对临床早泄的诊治具有重大指导意义，但仍有部分领域需修正完善。AGREE Ⅱ评价中，严谨性、适用性、编撰的独立性领域得分偏低，缺乏对指南开发过程中具体条目、指南实行中可能出现的问题、资金和利益冲突情况的提及与描述。RIGHT 评价中，证据、评价和质量保证、资金资助与利益冲突声明和管理、其他方面报告率极低，后三者的报告率甚至低至0%。指南中缺乏对领域中列举条目的列举，这或许是因为对篇幅字数限制，但也同时限制了指南的参考价值、透明度和质量。

3 篇指南在诊断和治疗两个层面阐述了沟通的技巧，提供问诊时有助于判断早泄的依据、话术、建议和治疗方法。3 篇指南都提到了心理治疗对于治疗早泄的重要性，同时也提及了药物治疗与心理治疗联合治疗的积极作用。通过计算对比，研究发现3 篇指南中整体质量最佳的指南[15]不仅考虑通过沟通获取诊断依据，还考虑对患者的情感护理，强调了平等和尊重早泄患者的重要性。此外，该指南还建议临床医生可以通过抓住患者的暗示，敏锐察觉暗藏深处的诊断依据。有效地沟通不仅要“输出”，更要“输入”，另一篇指南[16]提到聆听的重要性，并建议医生可以利用早泄诊断量表（premature ejaculation diagnostic scale，PEDT）促进早泄的诊断，该篇指南质量次之。最后1 篇指南[17]仅提及3 篇指南的共性，并无其他有关医患沟通的建议。因此，不难发现，考虑面越广的指南质量越高，这提示提升指南质量的关键需要制定者多层次的考虑问题。

早泄诊治的医患沟通指南质量较低，多数领域评分较低，需进一步提升改善。本文通过对3 篇指南的质量进行评价，得出2 条建议：（1）纳入的3 篇文章中仅有1 篇[15]提及在沟通中外，也应考虑患者的处境，换位思考，对待患者应需平等和尊重。建议今后在指南的制定中除了考虑诊断依据和方法也应重视患者的情感，更细致地列出条目以更好地保护患者。（2）在资金和利益冲突方面，3 篇指南的得分均低[15-17]。AGREE Ⅱ和RIGHT 工具强调资金与利益冲突的呈现，然而国内期刊缺乏对其的重视度[18]。建议指南制定时应该加强对资金和利益冲突的管控，主动公开和填写清楚资金资助和利益冲突，使指南更加透明公开。

本研究的局限性主要表现为：（1）最终纳入的指南均为中文指南，可能未能准确反映全球的早泄诊治的医患沟通指南质量。（2）通过AGREE Ⅱ和RIGHT 工具评价指南存在一定主观性，虽然已对评价员进行了方法学培训以及评价结果的一致性检验，但结果仍然受到主观性地影响。

综上所述，早泄诊治医患沟通相关的临床实践指南质量还有待进一步提升，希望在指南制订过程中，制订者应严格按照AGREE Ⅱ和RIGHT 的要求，开发出高水平、高标准的早泄诊治医患沟通指南，以期提高医患之间的沟通策略、技巧和临床早泄的诊治质量与效率。