首页编码质控对DIP病种分值的影响

陈菠

2017 年7 月，厦门市医保全面开展住院总额控制下的按病种分值付费（diagnosis-intervention packet，DIP）改革[1]，构建基于历史病历大数据的DIP 病种分值付费模型。通过以病分类、按量计付、动态调整、设定调节系数，根据各病种难度及费用情况确定病种基准支付点数，再依据医疗机构病例组合指数（case-mixindex，CMI）及医疗服务质量进行差异化调节，目前覆盖病种4 444 个。同时完善配套机制，对精神病、癌症晚期治疗、脑血管意外、康复等8 类需长期住院治疗且日均费用稳定的住院病例，采用按床日分值付费；对超高费用、超长住院、重症及多学科诊治及创新技术病例，经专家审议予以保障的特例单议机制；以CMI 等作为调节机构系数的动态调整机制及差异化偿付机制等。协同医疗机构着力建立适应DIP 改革的运营机制，更好地为人民健康服务。现结合《厦门市医疗保障定点医疗机构住院区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）规程》对厦门市某三甲医院病案首页编码质控情况进行分析，旨在通过数据分析，为本地区医保DIP 付费改革及质量评价标准的制定提供借鉴内容，同时对于实施按病种分值付费下的病案管理精细化、病案首页编码质控工作实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从病案系统及质控系统导出2022 年1—12 月病案首页疾病诊断手术名称与疾病诊断编码数据，以及首页质控中与诊断手术填写或疾病诊断编码相关的病历问题信息，总计1 838 份病历，质控问题按照住院病案首页诊断手术名称填写、诊断手术疾病编码存在的“错、漏、多”问题分类原则进行分组统计；同时，同步导出相应病例首页编码质控前的诊断手术填写情况及原始疾病诊断编码信息，作为对照组进行研究。

1.2 分值匹配与计算

参照厦门市医疗保障定点医疗机构住院分值付费项目分值表（2021 版）[2]及ICD-10、ICD-9-CM-3 诊断及手术国家临床版与厦门医保版编码对照表，通过R 语言建立R包对对照组、试验组的诊断手术编码分别进行转换医保编码、病种分组测算、计算病种分值。

1.3 首页编码质控

首页编码质控是基于国家病案管理质量控制指标关于病案首页主要诊断填写正确率、主要手术填写正确率、主要诊断编码正确率、主要手术编码正确率等监测要求为核心建立的质控体系。通过病案科室内的首次质控审核以及质量管理部牵头的首页二次质控审核，保障病案首页诊断编码质量的持续改进成效。本研究通过对照组的首页编码质控情况，即由相应科室病历编码员在完成出院病历编码后进行相互审核、质控后返回修订，再由病案室质控师开展二次质控审核，作为病案首页编码质控的最终结果。质控问题按照首页诊断手术的填写、疾病编码、系统问题等不同维度分类三大类17 种情形：A1 错填（手术）、A1 错填主手术、A1 错填主诊断、A2 漏填（手术）、A3 多填（手术）、A9 其他（手术）、A9 其他（诊断）、B1 错编（手术）、B1 错编（诊断）、B1 错编主手术、B1 错编主诊断、B2 漏编（手术）、B2 漏编（诊断）、B3 多编（手术）、B3 多编（诊断）、C1 错传（手术）、C1 错传（诊断）。

1.4 统计学方法

利用SPSS 25.0 统计学软件分析数据。由于首页编码质控前后病种分值分布情况均不符合正态分布，故病种分值及科室分值的试验组、对照组之间的比较采用两样本秩和检验，病种分组类型数量比较采用计数资料的非参数秩和检验，不同分组类型、质控问题类型、科室质控前后分值比较采用多样本秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

总计纳入有效病历1 838 例，覆盖11 个病区，病历均入组DIP 病种；其中，首页编码质控前463 组病种、编码质控后为390 组病种，分值类型为国家核心病种、本地核心病种及综合病种。

2.2 两样本秩和检验

将首页编码质控前的病历作为对照组，首页编码质控后病历作为试验组，通过两样本秩和检验对两组的DIP 分值及科室分值、病种分组类型进行比较，首页编码质控前平均分值为151.1（57.6，164.5）分，质控后平均分值为180.7（59.3，202.5）分，两组秩和检验结果比较，差异有统计学意义（P＜0.001），见表1、表2。

表1 各科室首页编码质控前后DIP 分值变化情况[M（P25，P75）]

表2 首页编码质控前后病种分组类型变化

2.3 多样本秩和检验

通过多样本秩和检验对不同编码质控问题类型（剔除≤3 例的质控问题类型）病历相应的DIP 病种平均分值进行比较，见表3。

表3 不同质控问题类型对首页编码质控前后分值变化的影响程度[M（P25，P75）]

3 讨论

3.1 首页编码质控前后DIP 分值、分值类型之差异

试验组较对照组病种平均分值改变差异有统计学意义，试验组病种平均分值高于对照组近30 分。试验组病种组数减少、平均分值增加，一方面说明通过首页编码质控后，一部分病历进入了DIP 分值更高的病种组别；另一方面，分值类型变比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。虽然类型变化没有显著性差异，但本地核心病种、综合病种入组数增加以及病种组数的减少，反映出首页编码质控后的病历诊断手术编码信息更完整，病种入组的一致性提高。

3.2 病种分值变化的影响因素

从科室维度，科室3、4、9、11 质控前后分值比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其中科室3 平均分值下降，其余科室平均分值增加。从问题类型来看，由表3 可见，错填主诊断、错编主诊断、错填主手术、漏填手术等类型[3]对于病种分值变化比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。分析原因：（1）科室3 为产科病区，产科编码为优先分类章，主诊断的选择原则较为复杂[3]，例如主诊断编码未合并O编码、未根据产程情况编码O36.3/O68/O42.9/O42.1/O33.9/O65.4 等、未选择合并症/并发症、剖宫产指征作为主诊断；以及手术未优先于操作作为主手术，如会阴侧切缝合未优先于椎管内置管镇痛术、主手术编码错误，如人工破膜未区分分娩前73.01、分娩时73.09 及其他手术的漏填，如阴道缝合及宫颈、会阴裂伤修补等，进而影响产科病种进入相应的核心病种，而落入综合病种。因分值表中综合病种分值高于[4]部分产科核心病种，从而导致了首页编码质控后的试验组平均DIP 分值下降现象。（2）科室4 为妇科病区，以主诊断选择错误问题为主，例如恶性肿瘤再次入院治疗并发症，应以并发症的相关治疗为主诊断、因子宫内膜息肉行宫腔镜子宫内膜病损切除术，而临床医生习惯性将入院诊断绝经后出血作为出院第一诊断；因宫颈息肉行宫腔镜子宫颈病损电切，临床医生错误套用宫腔镜子宫病损电切为主手术等，导致了主诊断与主手术不对应，无法进入正确DIP 组别。（3）科室9、11 为儿内、新生儿病区，主诊断选择、编码及主要手术操作漏填为主要质控问题。如单一病原感染的肺炎未合并编码到特指的肺炎亚目、体质量未优先于胎龄选作主诊断、感染性腹泻与沙门菌感染未合并沙门菌肠炎、1 型糖尿病合并酮症酸中毒未合并编码E10.100、黄疸的病因学诊断应作为主诊断等；主手术操作漏填，如治疗性操作应优先于诊断性操作、“呼吸机治疗、肺泡灌洗、气管内注入局部作用的治疗性物质”等侵入性操作作为主要治疗方式时，应填写到主手术操作栏，以及电子纤维支气管镜检查、腰椎穿刺术、气管插管等操作漏填，由于分值表中儿科病组少分值低[5]，保守治疗组与诊断性/治疗性操作组之间分值差异大，因此手术操作的漏填将导致病种少于实际应得分值。

3.3 首页编码质控的作用

DIP 分组合理性有赖于原始数据的精确性[6]，分值是依据历史数据而来，目前病种分组存在同质性高、核心病种覆盖面不够广泛、部分病种相关手术分组的分值较非手术组分值低、产前诊断病种分值远低于产科等分值倒挂现象、急危重症病历涉及2 个以上消耗医疗资源较多的严重疾病时[7]对应分值分配不足；其次是病种分组并未完全考虑到患者年龄、专科特色、政策性支持项目、院内感染[8]、并发症等要素[9]，如本末倒置以DIP 分值作为“金标准”的诊断编码行为不仅影响科室控费管理积极性[10]，更容易产生“高编高套、分解手术、诊断升级”等严重违反诊疗规范的扭曲行为。医疗机构应转变管理思路，以提高病案首页填写质量为核心，遵循“临床医生规范诊疗与真实完整记录、编码员按照编码原则准确编码，医保按DIP 病种合理入组”的三方原则，获得应有的医保基金结算。首页编码质控则是保护临床医生辛勤付出的技术劳动成果，减少因编码错误导致“低编失分”，提高诊断编码准确率，体现应有的社会价值和服务效益，在首页编码质控持续改进的良性循环下，充分发挥其改革成效，实现医保按病种分值付费改革的目的[11]。

因此，首页编码质控是紧密围绕医保DIP 付费改革，积极探索、推动医疗机构加强费用及质控管理，保障了医保基金的可持续性发展的重要举措。符合医保DIP 付费改革宗旨，即从医疗服务行为综合评估机构运行效率，激发机构主动降成本、提质效的内驱，不断动态调整[12]，创造公开透明的医保监管环境，对医疗机构产生积极引导作用[13]。

综上所述，DIP 仍在不断调整、改进，持续完善，医疗机构还将紧跟医保改革进程，转变管理理念，树立新观念，共同推动医疗保障改革的纵深发展。