喙锁韧带重建联合解剖锁定钢板与锁骨钩钢板治疗锁骨远端NeerⅡb型骨折的疗效比较

曾庆栋，张 婷，陈开剑

（1.江西省赣州市南康区第二人民医院，江西 赣州 341400 ；2.赣南医学院第一附属医院，江西 赣州 341000）

锁骨骨折是临床常见的肩部骨折之一，其中需手术治疗的以锁骨远端Neer Ⅱb型骨折多见。此类型骨折的断端位于锥状韧带与斜方韧带之间，因此不主张保守治疗，推荐采用切开复位内固定术治疗，但具体采用何种内固定方式目前尚存在争议[1.2]。采用切开复位锁骨钩钢板内固定术治疗锁骨远端Neer Ⅱb型骨折是临床经典的治疗方案，通过固定锁骨近端及钩住远端肩峰的杠杆作用，给骨折断端愈合创造有利条件[3]。但随访观察发现，该手术后期患者容易出现肩痛、肩部活动受限、疲劳性骨折、肩峰反复撞击等不良现象，给患者带来明显的不适感。近年来随着骨科器械的不断发展以及外科手术技术的不断进步，骨科医生针对锁骨远端Neer Ⅱb 型骨折更青睐在给予解剖锁定钢板内固定治疗的同时进行喙锁韧带重建[4]。本研究就锁骨远端Neer Ⅱb型骨折患者采用切开复位喙锁韧带重建联合解剖锁定钢板内固定术与锁骨钩钢板内固定术治疗的临床疗效进行比较分析，以期为临床上治疗锁骨远端Neer Ⅱb型骨折提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 基线资料

研究对象为江西省赣州市南康区第二人民医院骨伤科收治的锁骨远端Neer Ⅱb 型骨折患者98 例。纳入标准：符合锁骨远端Neer Ⅱb 型骨折的诊断标准及分型标准；满足手术指征；病历资料完整；对研究内容知情，自愿参与并签署知情同意书。根据治疗方案的差异将患者分为对照组（49 例）与观察组（49 例）。对照组中男25 例，女24 例，年龄19 ～68 岁， 平 均 年 龄（46.85±5.39） 岁；伤侧：左侧28 例，右侧21 例；骨折原因：高处坠落伤3 例，交通事故伤20 例，行走摔跌伤26 例；受伤至手术时间1 ～10 d，平均时间（3.52±1.17）d。观察组中男30 例，女19 例，年龄17 ～72 岁，平均年龄（47.28±5.52）岁；伤侧：左侧24 例，右侧25例；骨折原因：高处坠落伤7 例，交通事故伤17 例，行走摔跌伤25 例；受伤至手术时间2 ～9 d，平均时间（3.27±1.23）d。两组的性别、年龄、伤侧、骨折原因、发病时间等基线资料相比，差异无统计学意义（P ＞0.05）。本研究通过医院医学审查伦理委员会的审批通过。

1.2 方法

两组术中均取仰卧位，给予臂丛神经阻滞麻醉，患侧肩部用沙袋垫起适当高度，进行常规消毒、铺单，其中对照组采用切开复位锁骨钩钢板内固定术治疗：在患侧肩部锁骨远端至肩锁关节后方做一个长约8 cm的弧形切口，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜层，剥离完全暴露锁骨远端骨折断端，肉眼下对骨折断端进行复位，并用锁骨复位钳临时固定。沿着肩锁关节后方将锁骨钩钢板插入肩峰下，当采用C 型臂X 线机透视显示锁骨远端骨折断端复位良好，钢板放置位置准确时，依次拧入数枚长度适合的螺钉固定。再次行C型臂X 线机检查，确认骨折断端复位效果满意、钢板位置及螺钉长度合适后冲洗伤口，逐层缝合关闭手术切口，外用无菌纱块覆盖。观察组采用切开复位喙锁韧带重建联合解剖锁定钢板内固定术治疗：在锁骨远端外1/3 至肩锁关节处做一个长约8 cm 的切口，暴露锁骨远端骨折端至锁骨肩锁关节处。直视下将骨折断端复位，见骨折断端对位良好后将一枚解剖锁定钢板置于锁骨远端上方，近端旋入数枚长度适合的螺钉固定，远端根据解剖钉道在30°范围内旋入长度适合的锁定螺钉以固定骨折块。在C 型臂X 线机下观察锁骨远端骨折断端是否复位满意，放置的钢板位置及旋入的螺钉长度是否合适，并确认螺钉未进入肩锁关节。触摸喙突，将1 枚带线锚钉置入喙突基底部，用锚钉尾线予喙锁韧带重建加固。再次行C 型臂X 线机检查，证实骨折断端已复位、钢板及锚钉位置良好后冲洗伤口，逐层缝合关闭手术切口，外用无菌纱块覆盖。

1.3 观察指标

（1）比较两组的临床疗效，以显效、有效、无效进行评价。显效：术后3 个月肩部无疼痛，肩关节功能及活动完全恢复正常；有效：术后3 个月肩部有轻微疼痛，肩关节功能及活动基本恢复正常，但外展及上举范围＜180° ；无效：术后3 个月肩部仍疼痛，肩关节功能及活动仍受限。总有效率为显效率与有效率之和。（2）比较两组术前及术后1 个月的肩关节功能及疼痛程度。肩关节功能采用Constant.Murley 肩关节功能评分标准[5]评估，最低分0 分，最高分100 分，得分越高代表肩部功能越好。肩关节疼痛程度采用视觉模拟评分法（VAS）评估，最低分0 分，最高分10 分，0 分表示无痛，10 分表示疼痛剧烈，得分越高说明疼痛越剧烈。（3）术后随访3 个月，比较两组并发症（如肩痛、肩关节活动受限、肩关节周围骨折、肩关节功能障碍、钢板折断或松动等）的发生率。

1.4 统计学方法

本研究所得数据均采用SPSS 26.0 统计学软件进行统计分析，计量资料用均数± 标准差（±s）表示，组间比较行t 检验，计数资料用百分率（%）表示，组间比较行χ²检验，校准值P ＜0.05 说明差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效的比较

观察组的临床总有效率为93.88%，显著高于对照组的79.59%（P ＜0.05）。详见表1。

表1 两组临床疗效的比较[例（%）]

2.2 两组术前及术后1 个月Constant.Murley 肩关节功能评分及VAS 评分的比较

术前，两组的Constant.Murley 肩关节功能评分及VAS 评分相比差异无统计学意义（P ＞0.05）。术后1 个月，两组的Constant.Murley 肩关节功能评分均显著高于术前，且观察组高于对照组（P ＜0.05）；两组的VAS 评分均显著低于术前，且观察组低于对照组（P ＜0.05）。详见表2。

表2 两组术前及术后1 个月Constant.Murley 肩关节功能评分及VAS 评分的比较（分，±s）

表2 两组术前及术后1 个月Constant.Murley 肩关节功能评分及VAS 评分的比较（分，±s）

组别 Constant.Murley 肩关节功能评分 VAS 评分术前 术后1 个月 t 值 P 值 术前 术后1 个月 t 值 P 值观察组（n=49） 35.56±23.43 89.43±8.81 28.112 ＜0.001 6.62±2.10 1.66±0.17 6.571 0.001对照组（n=49） 36.12±22.35 72.27±9.02 22.126 ＜0.001 6.59±2.09 3.02±0.23 4.375 0.003 t 值 0.121 11.113 0.341 3.818 P 值 0.862 0.011 0.677 0.027

2.3 两组术后并发症发生率的比较

术后，观察组中有2 例患者出现并发症，其中1 例发生肩关节周围骨折，1 例发生肩痛；对照组中有9 例患者出现并发症，其中6 例发生肩痛，3 例发生肩关节功能障碍。观察组的术后并发症发生率为4.08%（2/49），显著低于对照组的18.37%（9/49）（χ²=3.956，P=0.025 ＜0.05）。

3 讨论

锁骨远端骨折是指骨折断端位于锁骨外侧三分之一的一种骨折，其发病率约占全部锁骨骨折的24.8%[1]，其中锁骨远端骨折分型中的Neer Ⅱ型骨折依据骨折位置的差异可分为Ⅱa 型骨折与Ⅱb 型骨折。锁骨远端Neer Ⅱb 型骨折发生在斜方韧带内侧并存在锥状韧带的撕裂，具有复杂的生物力学特征，容易出现多方向移位[6]，从而导致骨折断端极不稳定，易造成骨折愈合不良或延迟愈合，严重时甚至会导致骨折不愈合。外科手术是目前临床上治疗锁骨远端Neer Ⅱb 型骨折的首选方式[7]。目前，锁骨远端Neer Ⅱb 型骨折的手术方式种类繁多，其中切开复位锁骨钩钢板内固定术是应用较早的一种术式，其通过将锁骨钩钢板的尖钩顺势插入肩峰后下方，利用肩峰端的杠杆原理及钢板远端的应力压力促使骨折断端复位，并通过在骨折远端及近端旋入多枚螺钉使骨折断端达到坚强内固定[8]。该手术方式具有操作简单、安全性高、适应证广等优点，但因为锁骨钩钢板的尖端位于肩峰下，肩峰端杠杆的应力压力导致锁骨钩在肩峰下不断撞击，因此容易出现锁骨钩脱出或折断，导致固定失效，或出现肩峰下撞击综合征、慢性肩痛、肩关节功能受限等并发症[9]。近年来随着骨科生物材料的不断发展，我院采用切开复位喙锁韧带重建联合解剖锁定钢板内固定术有效规避了切开复位锁骨钩钢板内固定术的劣势，有效固定了骨折断端，并减少了患者的术后并发症。究其原因主要是，解剖锁定钢板相比于传统的T 型锁定钢板更符合人体的解剖结构，贴附度好，适应性更广，灵活度更高。解剖锁定钢板的远端为膨大区，分布有5 个细螺丝钉孔，各孔均可置入30°范围内的万象锁定螺丝钉，且钉孔与钢板外侧边缘的距离为2 cm，设计独特，其近端由多孔接骨钢板体部构成。使用解剖锁定钢板后大多数患者至少可有效置入四枚锁定螺钉，从而实现坚强固定，尤其当存在较小骨碎块时仍可获得坚强固定。另外，手术操作时术区无须暴露肩锁关节位置，可有效避免肩峰撞击及肩峰下骨质吸收等并发症，同时不存在损伤肩袖风险，能够最大程度地恢复患者的肩部功能。喙锁韧带作为维持肩锁关节上下方向稳定性最为关键的韧带，临床针对锁骨远端Neer Ⅱb 型骨折多主张进行喙锁韧带重建以恢复其稳定性，但如何重建目前尚有争议。直视下缝合修补难度较大，临床多通过复位骨折断端促进骨折愈合以恢复韧带的稳定性，此时喙锁韧带在有效内固定的基础上能够实现无张力瘢痕愈合，韧带强度可基本恢复正常[10.11]。骨科生物力学研究指出，锁骨远端骨折利用解剖锁定接骨钢板联合带线锚钉治疗可有效提高喙锁间的稳定性，有利于骨折断端的复位及肩锁关节的恢复[12]。本研究结果显示，观察组的临床总有效率为93.88%，显著高于对照组的79.59%（P ＜0.05）；术后1 个月，两组的Constant.Murley 肩关节功能评分均显著高于术前，且观察组高于对照组（P ＜0.05），两组的VAS 评分均显著低于术前，且观察组低于对照组（P ＜0.05）；观察组的术后并发症发生率为4.08%，显著低于对照组的18.37%（P ＜0.05）。说明观察组采用切开复位喙锁韧带重建联合解剖锁定钢板内固定术治疗效果佳，并发症少，具有明显的优势。

综上所述，针对锁骨远端Neer Ⅱb 型骨折患者，切开复位喙锁韧带重建联合解剖锁定钢板内固定术较切开复位锁骨钩钢板内固定术疗效更佳，有利于患者肩关节功能的恢复，并能降低术后的疼痛程度和并发症发生率。