人工关节置换与内固定治疗骨质疏松性不稳定股骨粗隆间骨折的效果对比

吴玉宇

（台山市人民医院骨一科，广东 台山 529200）

骨质疏松性不稳定股骨粗隆间骨折（Intertrochanteric femoral fracture，IFF）属于临床上常见且特殊的骨折类型。股骨粗隆间骨折可以造成剧烈疼痛，活动受限，关节失衡。有研究指出，由于多数股骨粗隆间骨折都是在骨质疏松造成骨密度与骨强度降低的基础上发生的，因此股骨粗隆间骨折好发于老年群体[1.2]。因为股骨粗隆间骨折的痛苦程度较高，同时会显著影响患者的活动能力以及生命体征，一般需及时治疗（一般建议患者实施手术治疗）[3]。目前临床上针对老年骨质疏松性不稳定股骨粗隆间骨折一般建议实施股骨近端防旋髓内钉固定术（Proximal femoral nail antirotation，PFNA）或人工髋关节置换术（Total hip replacement,THR）[4]。关于两种手术的效果目前临床上存在较大的争议，一般认为PFNA 的固定效果一般，存在再骨折风险，固定物容易松动，而THR 则存在创伤大、恢复缓慢、破坏股骨距、应激显著等问题[5]。本文对2020 年1 月至2022 年6 月期间于台山市人民医院就诊的80 例骨质疏松性不稳定股骨粗隆间骨折患者进行研究，旨在比较PFNA 与THR 治疗骨质疏松性不稳定股骨粗隆间骨折的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究样本选取2020 年1 月至2022 年6 月期间于台山市人民医院就诊的80 例骨质疏松性不稳定股骨粗隆间骨折患者，随机均分为对照组与观察组。观察组：男16 例，女24 例；年龄61 ～82 岁，均值（70.31±3.88）岁。对照组：男17 例，女23 例；年龄60 ～84 岁，均值（70.81±4.06）岁。两组患者的一般资料相比，P ＞0.05，可进行对比。入组患者均对本研究内容完全知情，且已签署同意书，研究已通过伦理委员会审批。纳入标准：（1）符合骨质疏松诊断标准，且经X 线扫描诊断确诊为股骨粗隆间骨折（分型为不稳定型）；（2）简易智力状态检查量表（MMSE）评分＞27 分；（3）符合手术适应证。排除标准：（1）合并有严重营养不良、严重贫血、凝血/ 造血疾病或功能障碍；（2）存在严重感染或接受维持性透析等置管支持治疗；（3）术前评估显示存在谵妄及其他意识障碍发生风险过高的情况。

1.2 方法

对照组患者实施THR，方法是：常规宣教检查后，对患者实施术前X 线/CT 三维重建，以精确定位骨折。依据患者的股骨数据建立模型，准备假体。手术采用标准麻醉方案，协助患者摆放侧卧体位，沿关节外侧做一个13 cm 左右的长切口，逐层分离皮肤与皮下组织，钝性分离臀大肌。在关节囊充分暴露后，将其沿纵向切开，对髋关节进行外旋处理，充分暴露股骨粗隆，清除骨折块。于小粗隆上1 cm 截骨，取出股骨头，切除髋臼周围软组织与关节囊。良好复位后，使用钢丝固定相关股骨，随后进行扩髓处理，并安置假体模型。基于X 线照射调整假体位置，保证模型适应性。向股骨髓腔内注入骨水泥，安装假体配套装置，确认无误后放置引流管，缝合关节囊，逐层缝合切口。术后予以常规抗感染治疗。观察组患者实施PFNA，方法是：常规宣教检查后，对患者实施术前X 线/CT 三维重建，以精确定位骨折。依据患者的股骨数据建立模型，选择与患者股骨粗隆高度匹配的东亚人种PFNA 固定钢板为固定材料。手术采用标准麻醉方案，协助患者摆放侧卧体位。在患者骨折侧股骨大粗隆顶点外侧做一个6 cm 左右的纵向切口，钝性分离臀中肌，暴露股骨大粗隆顶点。对骨膜进行切开，行牵拉处理。检查骨折部位，清除碎屑，并行常规复位。在需要进钉处开口，使用空心钻行扩开处理，完成后将主钉钉入。安装PFNA 固定钢板，基于X 线对其进行定位固定。将导针置于内部，将相关螺旋刀片拧入，最终安装好远端锁定钉。对手术部位予以观察，确认无误后对相关部位予以缝合。依据骨折情况决定是否留置引流管，术后予以常规抗感染治疗。

1.3 观察指标

对比两组患者的恢复情况，指标包括Harris 评分和骨密度。对比两组患者的炎症因子水平与疼痛症状。炎症因子包括白介素.6（IL.6）、白介素.8（IL.8）、TNF.α 等。疼痛症状使用视觉疼痛模拟量表（VAS）评价。比较两组患者的术后并发症发生率，包括感染、深静脉血栓、固定物（植入物）松动、髌内翻、基础疾病恶化。

1.4 统计学方法

将数据纳入SPSS 21.0 软件中进行处理，计量资料用均数± 标准差（±s）表示，采用t 检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ²检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比两组患者的恢复情况

在术前，两组患者的Harris 评分、骨密度相比，P ＞0.05。在术后1 个月、术后3 个月，观察组患者的Harris 评分与骨密度均低于对照组，P ＜0.05。在术后6 个月、术后12 个月，观察组患者的Harris 评分与骨密度均高于对照组，P ＜0.05。见表1。

表1 对比两组患者的恢复情况（±s）

表1 对比两组患者的恢复情况（±s）

注：a 与术前相比，P ＜0.05；b 与对照组相比，P ＜0.05。

组别 项目 术前 术后1 个月 术后3 个月 术后6 个月 术后12 个月观察组 Harris 评分（分）31.45±4.31 65.14±5.71ab 74.31±6.31ab 86.41±7.65ab 93.31±5.23ab对照组 31.35±5.21 68.36±5.13a 79.87±6.25a 82.36±7.34a 88.42±5.34a观察组 骨密度（g/cm²） 0.54±0.15 0.74±0.13ab 0.85±0.13ab 1.14±0.21ab 1.16±0.27ab对照组 0.55±0.14 0.80±0.12a 0.90±0.14a 0.99±0.17a 1.05±0.31a

2.2 对比两组患者的手术应激表达情况

在 术 前， 两 组 患 者 的IL.6、IL.8、TNF.α、CRP 水平、VAS 评分相比，P ＞0.05。在术后2 周，观 察 组 患 者 的IL.6、IL.8、TNF.α、CRP 水 平、VAS 评分均低于对照组，P ＜0.05。见表2。

表2 对比两组患者的手术应激表达情况（±s）

表2 对比两组患者的手术应激表达情况（±s）

注：a 与术前相比，P ＜0.05 ；b 与对照组相比，P ＜0.05。

组别 时间 IL.6（ng/L） IL.8（ng/L） TNF.α（ng/L） CRP（mg/L） VAS 评分（分）观察组 术前 115.31±15.58 96.48±7.56 44.56±9.27 262.36±22.48 6.44±1.35对照组 116.48±16.21 96.78±8.31 45.31±9.68 258.67±25.63 6.37±1.48观察组 术后2 周 48.35±6.53ab 36.31±4.58ab 20.13±2.76ab 89.67±14.32ab 1.69±0.67ab对照组 67.45±5.14a 49.65±4.27a 30.48±4.26a 155.78±22.76a 2.56±1.03a

2.3 两组患者术后并发症发生率的比较

观察组的术后并发症发生率低于对照组，P ＜0.05。见表3。

3 讨论

绝大多数的骨质疏松性不稳定股骨粗隆间骨折患者为老年人，患者的手术耐受性较差，术后恢复缓慢，营养状况较差，死亡率较高[6]。积极优化股骨粗隆间骨折手术治疗方案，提升治疗效果，降低手术风险具有重要意义。近些年，人工关节置换手术与内固定手术技术均取得了一定的进步[7]。PFNA 对手术步骤进行了优化，其使用高度符合东亚人种特点的PFNA 固定板材，在极大程度上减少了髌内翻、固定物松动等问题，再加上术后药物促骨骼发育等辅助治疗，其再骨折风险高等问题也得到解决。而THR 的发展则较为一般，仅仅是对手术步骤进行了优化，减少了髓腔损伤[8]。近年来，有大量文献证实了PFNA 的手术创伤性显著低于THR，且PFNA 在手术3 个月后的恢复效果要优于THR。本研究结果显示，在术前，两组患者的Harris 评分、骨密度相比，P ＞0.05。在术后1 个月、术后3 个月，观察组患者的Harris 评分与骨密度均低于对照组，P ＜0.05。在术后6 个月、术后12 个月，观察组患者的Harris 评分与骨密度均高于对照组，P ＜0.05。这与既往研究相符[9]。同时因为PFNA 置入材料对于周围组织的刺激性较小，患者在骨愈合后可尽早进行锻炼，再加上符合东亚人种特点的PFNA 固定板材可显著减轻对周围组织的刺激，患者术后的固定效果以及恢复速度往往更好[10]。而THR 则会因关节替换引发的排异应激而出现明显的炎症反应，再加上植入物引发的长期疼痛，患者往往无法进行良好的早期锻炼，故术后恢复缓慢。本研究结果显示，观察组的术后并发症发生率低于对照组，P ＜0.05。这可能是因为，PFNA 固定板材对于周围组织的刺激性较小，使得术后持续应激反应显著减轻，从而减少了术后并发症的发生。

综上所述，相较于人工关节置换，骨质疏松性不稳定股骨粗隆间骨折实施内固定治疗的创伤性较小，患者术后并发症较少，更易获得良好的恢复效果。