超声检查在卵巢颗粒细胞瘤术前诊断中的应用价值
2023-10-30季奕莹
季奕莹
(浙江大学医学院附属妇产科医院超声科,浙江 杭州 310000)
卵巢颗粒细胞瘤( ovarian granulosa cell tumor,OGCT) 是起源于卵巢性索.间质的低度恶性肿瘤,可见于任何年龄段的人群,约占所有卵巢肿瘤的1% ~3%[1]。在病理上,可根据是否具有大量卡.埃小体( Call.Exner body) 将卵巢颗粒细胞瘤分为两种亚型,即成人型GCT(adult AGCT, AGCT) 及幼年型GCT(juvenile GCT, JGCT), 其 中AGCT 占95%, 而JGCT 占5% 。由于该肿瘤能分泌雌激素,成人型临床表现主要是生育期妇女月经紊乱、绝经后阴道不规则流血等,幼年型临床表现为青春期性早熟[2]。本文主要是探讨超声检查在卵巢颗粒细胞瘤术前诊断中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2021 年1 月至2022 年12 月于浙江大学医学院附属妇产科医院就诊,经手术病理确诊的35例卵巢颗粒细胞瘤患者的临床资料。患者的年龄为19 ~71 岁,平均年龄(47.77±14.35)岁;其中有绝经后妇女20 例(20/35,57%)。就诊原因包括绝经后阴道出血10 例(29%),月经不规则8 例(23%),腹痛和(或)腹胀6 例(17%),术后定期复查发现复发2 例(6%),常规体检发现异常5 例(14%),其他原因4 例(11%)。
1.2 实验室检查
术前进行相关实验室检查,检查指标包括糖类抗原(CA125、CA199、CA153)、肿瘤标记物(AFP、CEA);鳞状细胞癌相关抗原(SCC)以及生殖激素,如雌二醇(E2)、人附睾蛋白(HE4)、睾酮(TTE)、硫酸脱氢表雄酮等。
1.3 超声检查
1.3.1 仪器 采用GE Voluson E8、E10 及SAMSUNG XW80A 型彩色多普勒超声诊断仪,腹部探头频率1 MHz ~4 MHz,腔内探头频率5 MHz ~10 MHz。
1.3.2 方法 患者取截石位和(或)仰卧位,通过经腹部、经阴道超声以及两者联合的方式,对盆腹腔进行连续扫查,首先观察子宫肌层及宫腔情况,随后扫查双附件区,如若发现肿块,立即对肿块的部位、大小、形态、内部回声、边界、包膜、内部及周边血流情况进行探查,并做好记录,此外需对腹水情况进行扫查。
2 结果
本研究中所有患者均进行相关实验室检查,其中实验室检查结果正常者16 例,异常者19 例。19 例检查结果异常者中有CA125 升高者6 例、E2升高者6例、HE4 升高者3 例、TTE 升高者4 例、SCC 升高者3 例、AFP 升高者2 例、硫酸脱氢表雄酮升高者1 例、CA153 升高者1 例。所有患者均进行手术处理,术后病理诊断结果均为颗粒细胞瘤,其中成人型33 例(33/35,94%),幼年型2 例(2/35,6%)。所有患者均为单侧发病,其中左侧12 例(12/35,34%),右侧23 例(23/35,66%)。主要超声表现为边界清楚的均匀或不均匀的低回声实性包块(见图1)及囊实性混合回声包块,内部回声呈中低不等,伴有多房分隔及大小不等的多个液性暗区(见图2)。本研究中有实性包块15 例(15/35,43%)、囊实性混合回声包块20例(20/35,57%)。病灶血供情况包括:无血流或几乎无血流,RI 无法测得5 例;少许血流13 例;丰富血流17 例;可测得RI 范围为0.31 ~0.63,其中18例RI <0.5,12 例RI >0.5。以上病灶均边界较清晰,其中2 例伴有腹水,10 例伴有子宫内膜息肉,6 例伴有子宫内膜增生,3 例伴有子宫内膜癌。术前误诊2 例,分别误诊为子宫肌瘤及黄体破裂。
图1 实性包块
图2 囊实性混合回声包块
3 讨论
卵巢原发性肿瘤大致可分为3 类,分别为上皮性肿瘤、生殖细胞肿瘤以及性索.间质肿瘤。卵巢颗粒细胞瘤(ovarian granulosa cell tumor,OGCT) 是一种较为罕见的起源于性索.间质的低度恶性肿瘤,占卵巢性索.间质肿瘤的70%[3.4]。OGCT 病因学尚不清楚,幼年型报道较少,成人型好发于中年及绝经后妇女群体。虽然OGCT 发病机制尚未达成共识,但有研究报道了叉头转录因子2(forkhead transcription factor2,FOXL2)与 AGCT 发生发展的关系。该研究指出,94% ~97% 的AGCT 患者存在FOXL2 基因体细胞错义点突变,这是AGCT 重要的致病因素;而该突变在JGCT 中很少出现,故可认为其是AGCT 的典型特征。根据该突变对AGCT 进行准确的鉴别诊断有助于相关针对性治疗干预的开展[5]。大多数研究者认为OGCT起源于早期卵巢间充质,因为它们由不同程度的颗粒细胞、膜细胞和成纤维细胞组成。颗粒细胞是卵巢性索的体细胞,主要功能包括促进卵泡形成、分泌排卵所需的各种性激素和多肽[6]。因此,OGCT 是一种具有内分泌功能的肿瘤。研究发现,这些肿瘤中约70% 具有激素活性,其中大多数可分泌雌激素,少数(10%)可分泌雄激素。有研究指出,OGCT 是女性最常见的可产生雌激素的肿瘤,约有40% ~60%的患者会出现E2水平升高的情况。正如本文收集的患者,大部分有绝经后阴道出血、月经不规则等雌激素升高的临床表现,部分患者伴有子宫内膜单纯性增生、复杂性不典型增生以及子宫内膜癌。少数OGCT可分泌雄激素,表现为多毛和高雄激素血症,部分患者会出现男性化特征。因此,对于出现严重或快速进展多毛症的绝经后妇女,需排除其存在雄激素分泌肿瘤的可能性,在开始治疗多毛症之前需要通过检查确认其是否患有OGCT[7]。OGCT 具有多样化的超声表现,直径小于5 cm 时,多为形态规则、边界清晰的低回声实性包块,内部回声均匀或不均匀,后方无明显衰减,内部血流较少;直径大于5 cm 时,肿瘤易囊变、出血、坏死,表现为内部回声中低不等的囊实性混合回声包块,伴有多房分隔及大小不等的液性暗区,内部血流稍丰富[8]。有研究指出,OGCT 的血流一般较丰富,可能是由于雌激素水平升高的刺激,瘤体内产生大量新生血管、瘤体内部血管扩张明显;也可能是由于在肿瘤生长过程中部分肿瘤细胞逐渐分化为有恶性潜能的肿瘤细胞,生长较迅速,从而产生较多的肿瘤供血动脉[1]。恶性卵巢肿瘤内部血流多为低阻血流,本文纳入研究病灶的RI 范围为0.31 ~0.63,其中60% 病灶的RI <0.5。临床上需注意将OGCT与卵泡膜细胞瘤、卵巢纤维瘤、囊腺瘤、囊腺癌等相对常见的肿瘤相鉴别。卵泡膜细胞瘤的超声表现以边界清楚的低回声或等回声为主,后方回声可伴衰减,内部血流大多不丰富;纤维瘤多表现为低回声,后方回声伴衰减,内部血流不明显,可伴胸腹水。囊腺瘤及囊腺癌分隔相对较多且粗细不均,囊性部分内液可清也可稠,可伴有特异性的乳头状突起。由于卵巢肿瘤种类繁多,在超声表现上或有重合,需结合临床症状仔细鉴别。本文收集的患者均进行了相关肿瘤标记物、糖类抗原以及生殖激素的检测,其中有46% 的患者所有的实验室检查结果均在正常范围。部分患者的CA125、CA153、SCC、AFP 等指标升高,但特异性较低。有研究表明,抗苗勒管激素(anti.Mullerian hormone, AMH) 和血清抑制素B 是AGCT 的重要肿瘤标志物,可用于监测肿瘤复发及肿瘤负荷[6,9]。由于该病病程较长,因此如何在长期随访中更早地识别出复发是值得关注的问题。AMH、血清抑制素B 是随访中较为重要的指标。研究[10]发现,在OGCT 患者出现临床非特异性症状前20 个月,其血清抑制素B 的水平就会明显升高,表明血清抑制素B 可用于监测肿瘤复发[11]。手术治疗是OGCT 的首选治疗方式,本文中所有患者均进行手术治疗,其中,21 例患者进行经腹或者腹腔镜下卵巢癌根治术。2 例患者首先进行病灶切除术,术后病理证实为颗粒细胞瘤后,再次进行包括子宫全切在内的扩大根治术;12 例患者进行单侧附件切除及淋巴结清扫等相关治疗,2 例患者由于年龄等原因选择保留生育功能的相应手术治疗。术后不同个体根据不同分期辅助相应的化疗和(或)放疗方案。有相关报道指出,一项大型的回顾性分析未发现辅助化疗与OGCT 疾病存活率的改善有相关性,这让化疗在OGCT 治疗中的作用受到了质疑。有学者认为,对于肿瘤位置较为封闭、施行手术困难、手术或化疗后出现局部复发的患者,可考虑行放射治疗,对于早期OGCT 患者及年轻的OGCT 患者则无需实施放射治疗[12]。AGCT 的5 年总体生存率可达90% ~100%,10 年总体生存率约60% ~90%,虽然大多数患者的预后较好,但仍有远期复发的情况[13]。有研究认为发病年龄>50 岁或>60 岁的患者其生存率明显高于更加年轻的患者,但年龄并非相关独立预后因素。肿瘤直径>10 cm、术中瘤体破裂是患者近期复发(<5年)的高危因素;低分化、术中瘤体破裂、高核分裂象(≥4/10 HPF)是患者远期复发(≥5 年)的高危因素[14]。病理诊断是诊断OGCT 的金标准,AGCT 有多种组织学类型,通常在同一肿瘤中可以看到多种模式的组合。有研究指出,弥漫性或岛状AGCT 患者的预后不良率及复发风险均较高。但大多数研究未发现AGCT 的组织学类型与预后有相关性[15]。
OGCT 作为一种相对罕见的卵巢肿瘤,超声图像具有多样性,但也具有相对的特异性,根据雌激素升高的临床症状以及超声上不均低回声包块或囊实性混合回声包块伴多房分隔及稍丰富血流等特点可对OGCT 进行鉴别诊断。但因本研究的病例数有限,相应结果有待大样本量的研究来进一步证实。