医疗行业的钱花在哪里？

章真

近期卫健委发布了《2022年卫生健康事业发展统计公报》，透过这份完整覆盖了三年新冠疫情时期的医疗行业宏观数据，并结合医保等数据，我们可以尝试回答一个问题：中国医疗行业的钱到底花在哪儿了？

卫生总费用是整个医疗行业发展全部的资金来源，中国的卫生总费用持续以超过10%的速度增长，近十年来总量翻了三倍、占GDP的比重也从5%提升到7%，这也就意味着医疗行业增速高于整个宏观经济。

众所周知，在中国经济整体水平受限的情况下，任何增量都要考虑“谁出钱”这个来源问题，而在医疗行业，近十年来政府支出基本维持在28%左右的比例，从个人腰包里掏的钱很大程度转为社会支出，诚然社会支出最终穿透上去依然是个人通过社保、商保、企业利润等买了单，但这样的二次分配无疑降低了基尼系数（毕竟企业和高收入群体缴纳的各类保险金额更多），减少低收入人群因病返贫的概率。

不过，过去三年中的卫生总费用中势必有相当比例是与防疫相关，这点可以在下文中半定量地一窥端倪。

卫生总费用包罗万象，并不是所有钱都是用来看病的，比如公立医院的财政拨款、科研经费、行政管理都要花钱，这些钱跟绝大多数医疗企业都不直接相关，所以我们更需要关注直接在医疗机构中用于诊疗的钱。

在门诊和住院两端，除2020年和2022年这两年因防疫原因导致医疗机构的活动受限以外，医疗费用的增速也基本保持在10%左右。从次均来看，的确部分实现了医改的“增加可及性”目标，近十年门诊和住院费用都增加了2.5倍左右，次均费用却还没有翻倍（也就5%左右略高于CPI的增速），也就是说确实用有限资源覆盖了更多人群；但从分层来看，却似乎并未实现医改的另一个“分级诊疗”目标，基层医疗机构的医疗费用占比在十年间从25%反而降到20%。

将医疗费用与整个卫生总费用相比，我们似乎可以揭开上文卖的关子。很明显在防疫压力较大的2020年和2022年，医疗费用都出现了停滞甚至滑坡，然而卫生总费用仍然在持续增长，导致医疗费用占卫生总费用的比例显著下滑，可以合理推测这里面的差值有相当部分是防疫支出。我们甚至可以大致推测一下金额：先看2018-2019年，卫生总费用增长6720亿元（+11.3%），其中医疗费用增长4200亿元，也就是说非医疗费用贡献了4.3%增量；假设日常非医疗费用增长持续为4.3%，2019-2022年卫生总费用增长19005亿元，其中医疗费用增长仅4167亿元、日常非医疗费用按假设应贡献8864亿元增量，则倒减得到2022年比2019年多花的“非日常”防疫相关费用为5974亿元。

在医保控费和院内严控药占比的背景下，我们自然也要关注医药市场的规模是否存在缩水的可能性。

可以观察到：门诊的药费仍然在持续增长，虽然等级医院的药占比在持续下降，但基层医疗机构的药占比反而在稳步提升，这也与我们日常的观察基本吻合；住院的药费确实已经基本停滞，各类医疗机构的药占比在同步下降，这可能解释为集采和国谈中曾经占用医疗费用较多的高价药品，更多使用在住院端。

综合起来，医疗机构中药品的总规模在1.6万亿元左右，近几年基本上只有5%左右的增速，整体药占比确实得到了有效的控制。

既然医疗费用在正常增长，而药品增速被控制住了，那最自然的结论就是医疗服务费用获得了超额增长。然而，医疗服务费用增加不一定代表医疗机构能挣钱，可以从医疗费用与诊疗量的趋势对比上一探究竟。

诊疗量很大程度上决定了医疗机构的成本，包括人员薪酬、药品耗材成本以及其他运营成本。可以看到，在经历2020年和2022年这两年的疫情冲击下，整个医疗机构的诊疗量和住院量都还没缓过来，都还低于2019年，甚至更早年的水平，也就意味着近几年医疗机构的整体医疗成本并没有增加，而医疗费用（相当于医療机构的收入）整体仍是有增量的，所以不难推断医疗机构仅就医疗活动而言，近几年的盈利能力应该趋势向好。

然而，无论是社会舆论、还是前两年的公立医院绩效考核结果都显示，医院的盈利能力非但不在改善，反而陷入极其困难的情况（2021年国考三级医院43.5%亏损、二级医院43.9%亏损）。那么这两个结论之间巨大的差异原因在哪儿？合理推测依然是那些“非医疗活动”所带来的成本所致，也就是前三年医疗机构在进行日常医疗活动的同时，还承担了相当多的防疫任务，导致亏损情况反而扩大。

综上所述，不难得出一个粗线条的结论，中国医疗行业在总体资源有限的情况下，依然在尽力扩大支付和医疗资源的供给，整个卫生总费用大盘子持续保持较高增速，医疗费用也在波动中有所增长，药品费用则在控费措施下增速明显放缓；同时也必须看到，防疫在过去三年中可能占用了数千亿元量级的卫生费用，使得医疗机构的经营情况并不乐观。

所幸这一页已经翻过，2023年以来医疗活动明显回到正轨，只要卫生总费用依然在持续不断注入，中国医疗行业就依然保持着活力。

正所谓：问渠那得清如许，为有源头活水来。

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