Bentall 手术围术期护理质量敏感性指标体系的构建

马 欢，张彩芸，郑利娜，张菲菲

1.郑州市第七人民医院，河南 450000；2.四川大学华西医院

带主动脉瓣人工血管升主动脉替换术（Bentall 手术）属于临床心血管外科难度较大的手术之一，主要适用于升主动脉夹层动脉瘤累及冠状动脉窦或并发主动脉瓣关闭不全者[1]。Bentall 手术风险大、难度高、手术时间长，术后易发生肝肾功能衰竭、心律失常、肺炎、出血和感染性休克等严重并发症[2]。有研究显示，住院病人择期行Bentall 手术的术后死亡率约为5%，急诊手术死亡率可达16%[3]。因此，提高围术期护理质量是有效预防术后并发症、降低病人死亡率的重要环节之一。

围术期护理质量敏感性指标是评价围术期护理工作质量的一种重要工具，具有护理专业的特异性和与护理质量的密切相关性，可有效反映围术期护理工作对病人结局的影响[4]。2020 年，国家卫生健康委办公厅印发的护理专业医疗质量控制指标（2020 年版）包含27 个指标体系，涵盖了结构、过程、结果3 个维度，凸显了护理专业在整个医疗行业中的重要性[5]。目前，我国部分医院已建立包括神经外科[6]、神经内科[7]、胸外科[8]及癌症病人[9]等的专科护理质量敏感性指标体系，但我国专科护理质量敏感性指标的构建仍处于相对滞后阶段。国内尚未检索到针对Bentall 手术围术期护理质量敏感性指标体系。因此，本研究以Donabedian“结构-过程-结果”三维质量评价模式为模型[10-11]，构建Bentall 手术围术期护理质量敏感性指标体系，为Bentall 手术的专科护理质量评价与监测提供依据，以促进Bentall 手术围术期护理质量的持续改进。

1 方法

1.1 成立研究小组

由具有丰富心脏外科手术及心脏外科护理工作经验的医生和护士组成，所有成员均有10 年以上的心脏外科工作经验、副高级以上职称，包括10 名心脏外科手术医生、10 名护士。小组成员主要负责国内外文献检索与分析、函询问卷的编制、遴选函询专家及汇总、分析函询结果等工作。

1.2 文献检索

检索中国知网、万方数据库、维普数据库、PubMed、Web of Science、中国生物医学文献数据库（CBM）、CINAHL、美国护理质量指标国家数据库（National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI）等数据库，检索时限为建库至2022 年5 月。

中文检索词：“Bentall 手术”“带主动脉瓣人工血管升主动脉替换术”“带瓣人造血管置换术”“带瓣人工血管主动脉根部置换术”“护理质量”“护理质量评价”“敏感指标”“质量管理”“持续质量改进”；英文检索词：“Bentall operation/surgery”“replacement of ascending aorta with aortic valve prosthesis”“replacement of artificial blood vessel with valve”“valved aortic root replacement”“nursing quality”“nursing quality evaluation”“sensitive indicators”“quality management”“continuous quality improvement”。由小组内的2 名成员独立进行文献检索和去重、阅读摘要和关键词后，未发现国内外相关Bentall 手术围术期护理质量敏感性指标的高质量研究，故减少对检索词的限定，扩大检索范围，最终纳入包含临床实践指南和专家共识等在内的13 篇文献进行研究。

1.3 遴选函询专家

考虑专家的临床实践经验、学术水平及对本研究的积极性和对函询条目是否可提出权威性指导意见遴选专家。

1.4 编制、发放及回收函询问卷

以Donabedian“结构-过程-结果”三维质量评价模式为模型，对检索到的相关文献进行反复筛选、整合，结合国内心血管相关专家共识[12-13]，最终形成函询问卷的初稿，即第1 轮专家函询问卷。要求函询问卷格式简洁、内容清晰明确、语言表述准确恰当、函询内容合理。函询问卷条目采用Likert 5 级计分法，按照“完全不同意”“不同意”“一般”“同意”“非常同意”5 个等级，赋值1、2、3、4、5 分。

预函询（第1 轮）：通过发送电子邮件的方式向专家进行函询，在发送邮件前小组内成员需要先与专家联系，向专家讲述本研究的目的及意义、函询方法、回复注意事项及时间要求等，取得对方的同意。函询问卷正文主要包括指标的选择依据、获取方式、指标的解释、指标的重要性及可行性等，在每项的最后均设有“备注”栏目，在该栏目内专家可给出自己的见解、修改意见或删除意见等。

正式函询（第2 轮）：对回收的第1 轮专家函询问卷进行汇总和分析，根据专家对指标的重要性及可行性评分情况，将重要性≥4.0 分及变异系数≤0.25 的指标进行筛选和修改，形成第2 轮函询问卷，再次发送给函询专家，要求2 周内全部返回。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件对数据进行统计分析，采用问卷回收率表示专家积极系数；采用专家熟悉程度和判断依据的平均值作为专家权威系数，即专家权威系数=（熟悉程度+判断依据）/2，以此来表示专家的权威性，专家权威系数越大，表示函询专家在这一领域的权威性越高，一般认为专家权威系数＞0.7 表示专家的权威性很高；采用指标的肯德尔协调系数表示专家的协调程度，肯德尔协调系数越大，代表所函询专家对意见的协调程度越高；采用变异系数表示函询专家对指标的重要性、计算公式合理性及收集方法可操作性的集中程度，变异系数越小，说明函询专家间的集中程度越高，通常认为变异系数应＜0.25。护理指标的重要性用均值±标准差（±s）表示，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 函询专家基本情况

最终选定14 名函询专家，分布在河南省、北京市、上海市及广州市的4 所三级甲等医院，均有15 年以上心脏外科手术或护理或管理方面的工作经验，熟悉心脏外科领域的各种理论技术，且在业内有一定的知名度和权威性。14 名函询专家中，男8 名，女6 名；年龄：40～49 岁6 名，≥50 岁8 名；学历：硕士7 名，博士7 名；职称：副高级4 名，正高级10 名。

2.2 函询专家的积极性及权威性

2 轮函询问卷回收率均为100%，且无专家退出；第1 轮和第2 轮函询专家权威系数均＞0.80，详见表1。

表1 2 轮函询专家的权威系数

2.3 函询专家的协调程度

2 轮函询的结构指标、过程指标和结果指标的专家意见的肯德尔协调系数比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 2 轮函询专家的肯德尔协调系数

2.4 函询专家意见的集中程度

第2 轮函询专家对指标的重要性及满分率均高于第1 轮函询，第1 轮函询指标的变异系数为0.030～0.253，第2 轮函询指标的变异系数为0.015～0.115。详见表3。

表3 2 轮函询专家意见的集中程度

2.5 专家函询结果

第1 轮函询中，12 名（85.71%）专家提出了15 条修改意见。删除变异系数＞0.25 的4 个指标：护理人员外出进修比例、护理人员心脏外科论文发表数量、护理人员参加心脏外科研讨会次数、住院期间医疗费用。修改9 个指标：床护比修改为护患比；人力资源配备修改为护理人力资源配备；护理人员职称构成比修改为护理人员工作年限构成比；护理人员遭投诉次数修改为护理质量满意度（3 级结构指标修改为3 级结果指标），护理执行合格率修改为Bentall 手术护理配合及措施执行合格率，术中心电监护合格率修改为术中生命体征评估合格率；氧气面罩使用合格率修改为氧疗规范执行率；术后服药准确率修改为术后服药依从性；术后感染性休克发生率修改为术后感染发生率。增加2 个指标：手术室消毒合格率、手术室物品准备齐全率。每项指标的修改建议及原因见表4。

表4 指标修改建议及原因分析

2.6 构建的Bentall 手术围术期护理质量敏感性指标体系

经过2 轮专家函询，小组成员对其函询结果进行筛选、梳理、汇总，最终确定Bentall 手术围术期护理质量敏感性指标体系，包括3 个一级指标、10 个二级指标、52 个三级指标，所有指标的重要性均＞4.0 分，变异系数均＜0.25，详见表5。

表5 Bentall 手术围术期护理质量敏感性指标体系

3 讨论

目前，我国部分医院虽已建立部分科室的专科护理质量敏感指标体系，如骨科、神经外科、胸外科等，但总体而言，国内的专科护理质量敏感性指标的构建仍处于相对滞后的阶段。Bentall 手术风险大、难度高、手术时间长，术后并发症发生风险高，因此，建立科学、严谨、可行的Bentall 手术护理敏感性指标体系对提高心脏外科的护理工作质量至关重要[14-17]，然而，目前国内尚没有针对Bentall 手术建立围术期护理质量敏感性指标体系。本研究利用“结构-过程-结果”三维质量评价模式首次构建了国内Bentall 手术围术期护理质量敏感性指标体系，填补了国内Bentall 手术护理质量管理的空白。

3.1 构建的Bentall 手术围术期护理质量敏感性指标体系的科学性及可靠性均较好

本研究以Donabedian 的“结构-过程-结果”三维质量评价模式为模型，经过2 轮专家函询构建Bentall 手术围术期护理质量敏感性指标体系。“结构-过程-结果”三维质量评价模式最早是由美国学者Donabedian在1969 年创立的，对优化及改进专科医疗护理服务质量有重要意义，目前已经是国际通用的、科学性及认可度均较高的医疗及护理质量评价模式[18-19]。

函询专家的积极性、权威性和协调程度共同确定研究结果的可靠性[20-21]。本研究2 轮函询问卷回收率均为100%，第1 轮函询中，12 名（85.71%）专家提出15条修改意见，说明专家的积极性均非常高；2 轮函询专家权威系数均＞0.80，说明本研究所选定的函询专家在心脏外科领域均具有较高的权威性；2 轮函询的结构指标、过程指标和结果指标专家意见的肯德尔和谐系数均有统计学意义（P＜0.05），说明函询专家的协调程度较高，由此可见本研究的函询结果是非常可靠的。此外，本研究第2 轮函询专家对指标的重要性赋值及满分率均高于第1 轮函询，第2 轮函询指标的变异系数为0.015～0.115，说明经过2 轮函询后，专家意见的集中程度更高。由此可认为，本研究构建的Bentall 手术围术期护理质量敏感性指标体系的科学性和可靠性均较好。

3.2 构建的Bentall 手术围术期护理质量敏感性指标体系有助于促进Bentall 手术围术期护理质量的持续改进

本研究小组成经过检索国内外数据库，对相关指标进行分类、分析、整理，形成的函询问卷条目的初稿中包括结构指标（18 个条目）、过程指标（31 个条目）、结果指标（18 个条目）。在第1 轮函询问卷中有12 名专家提出15 条修改意见，删除4 个条目（变异系数＞0.25）、修改9 个条目、增加2 个条目。考虑到专家的权威性和协调程度非常高，本着尊重专家的理念，并进一步查阅相关文献及护理敏感质量指标实用手册（2016版）[22]等书籍，研究小组成员对指标做出相应修改，最终确定Bentall 手术围术期护理质量敏感性指标体系，包括3 个一级指标、10 个二级指标、52 个三级指标，所有指标的重要性均＞4.0 分、变异系数均＜0.25。说明2 轮函询的结果比较可靠，构建的Bentall 手术围术期护理质量敏感性指标体系涵盖了Bentall 手术围术期护理的关键内容，可准确、系统、全面地反映临床真实的护理工作质量，为医疗机构专科护理质量评价提供可靠依据，有助于促进Bentall 手术围术期护理质量的持续改进。

4 小结

本研究构建的Bentall 手术围术期护理质量敏感性指标体系涵盖了Bentall 手术围术期护理的关键内容，可准确、系统、全面地反映临床真实的护理工作质量，为医疗机构专科护理质量评价提供可靠依据，有助于促进Bentall 手术围术期护理质量的持续改进。本研究也存有一定的不足，如在前期的检索中，并没有检索到有关Bentall 手术护理质量指标的高质量研究，本研究选用的国内外文献多是Bentall 手术围术期护理方式及其他心血管手术相关指南，对指标体系的构建有一定的局限，后期仍需根据临床工作中出现的问题进一步完善，构建更加完善的Bentall 手术围术期护理质量敏感性指标体系。