泛血管疾病病人营养风险预测模型的构建

王 静，张 茜，许恒毅，易宇玲*

1.南昌大学第一附属医院，江西 330006；2.南昌大学食品学院

2002 年，Lanzer 和Topol 2 位学者基于对血管病变为共同病理特征的系统性疾病的统一认知，首次提出“泛血管疾病（panvascular disease）”的概念，其是一组全身动脉粥样硬化性疾病，可同时累及大、中血管以及微血管等，主要危害的靶器官包括心、脑、外周血管、肾脏等[1]，是近年来心血管领域研究热点。尽管泛血管疾病的概念涵盖范围较大，但在临床诊疗及科研方面多集中于头、颈、冠状动脉，以心脑血管联合病变为主[2]。2020 年，首都医科大学附属北京天坛医院建立以神经病学及心脏病学为基础的交叉学科，以心脑血管病联合共治为目的[3]。与泛血管疾病相关的睡眠障碍、焦虑、抑郁、认知障碍等均受到了研究人员的重视，而营养风险预测筛查在国内罕见报道。2002 年，欧洲肠内肠外营养学会提出了“营养风险”这一概念，营养风险即为使病人出现不良临床结局风险的潜在或现有的与营养有关的因素，欧洲营养风险筛查工具2002（NRS 2002）是目前最为常用的营养风险筛查量表，其优势在于可预测营养不良风险，且简便易行，病人接受度较高，适合住院病人使用[4-6]。泛血管疾病病人通常面临老龄化、代谢危险因素、慢性病，如脑卒中、冠心病等多重的影响[7]，2015 年，单秋菊等[8]采用NRS 2002 对180 例冠心病合并脑梗死的病人进行了营养风险筛查，发现了45%的冠心病合并脑梗死病人存在营养风险，由此可见，泛血管疾病病人存在营养风险的概率较高，而营养不良会降低病人自身免疫力，加重病情，诱发各种并发症，延长病人住院时间，因此，本研究使用NRS 2002 量表进行筛查，分析泛血管疾病病人营养风险发生的危险因素，并在此基础上构建预测模型，以期为临床早期评估、营养风险干预提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样法，回顾性选择2022 年6 月—2023年6 月于南昌市某三级甲等医院心内科及神经内科住院的314 例泛血管疾病病人为研究对象。纳入标准：1）合并心、脑血管动脉粥样硬化病变的病人，经CT 或磁共振成像（MRI）等影像学证实为泛血管疾病；2）年龄≥18 岁；3）意识清楚，具备正常沟通能力；4）知情同意，自愿参与。排除标准：1）合并严重精神疾患；2）伴有其他消耗性疾病者；3）入院前接受过营养支持者；4）临床资料不齐全。

1.2 研究方法

1.2.1 数据采集

由经过培训后的固定人员统一收集信息，包括社会人口学资料：性别、年龄、职业状态、体质指数（body mass index，BMI）；疾病相关资料：血压、血糖、三酰甘油（triglyceride，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、清蛋白（albumin，ALB）、D-二聚体、B 型钠尿肽(Brain natriuretic peptide，BNP)、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、洼田饮水试验等级、既往病史，生化指标均在病人入院第2 天清晨空腹状态采集标本，其他指标均在病人入院时收集。

1.2.2 营养筛查

采用欧洲营养风险筛查工具NRS 2002 筛查病人的营养风险，NRS 2002 评估量表包括疾病对营养状况影响程度评分(最高3 分)、营养状态受损评分（从近3个月体重变化、近1 周饮食摄入量改变、BMI 和病人一般情况进行综合评价，最高3 分）和年龄评分（≥70 岁则评为1 分）3 部分。总分为3 项评分相加，最高7 分，评分≥3 分即可认为病人存在营养风险，评分＜3 分认为病人暂不存在营养风险，NRS 2002 具有良好效度和信度，且可操作性强[4]。

1.2.3 吞咽功能

采用洼田饮水试验对病人吞咽功能进行评定[9]，具体操作为：协助病人取坐位或30°半卧位，嘱其吞咽30 mL 温水，根据吞咽动作和伴随的呛咳情况将结果分为5 级，不呛咳，1 次吞咽成功为Ⅰ级；分2 次吞咽成功，无呛咳发生为Ⅱ级；能1 次吞咽成功，但伴有呛咳为Ⅲ级；分2 次以上吞咽，伴有呛咳为Ⅳ级；频繁呛咳，难以全部将水咽下为Ⅴ级。Ⅰ级或Ⅱ级为吞咽功能正常，Ⅲ～Ⅴ级为吞咽功能异常。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件进行数据统计分析，定性资料采用例数和百分比（%）表示，采用χ2检验；符合正态分布的定量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，不符合正态分布的定量资料以中位数表示，采用非参数检验，将单因素分析中差异有统计学意义的因素纳入多因素Logistic 回归分析，根据影响因素构建预测模型，绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线分析模型预测效能。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 泛血管疾病病人营养风险的单因素分析

本研究共纳入314 例研究对象，营养风险组143例，非营养风险组171 例，营养风险发生率为45.54%（143/314）。单因素分析结果显示，营养风险组与非营养风险组在BMI、吞咽功能、高血压、清蛋白水平、Hcy 水平方面差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 泛血管疾病病人营养风险的单因素分析结果

2.2 泛血管疾病病人营养风险的多因素Logistic 回归分析

以是否存在营养风险为因变量，以单因素分析中差异有统计学意义的因素为自变量，进行多因素Logistic 回归分析，结果显示，清蛋白偏低、吞咽功能异常、Hcy、高血压是泛血管疾病病人营养风险的独立危险因素（P＜0.05），详见表2、表3。

表2 自变量赋值方式

表3 泛血管疾病病人营养风险多因素Logistic 回归分析结果

2.3 泛血管疾病病人的营养风险预测模型的构建及检验

根据回归系数与常数项得出预测模型的表达方程为：Logit(P)=1.849×清蛋白+2.496×吞咽功能+0.953×Hcy+0.352×高血压-2.293。ROC 曲线分析发现，该模型的ROC 曲线下面积为0.845[95%CI（0.824，0.933）]，Youden 指数为0.553，灵敏度为80.6%，特异度为76.7%，详见图1。

图1 泛血管疾病病人的营养风险预测模型的ROC 曲线

3 讨论

3.1 泛血管疾病病人营养风险现状

随着人民群众生活习惯和饮食结构的改变，血管性疾病的发病风险日益增加，尤其是心脑血管疾病的发生率逐年攀升，加重了社会的疾病负担。泛血管疾病这一概念也逐渐引起众多医学学者的关注和重视，本研究使用NRS 2002 量表对泛血管疾病病人进行筛查，结果显示，泛血管疾病病人营养风险的发生率为45.54%（143/314），发生风险较高，与单秋菊等[8]的研究结果一致。而营养不良是病人死亡的独立预测因子[10]。因此，有必要分析泛血管疾病病人营养风险的影响因素，构建预测模型，为高危人群的识别和预防策略的制定提供参考依据。

3.2 泛血管疾病病人营养风险的影响因素

3.2.1 清蛋白

清蛋白是由肝脏合成的一种蛋白质，其与人体的营养和炎症反应有关。研究表明，低水平的清蛋白能反映机体严重的炎症反应，导致病人消耗增加及吸收障碍，最终引起营养不良的发生[11]。此外，低水平的清蛋白与泛素-蛋白酶体系统的合成相互影响，泛素-蛋白酶体系统在血管病变的氧化应激、炎症、动脉粥样硬化等病理生理学反应中起着核心的作用，其功能的不良容易引起心力衰竭、心肌病及动脉粥样硬化等疾病的发生[12]，进一步加重泛血管疾病病人的病情，易导致营养不良的发生。

3.2.2 吞咽功能

本研究采用洼田饮水试验评估病人的吞咽功能，该方法取材容易且操作简便，能快速对病人的吞咽功能进行筛查评估。病人机体处于疾病状态时，其对于营养的需求会更大，而吞咽功能异常会影响病人食物摄入的种类及进食的速度和进食量，不能安全、有效地将食物输送到胃内[13]，若不及时补充营养，很容易造成病人水电解质紊乱及营养不良的发生。此外，吞咽障碍病人在经口进食时容易发生呛咳和误吸，引起吸入性肺炎的发生，进一步增加病人营养不良的风险。

3.2.3 Hcy

血清Hcy 在机体内可介导炎症因子及氧自由基生成，Hcy 升高可引起机体慢性炎症浸润，诱发血管内皮损伤。研究表明，Hcy 是心脑血管疾病发生的独立危险因素，Hcy 超过13.4 μmol/L，病人发生脑卒中、死亡及心脏不良事件的风险显著增加[14]。我国脑卒中中心联盟的研究表明，Hcy 水平升高与脑卒中病情严重程度和出院时的不良预后显著相关[15]。Hcy 水平越高，病人血管及对应的心脑组织损伤的面积越大，病人病情越危重，越容易产生营养不良。

3.2.4 高血压

高血压是我国老年人心脑血管病发病和死亡的最重要危险因素之一。研究表明，以收缩压控制良好（≤150 mmHg）为参照，收缩压控制不佳是社区高血压病人衰弱和营养不良的危险因素[16]。高血压使病人血管壁压力持续处于增高状态，容易造成血管内皮的损伤，导致血管粥样硬化发生或加重，引起衰弱与营养不良的发生。此外，Liu 等[17]的研究表明，高血压与衰弱的发生密切相关，而衰弱与营养不良又相互影响。因此，高血压病人更容易发生营养不良。

3.3 预测模型效能分析

本研究利用临床病例数据，采用Logistic 回归分析构建泛血管疾病病人营养风险预测模型，预测模型ROC 曲线下面积为0.845，灵敏度为80.6%，特异度为76.7%，表明预测模型区分能力和鉴别效度尚可,可用于预测泛血管病病人营养风险。

4 小结

泛血管疾病病人营养风险的发生率较高，清蛋白水平、吞咽功能、Hcy 水平及高血压是其危险因素，本研究构建的预测模型可用于预测营养不良的发生风险。但本研究存在以下不足：1）临床病例数据均来自某所三级甲等医院，样本来源单一，代表性不足；2）营养风险的影响因素复杂，本研究仅分析了常见的因素，可能存在偏倚。后续的研究可纳入更全面的营养风险影响因素，设计多中心、大样本的研究，为临床提供可靠的泛血管疾病病人营养风险预测模型。