经皮冠状动脉支架植入术后病人久坐行为现状及其影响因素

王 芬，赵文文，张 彬，王正通，于培培，张青云

济宁医学院附属医院，山东 272000

《中国心血管健康与疾病报告2020 概要》[1-2]表明，目前我国高达3.3 亿人患有心血管疾病，其中约1 139.6 万例为冠心病病人，其发病率和病死率呈逐渐上升趋势，严重威胁人类健康。经皮冠状动脉支架植入（coronary artery stent implantation，CASI）因其具有微创、治疗效果好、局部并发症少、住院时间短等优点，成为目前临床最常用的冠心病病人血运重建手段[3]。然而，经皮冠状动脉支架植入术后病人支架内再狭窄和血栓形成仍是严重的临床问题。研究显示，经皮冠状动脉支架植入术后1 年病人支架内再狭窄的发生率为5%～20%[4]。久坐行为作为冠心病病人发生、发展的重要危险因素，近年来成为研究热点[5]。《美国心脏康复和二级预防项目指南》第5 版建议，冠心病病人有效管理的关键是增加体力活动量并促进运动锻炼的依从性，同时缩短每日静坐时间[6]。2020 年11 月发布的《世界卫生组织（WHO）身体活动和久坐行为指南》提出，要关注慢性病病人的久坐行为[7]。久坐行为又称静态行为，是指任何清醒状态下能量消耗≤1.5 代谢当量（metabolic equivalents，METs）的行为，包括所有坐着、斜靠或平躺时，使用电子设备、写作、阅读、交谈及坐公交车等静态活动行为[8]，与多种健康不良后果的风险增加相关。就冠心病病人而言，久坐时间与其发病风险、生活质量、健康结局等有密切的关联[9-11]。但既往研究仅分析了冠心病病人的久坐行为及影响因素，而关于经皮冠状动脉支架植入术后病人的久坐行为现状及其影响因素较少有研究报道。本研究对154例经皮冠状动脉支架植入术后病人久坐行为现状进行调查，从社会、心理、生理等方面分析其影响因素，以期为制定针对性的久坐干预措施提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2020 年5 月—8 月，选取在山东省某三级甲等医院心内科门诊复诊的经皮冠状动脉支架植入术后病人为研究对象。纳入标准：1）年龄≥18 岁；2）根据诊断标准[12]确诊为冠心病；3）支架植入术后时间在1 个月及以上；4）病人及家属知情并同意参加本研究。排除标准：1）合并其他严重心脏疾病，如近期心肌梗死或急性心血管事件病情未稳定、存在严重的血流动力学障碍、未控制的心律失常、急性心力衰竭等；2）合并有可能影响运动或因运动加重病情的非心源性疾病，如骨关节疾病、呼吸衰竭、血栓性疾病等。本研究共发放165 份问卷，回收有效问卷154 份，有效回收率为93.3%。本研究已经研究单位医学科学研究伦理委员会审核通过，编号：2020C075。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表

由研究者自行设计，包括社会人口学资料，如性别、年龄、体质指数（均由经过统一培训的研究小组成员进行测量，测量时病人脱去外套与鞋，穿着轻便的衣物以保证测量的准确性）、文化程度、婚姻状况、居住地、家庭人均月收入、职业状态等；与疾病或治疗相关的资料，如美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级、合并症、支架植入术后时间、支架植入总数等；实验室检查与检验指标，包括空腹血糖、血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、脂蛋白、D-二聚体、心脏彩超结果中的心功能相关指标等。

1.2.2 国际体力活动问卷（International Physical Activity Questionnaire，IPAQ）

IPAQ 为自我报告式问卷，要求研究对象回忆过去1 周所进行的各项体力活动和时间，包括工作、交通、家务、闲暇、静坐和睡眠6 个部分，共27 个条目[13]。本研究采用IPAQ 中的静坐部分调查病人过去1 周内工作日和休息日的天数及1 周内的静坐时间。依据总静坐时间=[（工作日静坐时间×工作日天数+休息日静坐时间×休息日天数）÷7][14-15]，再按照总静坐时间的第75 位百分位数（4.25 h）判断病人是否存在久坐行为[16]。总静坐时间＜4.25 h 为不存在久坐行为；总静坐时间≥4.25 h 为存在久坐行为，根据此将病人分为久坐组和非久坐组。

1.2.3 心脏病病人运动恐惧量表（the Tampa Scale for Kinesiophobia Heart，TSK-SV Heart）

该量表由Bäck 等[17]根据疼痛病人运动恐惧量表（the Tampa Scale for Kinesiophobia，TSK）改编而成，2019 年，雷梦杰等[18]将其进行汉化并进行跨文化调适。该量表包括危险感知（条目3，8，11，16）、运动恐惧（条目1，7，9，13）、运动回避（条目2，4，12，14，17）及功能紊乱（条目5～6，10，15））4 个维度，共17 个条目，各条目采用Likert 4 级评分，“非常不同意”计1 分，“非常同意”计4 分，总分17～68 分，得分越高说明运动恐惧水平越高，以37 分为截断值，总分＞37 分提示病人处于高水平运动恐惧[17]。经检验，该量表的Cronbach's α 系数为0.78。本研究中此量表的Cronbach's α 系数为0.72。

1.2.4 实验室检查

研究对象于心内科门诊复诊当天空腹8 h 后抽取静脉血。采用罗氏c702 全自动生化分析仪进行血糖、血脂水平等的检测；采用ACLTOP 750 全自动凝血分析仪对病人D-二聚体进行检测，记录空腹血糖、三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、脂蛋白、D-二聚体等指标。同时采用Philips EPIQ 7 对病人行心脏彩色超声检查，评估其主动脉内径（AO）、左心房内径（LA）、室间隔厚度（IVsD）、左室舒张末期内径（LVDD）、左室后壁厚度（LVPWD）、右心房内径（RA）、右心室内径（RV）、肺动脉内径（MPA）、左室射血分数（LVEF），采用NYHA 心功能分级评估病人心功能。

1.3 资料收集方法

在调查前，由研究小组成员对符合纳入与排除标准的病人使用统一指导语向病人解释调查目的和具体注意事项，并询问病人是否填过此问卷，避免重复填写。经病人知情并签署同意书后，对病人进行匿名调查，问卷由病人自行填写，对于不能自行填写的病人，由研究者辅助完成，确定问卷内容填写完整后当场收回。实验室检查及检验指标由研究小组内的2 名成员分别记录并进行核对，以保证数据的准确性。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计软件进行数据分析。定性资料采用频数、百分比（%）表示，组间比较行χ2检验；符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）表示，行t检验；使用单因素分析筛选对久坐行为发生有影响的自变量，将有统计学意义的变量纳入Logistic回归分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 经皮冠状动脉支架植入术后病人久坐行为及运动恐惧现状

154 例经皮冠状动脉支架植入术后病人每周工作时间为（1.29±2.55）d，工作日静坐时间为每天（0.42±1.12）h，每周休息时间为（5.71±2.55）d，休息日静坐时间为每天（3.03±2.15）h，总静坐时间为每天（3.15±1.90）h。38 例（24.68%）病人存在久坐行为；154 例经皮冠状动脉支架植入术后病人TSK-SV Heart 总分为（40.27±4.68）分，其中107 例（69.5%）病人TSK-SV Heart 总分＞37 分。TSK-SV Heart 各维度均分由高到低分别为危险感知、运动恐惧、运动回避、功能紊乱。详见表1。

表1 经皮冠状动脉支架植入术后病人TSK-SV Heart各维度得分及条目均分（±s）单位：分

表1 经皮冠状动脉支架植入术后病人TSK-SV Heart各维度得分及条目均分（±s）单位：分

维度危险感知运动恐惧运动回避功能紊乱得分9.82±1.41 9.51±1.90 11.70±1.58 9.23±1.96条目均分2.45±0.35 2.38±0.48 2.34±0.32 2.31±0.49

2.2 久坐组与非久坐组经皮冠状动脉支架植入术后病人临床特征比较

以是否发生久坐为因变量，以经皮冠状动脉支架植入术后病人的性别、年龄、体质指数、文化程度、婚姻状况、居住地、家庭人均月收入等临床特征为自变量进行单因素分析，结果显示，久坐组与非久坐组病人婚姻状况、NYHA 心功能分级、血浆D-二聚体、室间隔厚度、左室后壁厚度、TSK-SV Heart 量表中的运动回避和功能紊乱差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 久坐组与非久坐组经皮冠状动脉支架植入术后病人单因素分析结果

2.3 经皮冠状动脉支架植入术后病人久坐行为影响因素的二元Logistic 回归分析

以是否存在久坐行为为因变量（否=0，是=1），将单因素分析结果中有统计学意义的变量作为自变量进行二元Logistic 回归分析，结果显示，婚姻状况、血浆D-二聚体、功能紊乱为经皮冠状动脉支架植入术后病人久坐行为的影响因素，详见表3、表4。

表3 变量赋值情况

表4 经皮冠状动脉支架植入术后病人久坐行为影响因素的Logistic 回归分析结果

3 讨论

3.1 部分经皮冠状动脉支架植入术后病人存在久坐行为

久坐行为与冠心病等心血管疾病的发病率和病死率具有密切相关性，是导致冠心病的第五大危险因素[19-20]，此外，久坐行为可降低运动能力并限制身体功能，进而影响病人生活质量，生活质量差可进一步导致体力活动水平的降低，促使久坐行为的增加，形成恶性循环[21-24]。本研究结果显示，经皮冠状动脉支架植入术后病人平均总静坐时间为每天（3.15±1.90）h，低于宋安妮等[10]对社区老年冠心病病人的研究结果（每天6.8 h），可能与研究对象不同有关。本研究的研究对象相对年轻，且支架植入术后由于原先堵塞的血管恢复了供血，使病人运动过程中的心慌、胸闷等不适症状相对减轻，从而延长了病人体力活动时间，缩短了久坐时间。提示医护人员应鼓励经皮冠状动脉支架植入术后病人进行适度的体力活动，减少久坐时间。但本研究中仍有24.68%的经皮冠状动脉支架植入术后病人每天静坐时间≥4.25 h，说明部分病人存在久坐行为。原因可能为：部分病人受传统观念的影响，认为患病之后多休息更有利于疾病的康复，更倾向于采取“静坐”的生活方式；此外，有病人表示不清楚经皮冠状动脉支架植入术后是否需要进行体力活动，对适合自己的运动类型、运动频率、运动时间、运动量等尚不明确，甚至对运动相关知识存在误区，从而对运动产生恐惧心理，如常担心运动过程中支架脱落或移位，进而表现出对支架的过度保护行为等[23]，限制了病人的运动行为，延长了久坐时间。因此，医护人员应告知经皮冠状动脉支架植入术后病人久坐行为的风险，对病人提供针对性的健康教育，鼓励病人避免长时间的久坐行为，以改善病人术后康复效果。

3.2 离婚或丧偶的病人更倾向于久坐

本研究结果显示，离婚或丧偶是经皮冠状动脉支架植入术后病人久坐行为发生的危险因素，离婚或丧偶病人出现久坐行为的风险是已婚有配偶病人的7.19倍。与郭海军等[24]对成年居民的研究结果一致。原因可能为：有配偶的病人能相对更多地感受到来自家庭和社会的支持，家人鼓励、提醒甚至与自己一起进行运动时，经皮冠状动脉支架植入术后病人可以通过不同方式从配偶处获得支持，包括支持开始身体活动、支持身体活动或体力活动信息的共享及身体活动的鼓励等，病人能从同伴共同的活动中获得满足与愉悦，当病人感知到来自家人或朋友对其运动方面的支持越多时，进行体力活动的积极性就会越高[25]，从而缩短其静坐时间。此外，离婚或丧偶的病人由于家庭变故加上病情导致的身心不舒适，使其出现焦虑、抑郁等不良的心理情绪[26]，尽量避免不必要的社交活动，从而更易出现久坐行为。因此，病人家属和医护人员应尽可能提供更多的家庭或社会支持，同时注意评估离婚或丧偶病人的不良心理情绪，给予病人心理辅导，使其树立正确的生活态度，养成良好的生活习惯，针对此类病人可开展基于同伴支持的体力活动干预方案，以鼓励病人增加体力活动时间，减少病人久坐行为的发生，促进术后康复进程。

3.3 血浆D-二聚体水平越高的病人久坐风险越高

血浆D-二聚体是交联纤维蛋白经纤溶酶降解后的特异性产物[27],是反映血栓形成与血栓活性的重要指标，同时也是预测经皮冠状动脉支架植入术后冠心病病人死亡率的新型生物标志物[28]。本研究结果显示，久坐组病人血浆D-二聚体水平高于非久坐组病人（P＜0.05），说明血浆D-二聚体是经皮冠状动脉支架植入术后病人久坐行为的独立危险因素（OR=4.72，P＜0.05），即随血浆D-二聚体水平的增加，经皮冠状动脉支架植入术后病人久坐风险增加。Acet 等[29]的研究证实，冠心病病人血浆D-二聚体水平与其心功能呈负相关。本研究的数据分析结果亦证实了这一结论。因心功能越差的病人其心脏泵血能力越差，血流瘀滞越严重，从而更易形成血栓，纤维蛋白更易发生降解，体内的D-二聚体水平相对更高。因此，D-二聚体水平高的病人由于其较差的心功能表现，在运动过程中更易出现疲乏、胸闷等症状，从而减少其躯体活动量，增加了久坐时间。此外，久坐亦可导致人体血液循环、血脂等的代谢减慢，使下肢血流减少，增加血脂在体内的堆积，从而易形成血栓、引起动脉粥样硬化等，进一步增加经皮冠状动脉支架植入术后支架内再狭窄等并发症发生的风险[21]。因此，医护人员应在指导经皮冠状动脉支架植入术后病人进行体力活动干预方案时，应重点关注血浆D-二聚体水平较高的病人，同时应注意降低病人血浆D-二聚体水平以降低病人血栓形成的风险，改善病人心功能，从而减少病人静坐时间。

3.4 TSK-SV Heart 量表中的功能紊乱维度得分越高，越易出现久坐行为

运动恐惧指病人对日常运动康复活动产生的一种过度的、非理性恐惧的心理现象[30]。本研究结果显示，TSK-SV Heart 量表中的功能紊乱维度是经皮冠状动脉支架植入术后病人久坐行为的危险因素，即功能紊乱评分每增加1 分，经皮冠状动脉支架植入术后病人久坐行为风险增加28%，与王晓旭等[31]的研究结果一致。分析其原因为：功能紊乱维度评分高的病人在运动过程中可能存在其他合并症、心慌胸闷不适症状、疲劳乏力等问题，这种不适症状时刻提醒病人自己的心脏问题比较严重，使其身体变得虚弱，通过避免不必要的运动可以防止其心脏问题的恶化。出现此种问题的原因主要为病人尚未意识到体力活动的益处，不知道正常的体力活动或适度的运动不会给心脏带来任何负担。此外，由于病人对术后运动存在认知误区，缺少开始运动的信心，更加重其对疾病不良症状的感知，从而出现运动恐惧与久坐行为的恶性循环。本研究中154例经皮冠状动脉支架植入术后病人TSK-SV Heart 总分为（40.27±4.68）分，功能紊乱维度得分为（9.23±1.96）分，且69.5%的病人TSK-SV Heart 量表得分＞37 分，处于运动恐惧的高等水平。提示医护人员在加强病人运动相关健康指导的同时应注意对病人的心理评估，针对存在运动恐惧心理的病人加强心理辅导，协助其建立良好的心理防御机制。同时，要加强对此类病人运动过程中的监测和指导，降低其运动恐惧水平，从而减少病人久坐行为的发生。

本研究的局限性在于为横断面调查，不能反映病人在术后不同阶段久坐时间的动态变化，此外，本研究仅纳入1 所医院的病人，在样本的选择上可能存在偏倚；本研究受时间、样本量和研究经费的限制，仅纳入了心功能Ⅰ、Ⅱ级的病人。未来研究可进一步扩大样本量，纳入多个潜在变量，开展多中心的纵向研究，为制定针对性的久坐行为干预方案提供参考。