ICU 病人肠内喂养护理过程质量评价指标体系的构建

谢文慧，叶向红，姚红林，徐 瑶，左俊焘，李嘉琪，韩 珍

1.蚌埠医学院，安徽 243021；2.中国人民解放军东部战区总医院；3.南京大学

肠内营养是重症监护室（intensive care unit，ICU）病人最常见的喂养方式，但是喂养过程中也存在各种问题，如胃管固定、胃残余量监测、床头抬高、管路冲洗等执行率较低等护理问题[1-3]。有研究表明，约26%病人发生的肠内营养喂养中断是可以避免的[4-5]。针对肠内营养护理质量缺陷，国内外学者多根据Donabedian三维质量评价模式构建肠内营养护理质量指标体系。三维质量评价模式能够全面反映医疗环境与组织结构、护理过程、护理结果3 个维度的质量管理水平，可为肠内营养护理质量指标体系的构建提供成熟的理论基础。其中过程指标是指标体系的重中之重，可直接影响病人的结局和满意度[6]。动态监测过程指标的前提是需要有明确、客观的过程指标体系。但现存肠内营养指标构建差异较大，未形成统一体系，针对ICU病人的指标体系研究较少，且存在三级指标内容界定不清、质量指标的管理标准未明确说明、指标管理执行合格率或质量等级未明确划分等问题。因此，本研究聚焦护理过程，构建ICU 病人肠内喂养护理过程质量指标评价体系。

1 研究方法

1.1 成立研究小组

本研究小组成员共9 人，包括1 名科主任、2 名科护士长、1 名研究生导师、3 名护理研究生和2 名临床医护工作者。研究小组主要职责包括：1）文献检索、筛选与质量评价；2）制定专家函询表，遴选函询专家，发放与收集问卷；3）汇总、分析与讨论专家意见并进行修改与整理。

1.2 文献回顾

1.2.1 证据来源

检索UpToDate、PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、CINAHL、中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库（Chinese Biomedical Literature Database，CBM）、美国肠外肠内营养学会（American Society for Parenteral Enteral Nutrition，ASPEN）官网、欧洲临床营养和代谢学会（European Society of Parenteral Enteralnutrition，ESPEN）官网、美国国立临床诊疗指南网（National Guideline Clearinghouse，NGC）、国际指南协作网（GIN）官网、英国国家卫生与临床优化研究所（UK National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）官网和医脉通。检索时限为建库至2022 年4 月30 日。

1.2.2 检索策略

中文检索词为：“肠内营养/肠内喂养/管饲/鼻饲/鼻肠管/鼻胃管”“护理质量/质量控制/质量管理/质量指标/评价指标/敏感指标/评价体系”，英文检索词为：“enteral nutrition/enteral feeding/tube feeding/enteral therapy”“quality indicator/quality index/quality control/quality assurance”。以PubMed 为例，检索式为：＂quality control＂[MeSH] OR ＂quality assurance,health care＂[MeSH]OR ＂quality indicators,health care＂[MeSH] AND ＂enteral nutrition＂[MeSH]。

1.2.3 文献纳入与排除标准

纳入标准：1）重症相关的指南、证据总结、临床决策、专家共识及原始文献；2）与重症肠内营养相关质量指标的文献。排除标准：1）非中英文文献；2）个案/病例报告、会议类；3）无法获取全文；4）重复发表的文献。

1.2.4 文献质量评价

临床指南由4 名经过循证护理培训的研究小组成员进行评价，其余类型文献再由2 名研究小组成员对其进行质量评价，有争议时请第3 名研究者评议。根据“6S”模型，临床决策证据级别最高，对于符合本研究的证据直接采用。采用临床指南研究与评价系统Ⅱ（AGREE Ⅱ）对指南进行质量评价，AGREE Ⅱ包含分属于6 个独立领域的23 个条目和2 个全面评价条目，6 个领域标准化百分比均≥60%为A 级推荐；标准化百分比≥30%～＜60% 的领域数≥3 个为B 级推荐；标准化百分比＜30%的领域数≥3 个为C 级推荐。专家共识采用澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心（2016）对专家意见和专业共识类文献进行质量评价，研究者对每个项目做出“是”“否”“不清楚”“不适用”的判断。对于证据总结可追溯到研究中该条证据引用的原始文献，依据文献类型选择相应的评价标准，除指南外其余类型文献均采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心对应的质量评价标准进行评价。

1.3 专家函询法

1.3.1 函询专家遴选要求

1）从事重症医学、护理管理、营养学相关研究且工作经验10 年及以上；2）本科及以上学历，中级及以上技术职称的临床医疗及护理专家；3）自愿参加本研究。

1.3.2 实施专家函询

通过纸质问卷和电子邮件的形式发放第1 轮专家咨询问卷，根据专家对各指标提出的意见进行修改、整理；指标纳入标准为指标重要性和可行性评分均≥3.5分，且变异系数＜0.25。将第1 轮专家意见进行整合，形成第2 轮咨询问卷，再继续数据收集、意见修改与结果分析。各级指标的重要性和可行性评价，采用Likert 5 级计分法，“非常不重要”计1 分，“非常重要”计5 分，“非常不可行”计1 分，“非常可行”计5 分。专家可在每个指标备注栏提出建议与意见，最后对专家的基本情况以及对研究的熟悉程度（Cs）、判断依据(Ca)进行评价。

1.4 统计学方法

采用Excel 2007 软件收集数据，专家基本资料采用人数、百分比（%）、均数±标准差（±s）进行统计描述；采用问卷回收率表示专家积极系数（Cj）；专家权威程度（Cr）=（熟悉程度+判断依据）/2，熟悉程度分为很熟悉、较为熟悉、一般熟悉、较不熟悉、很不熟悉5 个等级，分别计1.0、0.8、0.5、0.2、0.0 分，判断依据从理论分析、实践经验、参考文献、直觉选择4 个维度评价专家受影响程度；专家意见协调程度用肯德尔协调系数和变异系数（CV）表示。采用SPSS 25.0 软件进行统计学分析，并对肯德尔协调系数显著性进行检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 初始条目池的构建

共纳入2 篇临床决策[7-8]、2 篇指南[9-10]、5 篇专家共识[11-15]、1 篇证据总结[16]及4 篇重症病人肠内营养质量指标文献[17-20]，共14 篇研究。2 篇临床决策[7-8]均来源于Up To Date，直接纳入；2 篇指南[9-10]质量评价均为A级；5 篇专家共识[11-15]除条目6“提出的观点与以往文献是否有不一致的地方？”的评价结果为“否”外，其余条目评价结果均为“是”；1 篇证据总结[16]引用1 条证据，证据来源于指南[21]，其质量评价为A 级；3 篇横断面调查与1 篇类试验性研究采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心对应的评价工具，评价结果均为“是”。研究小组参考ICU 病人肠内营养指标体系相关文献，从临床决策、临床指南、专家共识、证据总结中提取指标，严谨分析各指标的临床实用性和可行性，最后进行归纳、整理、讨论后初步制定ICU 肠内喂养护理质量过程指标体系，包含10 个二级条目、37 个三级条目。

2.2 函询结果

2.2.1 专家基本情况

共函询20 名专家，其分别来自武汉、广州、长沙、杭州、芜湖、南京等11 个地区13 所医院。20 名专家年龄（43.55±6.35）岁，工作年限（21.60±7.49）年，工作时间（19.30±7.16）年，专家基本信息见表1。

表1 专家基本信息（n=20）

2.2.2 专家积极系数

第1 轮函询发放问卷23 份，回收20 份，回收率为87%，11 名专家提出意见，意见提出率为55%；第2 轮发放20 份问卷，回收20 份，回收率为100%，意见提出率为50%。一般认为回收率在70%以上认为专家积极性强。

2.2.3 专家权威程度

第1 轮专家判断依据为0.995，熟悉程度为0.920，专家权威系数为0.958；第2 轮专家判断依据为0.975，熟悉程度为0.910，专家权威系数为0.943。一般认为专家权威程度＞0.7 为可接受程度，说明本研究可信度高。

2.2.4 专家意见协调程度

2 轮专家函询后，计算每轮中二级指标和三级指标的专家意见的变异系数和肯德尔协调系数。肯德尔协调系数为0.089～0.237（P＜0.05），说明函询专家的协调程度较好，详见表2。

表2 专家意见协调程度

2.2.5 指标修改内容

结合专家意见和统计学分析结果，删除二级条目“消化液回输管理”和三级条目“功能锻炼开始时机”“每日唤醒”“胰岛素强化治疗方案”，增加条目“肠内营养液存放”“腹泻监测与处理”。修改的二级条目：1）“口腔护理”修改为“口鼻腔与气道管理”；2）“喂养不耐受监测”改为“喂养不耐受管理”；3）“功能锻炼”改为“早期主动运动”。三级指标修改包括：1）“记录肠内喂养每日摄入情况”改为“肠内喂养达标评估”；2）“胃残余容量（GRV）监测”改为“高危病人胃残余容量监测与处理”；3）“腹胀/腹痛时监测与处理”改为“腹内压监测与处理”；4）“血糖常规监测”与“血糖异常复测率”合并为“血糖动态监测”；5）口腔护理中“2 次评估”“2 次擦洗”“4 次口腔清洁”合并；6）“按需吸痰”改为“气囊压监测”；7）将早期主动运动中“渐进式原则”改为“运动方式”。2 轮专家函询后，ICU 病人肠内喂养护理过程质量评价指标体系包含1 个一级指标（过程指标）、9个二级指标、29 个三级指标。见表3。

表3 ICU 病人肠内喂养护理质量过程评价指标体系

3 讨论

3.1 指标体系的科学性分析

本研究基于循证方法，根据“6S”证据模型自上而下进行文献检索，由多名研究者进行文献质量评价，纳入符合标准的文献。其次，本研究纳入的临床指南、临床决策、证据总结和专家共识多是近5 年内文献，使研究成果具有时效性。通过研究小组间讨论、德尔菲专家函询法使指标体系具有科学性，更加客观地筛选出ICU 病人肠内营养护理质量指标。在函询过程中，遴选的专家分别来自武汉、广州、杭州等11 个地区，13 所医院，具有较高的权威性（专家权威程度＞0.9），副高级及以上职称占70%，硕士及以上占70%，平均工作年限＞20 年；2 轮函询问卷有效回收率均＞70%，意见提出率＞50%，说明专家的积极性高；2 轮函询后，条目重要性和可操作性的变异系数分别为0.000～0.148、0.000～0.154，均＜0.25，说明专家意见趋于统一；肯德尔协调系数分别为0.089～0.116、0.120～0.151（P＜0.05)，说明专家协调程度较好。

3.2 指标体系的可行性分析

既往研究制订的肠内营养指标体系对于三级指标的内容界定不清楚，没有具体质量管理标准或者执行频率要求，不利于指标的临床应用和数据收集[18，22]。本研究指标体系完善以往研究的不足，增加了三级指标的具体执行内容和执行频次，将肠内营养护理管理工作具体化和数字化，以期为肠内营养质量控制管理薄弱环节提供可靠数据。其次，管理者不便于实时监测过程指标，本研究指标体系可通过定时自查或者后一班次护士对当班护士检查的方式，记录肠内营养各指标的执行情况。

3.3 指标体系内容分析

在二级指标中，“消化液回输管理”在第1 轮专家意见的离散程度较高（变异系数＞0.25），考虑到ICU病人消化液回输证据不足，所以删除该指标。指标“功能锻炼开始时机”“胰岛素强化治疗方案”主要由医生进行临床决策，无法反映护理质量，所以予以删除。“每日唤醒”指标经研究组讨论，与肠内营养质量指标相关度不高，予以删除。由于国内外指南推荐的喂养不耐受标准各有差异，本研究构建指标体系参考的是东部战区总医院李维勤教授牵头制定的喂养不耐受评分表[23]，从恶心/呕吐、腹胀/腹痛、腹泻角度评估，在三级指标中也包含了对胃残余量、腹内压、腹泻的监测与处理。误吸风险评估表、不耐受分级护理措施参考叶向红团队制定的误吸风险量表及不耐受管理方案[24-26]。指标“功能锻炼”改为“早期主动运动”，相比于被动运动，主动运动是增加肌肉质量的最好运动方式，且能够改善活动能力和提高存活率[27]。肠内营养结合早期主动运动可以促进营养吸收，所以将观察指标改为对主动运动的监测管理，更能体现肠内营养指标体系的特异性。

在三级指标中，由于指南建议胃残余量不进行常规监测[10,28]，仅对高误吸风险及喂养不耐受病人建议定时监测[14]，所以将三级指标“胃残余容量监测”改为“高危病人胃残留量监测与处理”。口腔护理采用“一二四”口诀法[29]，口腔评估每天1 次，口腔清洁每天2次，4 h 漱口或口腔湿润1 次，临床实用性强。专家认为“按需吸痰”作为肠内营养三级指标有点牵强，由于高误吸风险病人易导致营养液反流误入气道，所以将指标改为“气囊压监测”。在第1 轮函询专家提出增加“肠内营养液加温输注”，但是由于加热器加热后，喂养管外露部分在环境中散热导致加热效果不能达到37 ℃左右[30]，且常温下肠内营养液在经过人体生理加温后到达贲门温度接近人体温度[31]，经小组讨论后不增加此条目。

4 小结

本研究基于循证理念，构建聚焦过程指标的ICU肠内营养质量指标评价体系，进一步完善指标体系的内容与标准，使指标体系更加科学性。其次，指标体系便于护理数字化管理，具有可行性和临床实用性，便于发现喂养过程中护理薄弱环节，以期减少肠内喂养并发症，促进ICU 病人高质量肠内喂养。在后期会增加临床实证研究，验证该套过程指标体系的应用效果。