基于“五脏一体观”论治慢性肾衰竭

2023-10-26钟少艺

中医药通报 2023年6期

钟少艺吴强吴蔚

慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）是慢性肾脏病发展到后期出现以病程较长、病情复杂，症状及并发症多、病死率高为特点，临床上以肾小球滤过率下降、代谢产物潴留、水电解质和酸碱失衡、全身各系统受累为主要表现的一种病症[1]。CRF 归属中医学“关格”的范畴[2]，该病基本特征为虚实夹杂，以脾肾亏虚为主，湿浊内蕴、瘀血互结为标，同时累及多脏腑病变[3]。王艺霖等[4]根据刘志龙教授治疗该病经验，总结此病病机属虚实夹杂，本虚标实多贯穿整个疾病，其中本虚以脾肾两虚最为常见，标实以湿浊毒瘀为主。许多医家对该病治疗只重视脾、肾两脏，而忽视了其他脏腑对该病的影响。在五脏一体观中，五脏是一个整体，五者之间在生理上相互联系，在病理上相互影响，湿、浊、瘀、毒等病理因素的产生与五脏密切相关，故CRF的产生与五脏失衡关系密切。本文基于“五脏一体观”对CRF 进行探析，以期为临床治疗提供更好的思路。

1 “五脏一体观”理论阐述

“整体观念”是中医的特色思维方法，“五脏一体观”又是整体观念的重要体现。五脏一体观，即人体以五脏为中心，与六腑相配合，以气血津液为物质基础，通过经络使脏与脏、脏与腑、腑与腑密切联系，外连五官九窍、四肢百骸，并与外界四时阴阳相呼应，构成一个统一的有机体[5]。《景岳全书·真脏脉》云：“凡五脏之气，必相互灌溉，故各五脏之中，必各兼五气。”说明五脏之间是共生的关系，相互维持，相互影响。李永乐等[6]基于《黄帝内经》从五行调控、四时阴阳调控、气化调控、官能调控四个角度阐述了五脏之间的整体性和动态性。五行又对应着五脏：五行指木、火、土、金、水，分别对应肝、心、脾、肺、肾。五行之间有着相生相制的关系，五脏之间以此为联系维持着一种生理上的动态平衡。如《素问·六微旨大论》云：“亢则害，承乃制，制则生化，外列盛衰，害则败乱，生化大病。”当五脏之间的平衡被打破则会导致疾病的产生。由此可见，CRF 的产生也是五脏失衡的一种结果，而治疗大法亦为调整五脏的平衡。

2 五脏失调，湿浊邪毒是发病的基础

2.1 脾肾失调是发病的关键在五脏一体观中，脾、肾作为先后天之本，在CRF 发病中起到了关键的作用。肾为先天之本，内寓元阴元阳，主调控水液代谢，一方面通过肾阳的温煦蒸腾作用将水液输布全身各脏腑组织；另一方面，全身的水液通过三焦聚集于肾，将水液代谢产物下输膀胱，通过前后二阴排出体外。《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也；丈夫八岁，肾气实，发长齿更……八八，则齿发去。”表明了肾精具有促进人体生长发育的作用，并且促进人体器官的发育及功能的正常。脾为后天之本，主运化、主升清，《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺。”一方面，脾可将饮食物等化生为水谷精微物质，通过升清作用，输布全身濡养灌溉；另一方面，脾可运化全身水液代谢，对人体水液的输布起到了重要的作用。CRF 病程日久，五脏皆伤，而脾、肾为先后天之本，肾的蒸腾气化功能失调，则水液聚而成湿、成饮；脾的运化功能失司，气机升降功能失调，则聚湿成痰、成瘀，蓄积日久成浊毒，随三焦流溢全身，进而产生一系列症状。魏仲南教授治疗CRF 时，重视脾肾，并在临床上强调辨病与辨证相统一，主张宏观与微观辨证相结合，注重活血化瘀与祛湿泄浊解毒，突出软坚散结，中西互参进行论治[7]。吴净教授认为CRF病机为脾肾两虚为本，湿浊内阻为标，自创益气化浊法为治疗大法，并根据多年临床经验及现代药理研究，专症专药提高临床疗效[8]。陈志强教授认为CRF 以脾肾为病机关键，同时重视分利三焦，祛湿泄浊，活血化瘀，重在通络，并且强调未病先防，既病防变[9]。

2.2 发病与心肝肺密切相关由于五脏作为一个整体，脾、肾功能失调，溺毒内蕴，则心、肝、肺三脏也随之受累。心主神明，具有主宰五脏六腑、形体官窍等功能，通过调控五脏六腑之精使五脏六腑功能的正常运行，故“主明则下安……主不明则危”，CRF 患者若脏腑亏虚，心肾不交，则易导致失眠的发生。王丽君[10]拟滋肾清心安神汤治疗CRF失眠患者，发现效果明显高于西药组。《丹溪心法》云“百病皆生于气”，肝主疏泄，气机百达，气机不畅，百病由生，故在CRF 的治疗过程中，对情志的调控至关重要。贾志杰等[11]认为，肝郁气滞病机贯穿CRF 病程的始终，是该病的基本病机，故运用自拟解郁补肾汤方治疗肝郁气滞型CRF患者，结果表明西医基础治疗联合中药组疗效显著。肺为华盖，其位最高，主宣发肃降，为水之上源，通过宣发肃降输布津液，其开窍于鼻，在体为皮毛。在五脏一体观中，肺失宣肃，津液不得布散，导致湿浊邪毒的蓄积，加重该病的进展。李慧[12]认为，CRF的病机与中医五脏关系密切，并基于肺藏象理论从“上焦开发，宣五谷味”“通调水道，下输膀胱”“少阴属肾，肾上连肺”三个方面对慢性肾脏病进行论治。

3 五脏失调，瘀血阻络贯穿整个疾病的发展

唐敬东[13]认为CRF存在瘀血的病机，在综合治疗的同时采用活血化瘀的方法，并提出益气活血化瘀、温阳活血化瘀利水法、滋肾活血法三法。赵振昌教授[14]认为该病乃本虚标实，本虚为脾肾两脏，甚则五脏亏虚，标实为湿浊瘀毒，治疗上除了重视固本外，还重视瘀血在疾病过程的治疗。CRF病程日久，湿浊邪毒是发病的基础，脾肾是发病的关键，而瘀血则贯穿整个疾病的发展过程。

“气为血之帅，血为气之母”，瘀血的形成与气血失调关系密切，而五脏失调是气血失调的结果。脾为气血生化之源，脾主统血，脾虚则气血乏源，气虚则无力推动血液运行，统血功能减退，血溢脉外致瘀；血虚则运行不利亦致瘀。《医林改错》云“血受寒则凝结，血受热则煎熬成块”，肾内寓元阴元阳，肾脏功能减退，肾阳虚则导致人体虚寒内盛，寒凝气滞血瘀；肾阴虚则虚火内盛，炼液成痰、成浊，痰浊阻滞气机亦可产生瘀血。心、肝、肺在瘀血的形成过程中也起着重要的作用：肺为气之本，气机不畅，血随气滞致瘀；肝主藏血、主疏泄，肝脏疏泄功能减退，气机不畅，则气血郁遏于内成瘀；肺生于右，肝生于左，一升一降，使全身气机周流畅通，肝肺气机升降失调，久病耗气耗血，血无气之行亦无道之通，阻于络脉，则顽血之病生[15]。同时又依靠心气的调控，心气不足也会导致气机不畅，使得瘀血加重。

《血证论·男女异同论》云：“瘀血去则新血易生，新血生而瘀血自去。”瘀血不除则新血难以生成，在CRF中，五脏失调，湿浊邪毒与瘀血互结，导致病情缠绵加重。正如叶天士所提出的“久病入络”之说，CRF病程较长，湿浊瘀毒蓄积体内，阻于络脉，导致气机逆乱，进一步加重病情。朱虹等[16]认为，CRF的病理机制是肾络受损，痰瘀湿毒内郁，常见病理表现为肾络受损，肾脏功能失调，波及他脏，主要的治疗方法为养肾络、固肾络、通肾络。沈会等[17]认为，CRF 虽责之肾络瘀阻，但其根本还在脾肾两虚，在治疗上虽以活血化瘀为治疗大法，但仍需兼补脾、肾两脏。

4 基于“五脏一体观”理论指导治疗

4.1 培本固元，重视脾肾CRF属本虚标实，在五脏一体观的指导下，应重视脾肾在该病中的治疗。

一方面要兼顾脾肾，培本固元；另一方面要祛湿化浊解毒，活血化瘀。“阴平阳秘，精神乃治”，临证应注重平补肾阴肾阳，化气行水。脾胃为后天之本，在CRF早期，脾虚不明显，随着疾病的发展，逐渐由脾气虚发展到脾阳虚，受纳、运化功能障碍，出现恶心、呕吐等症状，故应注意顾护脾胃之气。林成锦等[18]通过对吴强教授运用补肾祛毒丸治疗CRF的经验探析，总结其在临证中重视脾肾两脏，同时强调顾护胃气，和缓图治，并重视祛湿化浊，活血化瘀，随证加减，以达到最佳的治疗效果。在临证中，脾肾阳虚型患者，可选用四君子汤合真武汤加减；脾肾阴虚型可选用六味地黄丸加减；脾肾气虚型可选用金匮肾气丸加减，同时根据兼夹症用药治疗。

4.2 综合心肝肺之脏而调治CRF 患者多忧思内结，导致气机不畅。在五脏一体观下，肝肾同源，肾精亏虚，水不涵木，则肝风内动；肝郁气滞，横逆犯脾，导致脾脏功能减退，加重湿浊邪毒的产生。在治疗上应重视疏理气机，多选用香附、香橼、青皮等，而肝为刚脏，用药宜柔和，故多选用白芍、木瓜等养肝阴，同时选用鸡血藤、丹参等活血化瘀。段光堂教授[19]认为CRF 病程长，患者情志抑郁，肝气郁滞不畅，此外，正虚和邪实同时存在，五脏失调，也可引起情志失调，因此在补益脾肾、化瘀泄浊的基础上，又可分疏肝解郁、调和肝脾、解郁安神，并重视对患者情志的调整。在五脏一体观的指导下，临证时不可忽视心、肺两脏的治疗，久病体虚的CRF 患者，体表的卫气需肺脏功能的宣发以达到抵御外邪的作用，故在治疗上应选用黄芪、防风、党参等益肺固表。另外CRF 后期多出现皮肤瘙痒的症状，罗莉苹等[20]通过对《黄帝内经》理论的分析，从肺合皮毛、心布于皮表、三焦膀胱应毫毛三方面探析CRF后期皮肤瘙痒症状，为临床治疗提供了新的思路。在五脏一体观下，重视心肺是对该病治疗的补充，对进一步改善患者的临床症状具有重大意义。