牛云飞运用一贯煎化裁异病同治验案举隅※

张澳门 牛云飞

牛云飞主任医师（以下简称“牛老师”）师从国医大师徐经世、韩明向，为第四批全国名老中医专家学术经验继承人，第三批全国优秀中医临床人才，从事内分泌临床、教学、科研三十余年，擅长运用中医经方诊治内分泌代谢相关疾病。一贯煎出自《续名医类案》，为清代著名医家魏玉璜所创制，主治肝肾阴虚夹有肝郁之证，具有滋阴疏肝之功。笔者有幸跟随牛老师临证抄方学习数年，获益匪浅，现将其运用一贯煎加减诊治相关疾病经验总结如下。

1 一贯煎的组方考究

1.1 药物组成一贯煎药物组成：北沙参9 g，麦冬9 g，生地黄18 g，当归身9 g，川楝子6 g，枸杞子9 g。药物剂量可根据病情轻重适当调整。方中生地黄甘、寒，归心、肝、肾经，具有滋养肝阴，涵养肝木之效，重用为君；枸杞子味甘、性平，趋向沉降，入肝、肾经，为滋养肝肾之良药；当归甘、辛、温，趋向沉降，有补血养肝之功，且补中有行；北沙参、麦冬，性微寒，归肺、胃经，用以滋养肺胃之阴，养肺阴以清金制木，养胃阴以培土荣木，北沙参与枸杞子、当归、麦冬共为臣药助生地黄滋补肝肾之阴；少佐一味苦寒之川楝子疏肝泄热，顺肝条达之性，而无劫阴之弊。本方肝、肾、肺、胃兼顾，旨在涵木，甘寒佐辛疏，以适肝性。

1.2 现代药理学研究现代药理学研究[1]显示，生地黄的主要有效成分包括环烯醚萜类、黄酮类及糖类等，具有抗衰老、抗肿瘤、调节血糖血脂等作用。枸杞子富含多酚、抗坏血酸以及钾、钠、磷等多种矿物质元素，具有免疫调节、神经保护、改善肝功能等作用[2]。当归是临床常用的补血、活血要药，其化学成分主要包括挥发油（含苯酞内酯类）、有机酸类、多糖、氨基酸和核苷类等成分，具有抗氧化、镇痛抗炎、抗血小板聚集、抗肿瘤、保肝等药理作用[3]。北沙参所含的主要成分有香豆素、木脂素、多糖类等，其中多糖类成分含量最高，具有抗氧化、降血糖和调节机体免疫等功能[4]。麦冬含有的甾体皂苷、高异黄酮、糖类、挥发油和微量元素等有效化学成分，具有保护心血管、降糖降血脂、抗炎、抗氧化、抗肿瘤、抗衰老和免疫调节等药理学作用[5]。川楝子化学成分丰富，主要含有柠檬苦素型三萜、木脂素、黄酮、甾体、有机酸等成分，其具有抗肿瘤、抗氧化、抗菌、消炎镇痛、抗病毒、驱虫等广泛的药理作用[6]。

2 一贯煎的功用主治

2.1 具有滋阴疏肝之功一贯煎具有滋阴疏肝之功。肝为刚脏，乃将军之官，《删补名医方论》云：“肝木主春,乃阳生发动之始,万物生化之源,不可伤也。”肝为阴中之阳脏，肝阴不足，法当滋补肝阴。肝体阴而用阳，对于阴虚肝郁之证，治以滋阴以合肝体，治以疏肝以适肝用。

2.2 主治肝肾阴虚之证一贯煎主治阴虚肝郁之证。肝主疏泄，能调畅人体气机，肝之疏泄功能正常，则人体气机畅达，心情舒畅平和，既无急躁，也无抑郁。反之，肝失疏泄，无论是疏泄不及还是疏泄太过，皆可导致肝气郁滞，《医旨绪余·气郁胁痛论》曰：“是以七情一有不遂则生郁，郁久则生火。”气郁日久化火灼伤肝阴，肝属木，肾属水，子病及母，肝阴不足上累肾水亏虚，终致肝肾阴虚夹有肝气郁滞之证。

3 一贯煎临证化裁思路分析

在临床治疗中，牛老师常根据病情变化与兼症对一贯煎进行加减，以下为常见的几种随症加减情况。

3.1 盗汗，失眠多梦予原方去川楝子、当归，加麻黄根、浮小麦、酸枣仁、茯神。寐时卫阳行于脉中，肌表失于顾护，腠理开阖失常，若阴液亏虚不能制约卫阳，火热迫津外泄，则出现盗汗；阴液亏虚，阳不入阴，扰乱心神，则出现失眠多梦。故牛老师在临证时去苦寒之川楝子、辛温之当归，加麻黄根、浮小麦止汗以治其标；原方北沙参、生地黄、麦冬、枸杞子滋阴固本，加酸枣仁宁心安神；茯神一则安神定志，二则健脾化湿，防大队滋阴药滋腻碍胃，乃固本培元之意。

3.2 急躁易怒，月经延期予原方去北沙参、麦冬，加柴胡根、醋香附、鸡血藤。牛老师认为急躁易怒，月经延期，此乃肝气疏泄太过、气郁化火所致，故去滋腻之北沙参、麦冬，加疏肝理气之柴胡根、醋香附，及养血调经之鸡血藤。单味川楝子药性单薄，故合柴胡根以增强疏肝解郁之力；香附为调经第一要药，醋制入肝经以增强疗效；鸡血藤合当归共奏养血补血之功。

3.3 心情抑郁，善太息予原方去川楝子、当归，加醋北柴胡、白芍、郁金、川芎。心情抑郁，善太息，此由肝气疏泄不及所致，牛老师深谙“肝体阴用阳”之意，主张此型用药应平和，谨防伤及肝气。故去苦寒之川楝子及辛温之当归，加醋北柴胡以疏肝解郁，又因柴胡易劫肝阴，故与白芍合用，以敛阴柔肝，滋养肝体。柴胡合郁金、川芎共奏疏肝解郁之效，以条达肝气。

3.4 胁肋胀痛，呃逆嗳气予原方去当归、北沙参、麦冬，加醋延胡索、川芎、旋覆花、代赭石。胁肋部为肝经所主，肝气郁滞，气机不得畅达，则出现胁肋胀痛；肝气郁滞，横逆犯胃，胃失和降，则出现呃逆嗳气。故牛老师将原方去滋腻碍胃之北沙参、麦冬及辛温之当归，加用醋延胡索以止肝经疼痛，川芎调畅气机，旋覆花、代赭石合用平冲降逆，专治呃逆嗳气。

4 验案举隅

4.1 盗汗案李某，女，35岁，2022年1月2日初诊。主诉：反复盗汗1 年余。患者平素情绪急躁，偶有胁肋胀痛，生气后尤甚。刻下症：盗汗，五心烦热，两颧色红，伴有胃脘部嘈杂、吞酸吐苦，咽干口燥，月经量少，色红，纳尚可，寐差，二便调，舌红少津，脉弦细。中医诊断：汗证，辨为肝肾阴虚证。治法：滋阴疏肝，理气和胃。处方：一贯煎加减。药用：生地黄12 g，枸杞子12 g，北沙参9 g，麦冬9 g，煅牡蛎12 g，麻黄根30 g，浮小麦25 g，煅瓦楞子9 g，川牛膝12 g，薏苡仁12 g，百合15 g，川楝子6 g，甘草6 g。7 剂，每天1剂，水煎煮，早晚分服。

2022年1月10日二诊：盗汗、五心烦热明显好转，仍有咽干口燥、嗳腐吞酸。在原方基础上，去麻黄根、川楝子、川牛膝，加竹茹、地骨皮各12 g。

2022 年1 月18 日三诊：诸症减轻，嘱继服上方7剂以巩固疗效。

按 盗汗的病位在卫表肌腠，涉及肝、心、脾、肺、肾。其基本病机为阴阳失调，腠理不固，火热迫津外泄。病理性质有虚实之分，然虚多实少。本案患者为中青年女性，平素情绪急躁，以致肝郁气滞，横逆犯胃，故胃脘部嘈杂、嗳腐吞酸。气郁化火，灼伤肝阴，又因肝肾同源，势必导致肾阴不足，终致肝肾阴虚，火热逼津外泄，故出现盗汗、五心烦热、两颧色红、咽干口燥等肾阴虚证候。牛老师诊治此案时重视肝阴肾阴同补，方选一贯煎化裁，去当归，加麻黄根、浮小麦、百合、煅牡蛎、煅瓦楞子、川牛膝、薏苡仁、甘草以养阴柔肝，理气和胃。方中生地黄、枸杞子、北沙参、麦冬大队滋阴药同用固本培元以滋养肝肾之阴；煅牡蛎既可与麻黄根、浮小麦同用以奏收敛止汗之功，又可与煅瓦楞子连用以收制酸止痛之效；《金匮要略》云“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，故运用薏苡仁，一则健脾，以防补阴药滋腻碍胃，二则化湿，使全方滋阴而不助湿；百合疏肝解郁；少佐苦寒之川楝子，以清泄肝之郁火；川牛膝引热下行；甘草调药和中。二诊患者诉盗汗、五心烦热明显好转，但仍有咽干口燥、嗳腐吞酸，提示肝肾之阴得补，但胃热燥火仍存，故在原方基础上，去麻黄根、川楝子、川牛膝，加除烦止呕之竹茹及清热除蒸之地骨皮。三诊时诸症减轻，系气畅郁舒，病情向愈。

4.2 绝经前后诸证案王某，女，51 岁，2022 年1 月17 日初诊。主诉：月经先后不定期2 年余，伴有烘热汗出，失眠，平素情绪急躁。刻下症：月经半年未至，时有烘热汗出，面色潮红，虚烦少寐，纳可，二便调，舌红，苔薄黄，脉弦细。中医诊断：绝经前后诸证，辨为肝肾亏虚证。治法：滋阴疏肝，培补肝肾。处方：生地黄15 g，北沙参12 g，麦冬15 g，枸杞子15 g，菟丝子12 g，黄精15 g，酸枣仁 15 g，远志12 g，香附12 g，郁金10 g，醋北柴胡12 g，桑寄生15 g，合欢皮10 g，甘草6 g。14剂，每天1剂，水煎煮，早晚分服。

2022 年2 月2 日二诊：未见虚烦少寐，然烘热汗出、面色潮红仍存。原方基础上去酸枣仁、远志、合欢皮、郁金，加地骨皮12 g，醋鳖甲12 g，女贞子12 g，墨旱莲15 g。继服14剂。

2022 年2 月18 日三诊：烘热汗出、面色潮红等症状均明显好转。上方去醋鳖甲、黄精，嘱服7 剂以巩固疗效。

按 绝经前后诸证的病位在肝肾，其基本病机为肝肾亏虚。中医学认为人体的生长壮老已与“天癸”的盛衰密切相关，《素问·上古天真论》记载：“女子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”天癸由肾中精气所化，患者年逾半百，体内天癸将竭，故出现月经周期紊乱、烘热汗出、面色潮红等肾阴精不足的症状。加之平素急躁易怒，肝郁气滞化火，灼伤肝阴，子病及母，终致肝肾亏虚夹有肝郁之证。牛老师诊治此案时主张以培补肝肾为主，佐以滋阴疏肝。方选一贯煎化裁，去苦寒之川楝子，加菟丝子、枸杞子、桑寄生以培补肝肾，香附、郁金、醋北柴胡、合欢皮以条达肝气，黄精滋养肝肾之阴，酸枣仁、远志以安神定志，甘草调和诸药。二诊未见虚烦少寐，仍有烘热汗出、面色潮红，故去安神定志、解郁疏肝之品，加清虚热、除骨蒸之地骨皮、醋鳖甲，并合用二至丸以增强滋阴清热之功。三诊药达病所，肝肾之阴得补，肝气得疏，故裁减用药，继服7 剂以巩固疗效。

5 小结

上述盗汗、绝经前后诸证案例，病机关键均为肝肾阴虚夹杂肝郁。元代医家朱震亨在《格致余论·阳有余阴不足论》提出：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。”在生理上，全身气机的调畅、气血的和顺、经络的通利、脏腑组织的正常功能都离不开肝的疏泄作用。在病理上，若肝失疏泄，导致肝气郁滞，久则郁而化火，灼伤肝阴。肝属木、肾属水，肝肾同源互资，相互影响。肝阴亏虚，势必导致肾阴不足，日久而成肝肾阴虚夹杂肝郁气滞之证候。辨病辨证论治中，异病可见同证，同证便可同治，经过长期的临床检验，采用异病同治法治疗相同病机所致疾病，常可获效，证实了异病同治为中医经典治法之一[7]。牛云飞主任医师三十余载的临床经验充分验证了灵活运用一贯煎加减，治疗肝肾阴虚夹有肝郁型盗汗、绝经前后诸证等代谢性疾病疗效显著，以此为一贯煎的临床应用提供参考。