内热针治疗髌下脂肪垫炎30例临床观察

张 萍 王 月 唐 越

1.宁夏医科大学附属中医医院 康复科，宁夏 吴忠 751100；2.宁夏医科大学总医院 康复医学科，宁夏 银川 750001

髌下脂肪垫炎，又称髌下脂肪垫损伤，是膝关节的一种退行性改变。主要临床表现为活动时出现膝关节疼痛，尤其在膝过伸时加剧，并伴有功能活动受限，不同程度影响着患者的工作和日常生活[1]。然而在膝关节疾病方面我们往往忽略了髌下脂肪垫炎症引起的疼痛，因为通常认为髌下脂肪垫是一种没有代谢功能的脂肪结构，在关节功能中只具有促进润滑、减震等作用，而不会引起关节疼痛。但是近几年研究发现，髌下脂肪垫是膝关节前方疼痛的致病因素之一，膝前痛的患者髌下脂肪垫炎症介质会增加[2]，这些炎症介质是引发膝关节疼痛的主要病因。目前治疗髌下脂肪垫炎的西医方法大多采用关节镜，中医方法包括温针灸、小针刀、推拿、中药外敷等，这些方法近期都可以达到止痛的疗效，但远期效果不理想。所以，我们在临床实践中努力寻找一种疗效较确切的治疗方法，近几年笔者发现对髌下脂肪垫炎患者行内热针治疗后，近远期疗效均较显著，现进行具体的临床报道。

1 资料

1.1 一般资料 选取60例就诊于我院康复科且符合髌下脂肪垫炎诊断的病例。随机分为2组，对照组中男性患者 17 例，女性患者13例，年龄在44～88岁之间，平均年龄为(60.60±12.09)岁，病程1～8年，平均病程(3.53±2.38)年。观察组中男性患者 18 例，女性患者12例，年龄在 43～85岁之间，其平均年龄为(60.20±10.24)岁，病程1～7年，平均病程(3.23±1.94)年。两组性别、年龄、病程均不具有统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准[3]① 有膝关节外伤、劳损或受凉病史；② 膝关节下方疼痛，下楼梯为甚，膝过伸位疼痛加重，髌下脂肪垫压痛明显，膝过伸试验阳性，髌腱松弛压痛试验阳性；③ X线膝侧位片可见脂肪垫支架的纹理增粗，少数可见脂肪垫钙化阴影。

1.3 纳入标准 ① 符合诊断标准；② 髌下脂肪垫压痛点检查高度敏感；③ 影像学检查，仅有膝关节退行性改变或未见明显异常；④ 经患者同意，签署知情同意书。

1.4 排除标准 ① 因肿瘤、感染、结核、类风湿及痛风引起的膝关节疼痛；② 合并严重心、脑血管疾病，传染病以及凝血功能异常者；③ 胃肠道出血、溃疡及穿孔，利多卡因等药物过敏者。

1.5 方法 对照组采用口服药物治疗：双氯酚酸钠胶囊(国药准字H10960217，规格 50 mg/片)50 mg，1次1粒，1日2次，连续服用 7 d 为1疗程，共服用2个疗程。观察组采用内热针治疗。体位：患者取仰卧位，膝下垫枕，使膝关节微屈曲，便于进针。布针：在髌骨下方与胫骨粗隆2条平行曲线，每间隔 1 cm 定一个点，用记号笔标记进针点，用爱尔碘[山东利尔康医疗科技股份有限公司，鲁卫消证字(2002)第0059]消毒三遍、铺洞巾，操作者戴帽子、口罩、无菌手套，用0.5%利多卡因做局部麻醉，麻醉起效后进针，选择规格为直径 1 mm，长 100 mm 的内热针进针，避开髌韧带，刺入过程中如有落空感应退针并调整进针方向，避免刺入关节腔，进针结束后勿行提插捻转手法，用KF型内热针治疗仪[济宁市佳科医疗科技有限公司，鲁食药监械(准)字2013第2270172]加热套套在针尾上，加热 30 min，温度设定 42 ℃。治疗结束后取出内热针，按压针孔后用爱尔碘再次进行皮肤消毒后，用无菌敷料包扎施术部位。嘱患者3天内勿沾水，局部保持干燥以免感染，饮食清淡，并减少行走，注意休息。治疗1次即可，1次为1疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 视觉模拟量表(VAS)评分 采用视觉模拟量表(VAS)对疼痛程度进行评分[4]，分值0～10分，评分越高疼痛越严重。分别对治疗前，治疗后2周，治疗后3个月进行评定。

1.6.2 膝关节Lysholm功能评分 采用膝关节Lysholm功能评分[5]，同样在治疗前，治疗后2周，治疗后3个月对膝关节功能活动情况进行评定。包括跛行、是否需要支撑、交锁、肿胀、疼痛、不稳定、爬楼梯、下蹲等项目。评分100分为完全正常，90～99分为优，75～89分为良，50～74分为中，<50 分为差。

1.7 疗效标准 按照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[6]有关髌下脂肪垫损伤的疗效评定标准。治愈：症状消失，关节活动正常，积分减少≥95% ；显效：症状明显好转，关节活动不受限，积分减少≥70%～95% ；有效：症状基本消除，关节活动轻度受限，积分减少30%～70%；未愈：症状与关节活动无明显改善，积分减少不足30%。好转为显效及有效之和。积分计算公式：[(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分]×100%。

2 结果

2.1 两组治疗前后VAS评分比较 观察组治疗后2周VAS评分下降，治疗后3个月VAS评分明显下降，两组治疗前后VAS评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组VAS评分比较表 (分，

2.2 两组治疗前后Lysholm评分比较 观察组治疗后两周Lysholm评分显著上升，治疗后3个月Lysholm评分仍有明显提高，两组治疗前后Lysholm评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组Lysholm评分比较表(分，

2.3 两组临床疗效比较 两组治疗后临床疗效比较，对照组有效率为83.3%，观察组有效率为90%，观察组有效率明显优于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组临床疗效比较表 [例(%)]

3 结论

3.1 髌下脂肪垫炎的病因及传统治疗方法 髌下脂肪垫从矢状位层面看位于股骨内、外侧髁前下方，髌骨面下方，髌韧带的深面，胫骨平台的前上方，呈现一个三角形的脂肪组织，它在生理结构决定了在关节腔内具有充盈空间的特性，由于它可以分泌滑液，所以对膝关节起到稳定作用，同时在促进关节润滑和减震等方面起重要作用[7]。当关节受到外力损伤后，它可能会扩大并成为疼痛的重要原因。所以说，髌下脂肪垫炎是膝关节退行性病变的早期病理改变，据统计，髌下脂肪垫炎患者的发病率占膝关节疾病的80%以上[8]。髌下脂肪垫炎的成因包括膝关节的急性损伤，比如突然摔倒，或膝关节急剧的扭转，脂肪垫嵌顿在关节面之间；或者因重体力劳动以及其它因素导致膝关节反复的磨损造成慢性损伤；或者关节自身的炎症性疾病导致，如滑膜炎、半月板损伤等；还有因关节畸形所致，综合各种因素致使膝关节早期出现充血、水肿等无菌性炎症反应。当炎症没有得到及时的治疗，或者因诊断错误、治疗方法不当，久之则使局部出现炎性粘连、纤维组织增生，最后出现炎性组织变性和挛缩，脂肪垫与髌韧带之间出现粘连，失去弹性，从而在膝关节活动时产生疼痛以及功能活动受限[9-10]。目前针对髌下脂肪垫的治疗方法较多，主要包括手术治疗和非手术治疗。髌下脂肪垫的手术治疗主要是在关节镜下切除脂肪垫，但多数患者因为手术创伤大，恢复慢，不愿接受手术治疗，更愿意采取非手术疗法。脂肪垫炎的非手术疗法方法多样，包括针灸推拿、艾灸、中药外敷、穴位注射、冲击波、小针刀治疗等，在临床上缓解关节疼痛都可以取得一定的疗效。如朱虹[11]采用0.45 mm×50 mm的针灸针在阿是穴垂直进针得气后，行多方向的快速提插，至疼痛消失或减轻后出针，有效率达63%。张利平等[12]采用铍针川字松解法对髌下脂肪垫进行松解，每个进针点松解3～5针，总有效率可达93.94%。王福生等[13]采用圆利针围刺并在膝关节局部以及压痛点采用热敏灸，30～60 min进行治疗，与对照组行电针治疗后进行对比，治愈率更高，达78.1%。综上，临床上治疗髌下脂肪垫炎采用一种或者是以上几种方法的综合治疗，短期在临床上均能取得一定的疗效，但是大部分的临床研究均没有后期疗效的对比以及患者膝关节功能活动的改善情况对比，所以长期疗效无法考究。

3.2 内热针治疗髌下脂肪垫炎的优势 髌下脂肪垫炎属中医“膝痹”范畴，痹证是由于机体正气不足，风寒湿邪入侵，闭阻经络关节，致气血凝滞，络脉瘀阻，关节出现红肿、重着、疼痛等表现。寒邪偏甚者属“痛痹”[14]，痛痹的主要表现为膝关节的疼痛较剧烈，且遇寒痛甚，得热痛减，昼轻夜重，关节无红肿表现，但屈伸困难。髌下脂肪垫炎患者多因膝关节长期劳损，致使筋骨失养、风寒湿邪易侵袭关节，寒凝经脉，气血闭阻，从而出现关节疼痛，因此该病治疗以祛风散寒，温经通络为法则。以往通常采用温针灸治疗，但温针灸在治疗过程中产生的烟雾比较大，而且艾灸燃烧过程中温度不恒定，不能持续的到达肌肉深层，还可能会出现艾灰脱落烫伤等意外情况的发生。因此近几年研究发现，内热针治疗该病有明显的优势。内热针是一种集针刺、艾灸于一体的治疗方法，从中医学角度认为，内热针具有温经散寒、活血通络的作用，与传统的艾灸疗法相比内热针具有显著的优势。首先，内热针的温度时间可调可控，温度可控制在(38～60 ℃)之间；其次，温度可持续地渗透到组织深部，而且整个治疗过程恒温；再次，内热针针体较针灸针粗，对局部组织粘连可以起到更好的松解作用，加强针刺刺激强度[15]。当脂肪垫受到各种急慢性损伤时，就会产生无菌性炎症而导致疼痛、水肿等病理表现，久之则脂肪垫周围组织发生粘连、机化、失去弹性，使伸膝活动受到限制而产生疼痛[16]。内热针的密集型针刺方法可以降低肌张力，改善局部血流量，促进炎性的吸收以及致痛物质排除，增强细胞活性，促进组织再生[17]。本实验中采用双氯酚酸钠胶囊口服作为对照，双氯酚酸钠是临床利用率较高的一种非甾体抗炎药，和其他非甾体类药物相比具有较强的抗炎作用和较高的安全性[18]，它的作用机制主要是通过降低环氧酶(COX)的活性，并阻断炎症因子前列腺素E2的合成，从而缓解关节及其周围肿痛发挥临床作用[19]。本研究中观察组在治疗后2周VAS评分明显下降，治疗后3个月VAS评分仍在下降，在治疗后2周膝关节Lysholm功能评分显著提高，在治疗后3个月后，膝关节Lysholm功能评分又有所增高，说明内热针不止对患者近期的疼痛症状及功能有所改善，远期的疗效也十分明确。因此，内热针疗法治疗髌下脂肪垫疗效值得我们推广使用。但是，内热针治疗髌下脂肪垫损伤的机理仍需进一步探索、研究。另外，在众多的中医治疗方法中不难发现，治疗大部分是集中在对髌下脂肪垫局部的治疗，而没有对膝关节周围的肌肉或者从整体考虑该病的治疗，今后需要进一步研究膝周肌肉的力学失衡对髌下脂肪垫所产生的影响。