甘爱萍教授治疗慢性非萎缩性胃炎的首诊用药规律探讨

杨 萍 陈宏慈

慢性非萎缩性胃炎(CNAG)是指不伴有胃黏膜腺体萎缩,常以淋巴细胞和浆细胞为主的炎症细胞浸润可伴有胆汁反流和糜烂的慢性胃炎[1],是临床常见病之一,部分患者可无明显自觉症状,有症状者也多无特异性表现,常以胃痛、早饱、烧心、反酸等症状表现为主。现代医学认为其主要与幽门螺杆菌(Hp)感染、药物、饮食和环境、自身免疫、情绪障碍等相关[2],治疗主要以药物根除Hp、抗酸或抑酸、促胃肠动力、保护胃黏膜等,但西药治疗的不良反应较多并且目前发现Hp对多种抗生素的耐药性逐渐上升,根除率逐渐下降[3],中医学并无“胃炎”说法,但根据患者症状表现,可归属于“胃脘痛、胃痞、嘈杂”等范畴。慢性胃炎作为中医药治疗的优势病种,在治疗时常因人制宜,根据每位患者的四诊信息辨证论治,实现个体化治疗,诸多研究表明中医药在根除Hp、提高机体免疫力、改善患者临床症状、提高患者生活质量等方面具有极大优势。

甘爱萍教授为湖北省知名中医,全国第五、第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,国家中医药管理局甘爱萍名医工作室指导老师,在脾胃病的中医诊治上具有丰富的经验,临床疗效显著[4-6]。笔者有幸在甘教授门诊跟诊学习,收获满满,希望通过古今医案云平台数据挖掘功能探析甘教授诊治CNAG患者的用药规律及治疗思路。

1 资料与方法

1.1 资料来源2020年7月—2022年7月就诊于湖北省中医院甘爱萍教授门诊的175例CNAG患者。

1.2 诊断标准参照中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会发布的《慢性非萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见(2017年)》[1],以患者的临床表现为诊断依据,以胃镜和胃黏膜组织病理学检查为诊断的金标准。

1.3 纳入标准胃镜或病理组织学检查结果符合CNAG的诊断标准;处方记录完整。

1.4 排除标准合并有其他重大疾病如恶性肿瘤、重症肌无力等。

1.5 资料处理参照《中华人民共和国药典》[7],对药物名称规范化,如“二冬”规范为“麦冬、天冬”,“二花”规范为“金银花”等。严格按照古今医案云平台对数据导入格式要求将患者临床资料录入到Excel工作表中建立数据库。

1.6 数据库标准化及数据挖掘将Excel工作表中数据批量导入古今医案云平台“我的数据库中”并执行标准化,将标准化后的数据库导入分析池中并进行相应的数据分析,包括药物频次、四气、五味、归经、功效、关联、聚类等。

2 结果

2.1 治疗CNAG单味用药频次分析结果显示,在治疗CNAG 175例患者中,甘教授所用中药共198味,其中单味用药频次最高的是茯苓117次,其次为蒲公英、浙贝母、砂仁、百合、佛手、白及、石斛、炒白术、玉竹等。见表1。

表1 治疗CNAG高频单味中药频次分析

2.2 治疗CNAG中药属性分析通过古今医案云平台对198味中药进行属性(四气、五味、归经和功效)统计。结果显示,四气以寒、微寒、温、平为主;五味以甘、苦、辛为主;归经共涉及12经,其中以肺、脾、胃、心、肝、肾经为主,功效以清热解毒类最多,其次为疏肝理气、益胃生津、燥湿化痰、宁心安神等。见图1、图2,表2。

图1 治疗CNAG的四气统计雷达图

图2 治疗CNAG的五味统计雷达图

表2 治疗CNAG的中药归经及功效统计分析

2.3 药物关联分析药物关联分析用于挖掘甘教授常用药对规律,设置置信度≥0.7,支持度≥0.3,统计出8条关联规则,按照置信度降序排列,最高的组合是炒白术-茯苓,其次为百合-蒲公英,按照提升度降序排列,最高的组合为砂仁-百合,其次是百合-砂仁,炒白术-茯苓,置信度和支持度最高的组均为炒白术-茯苓。见表3、表4。

表3 治疗CNAG按置信度降序排列关联规则表

表4 治疗CNAG按提升度降序关联规则表

2.4 药物聚类分析将甘教授治疗CNAG患者用药频次前10的中药进行聚类分析,设置距离类型为欧氏距离,聚类方法为最长距离法,得到3个聚类方。①白及、茯苓、炒白术;②佛手、浙贝母;③石斛、玉竹、蒲公英、砂仁、百合。见图3。

图3 治疗CNAG高频中药聚类分析图

3 讨论

3.1 根据药物四气 五味 功效分析结果推断临床CNAG患者的主要证型根据四气统计结果发现,四气以寒、微寒为主,其次为温。根据中医学“热者寒之”理论大致推断出CNAG患者邪气以“热”为主,临床症状如口苦、烧心、失眠等可为佐证。温性药物使用频率也较高,初步推断致病还存在“阴邪”,临床症状如脘腹痞满、手足不温等可为佐证。药物功效以清热解毒类药使用频率最高,其次是疏肝理气、益胃生津、燥湿化痰类,可推断出致病因素以湿热为主,同时兼有气滞和阴亏。脾主运化水湿,脾胃受损,运化失司,水湿内停,湿性重浊黏滞,易阻滞气机,气郁久而化火,胃为阳明燥土,湿邪又易化热化燥,故形成脾胃湿热证;脾胃居中央与肝关系密切,情志不舒,肝失疏泄,肝气郁滞,横逆犯胃,肝气郁结日久化火耗伤胃津,甘教授认为CNAG总属于虚实夹杂之证,故临床治疗时常补泻兼施,既清热解毒、燥湿化痰、行气疏肝,又益胃生津、补益脾气。五味以甘味药使用频率最高,其次为苦味、辛味,中医学认为“甘,能补、能和、能缓”,甘味入中焦,可补益脾胃、扶助正气、缓急止痛;“苦,能泄、能燥、能坚”,有清热泻火、燥湿、存阴之效;“辛,能散、能行”,可行气、行血,使中焦气血调和。四气五味相配使用又有甘寒养阴、甘温益气、辛开苦降、辛甘化阳[7]之效,以恢复脾胃正常生理功能。因此综合四气、五味、功效分析,临床CNAG患者的证候类型通常以脾胃湿热证为主,同时兼有气滞和胃阴不足,治疗上强调补虚泻实,在清热燥湿理气的同时给予健脾益胃,共达邪去正安之效。

3.2 根据药物归经和高频中药分析甘教授用药规则在175例CNAG患者中,药物归经主要是肺,其次是脾、胃、心、肝、肾等。充分体现出甘教授以脾胃为治疗中心的“五脏一体观”学术思想,用药注意和谐五脏[9]。

3.2.1 清热燥湿 行气解郁以治其标现代医学认为HP感染是CNAG的主要病因,甘教授认为其属于“邪气”范畴,常见于脾胃湿热证、肝胃不和证,根据学术界公认的胃癌发展级联学说[10]：“正常胃黏膜→慢性非萎缩性胃炎→慢性萎缩性胃炎→肠上皮化生→异型增生→胃癌”,可知CNAG是整个过程的开端,且Hp作为一类致癌物质,会加重胃黏膜的炎症及组织损伤[11],所以甘教授在治疗CNAG患者时注重祛除致病邪气,临床常用蒲公英、浙贝母、枳实、白花蛇舌草、半枝莲等药抑制或杀灭Hp,对于伴有胃黏膜糜烂的胃炎,甘教授常配白及,以增强胃黏膜屏障、促进胃黏膜修复,现代药理学研究表明蒲公英、白及、白花蛇舌草、半枝莲等都具有抗肿瘤的作用,蒲公英、白及还有抗溃疡、促进局部血液循环、保护胃黏膜的作用,枳实具有杀菌作用,浙贝母有逆转细菌耐药、抗溃疡、镇痛等作用[12-16]。现代人社会压力增大,情绪因素逐渐成为慢性胃炎的独立性致病因素,肝主疏泄,喜条达恶抑郁,五行中木克土,无论是木旺乘土,还是土虚木乘,都会导致肝脾同病,甘教授秉承古训“补脾必以疏肝,疏肝即以补脾”,临床上常用佛手、香橼、郁金、枳实、玫瑰花、合欢花疏肝行气解郁,其中佛手、香橼温而不燥,疏肝气的同时不耗伤肝阴。临床上甘教授在疏肝气的同时用枳实、砂仁降胃气,炒白术、茯苓健脾气,浙贝母、杏仁宣肺气,充分体现了甘教授“脾胃为本,调气为先”的学术思想。

3.2.2 益胃生津 补脾宁心以治其本中医学认为“邪之所凑,其气必虚”,甘教授亦认为“虚”是老年脾胃病发生的根本原因,常表现为气阴两虚。《黄帝内经》云:“阳明司天,其化以燥”,湿邪中阻易化热化燥,耗气伤津,导致胃气阴两伤,胃失濡养,受纳腐熟功能受损,气血生化乏源,脾胃更为虚弱。故临床常以茯苓、砂仁、炒白术健脾气,玉竹、石斛、百合滋养肺胃肾阴,茯苓、百合、郁金、合欢花、茯神宁心安神。茯苓作为使用频率最高的药物,茯苓益心脾,安心神可以补益人体正气,现代研究表明茯苓具有提高机体免疫力,改善大脑记忆和抗衰老等作用[17]。《本草汇言》云:“砂仁,温中和气之药也,若上焦之气梗逆而不下,下焦之气抑遏而不上,中焦之气凝聚而不舒,用砂仁治之,奏效最捷”,湿阻滞中焦,气机壅塞不通,用砂仁化湿行气健脾。炒白术,为脾脏补气第一要药,《本草求真》云:“脾虚不健,术能补之”。现代研究认为炒白术具有提高机体免疫力、抗炎、抗肿瘤等作用[18]。体内津液的输布主要依赖于肺脾胃三脏,当胃津不足、脾失运化、化生乏源,必导致肺中津液亏虚,肺输布功能失常,亦会导致胃失濡养,形成恶性循环。肾阴为元阴,全身阴液的根本,所以滋补胃阴的同时要兼顾肺肾之阴,甘教授常用玉竹滋养肺胃之阴、石斛滋养胃肾之阴、百合滋养心肺之阴。另甘教授认为五脏六腑功能失调均会导致失眠,而胃气不和为常见,正如《黄帝内经》曰:“胃不和则卧不安”[19],所以临床上甘教授在驱除致病邪气的同时注重健脾气、益胃阴,以“和胃”达“卧安”,并配伍茯苓、茯神、郁金、合欢花、酸枣仁等共奏安心神之效,改善临床上的睡眠问题。

3.3 根据药物关联和聚类分析结果探讨甘教授用药组合规律数据挖掘结果显示共有8个药对组合,同现频率最高的是炒白术-茯苓。炒白术益气健脾、燥湿利水;茯苓利水渗湿、健脾止泻。炒白术,甘温,为补脾胃脏气第一要药;茯苓,甘淡渗湿,健脾运,两者合用强健脾胃之气,扶助正气以助抗邪。提升度排名第一的是砂仁-百合。百合养阴润肺、清心安神;砂仁化湿行气开胃,两者一温一寒、一行一养,化湿不伤阴,清心不伤阳,两药配伍共达健脾化湿、清心益胃之效。3个聚类方分别为:①白及、茯苓、炒白术,取四君子汤之意,补益脾胃又宁心安神;②佛手、浙贝母,浙贝母擅于降泄肺气,佛手能疏肝脾气,两者合用条达全身气机;③石斛、玉竹、蒲公英、砂仁、百合。石斛、玉竹、百合三者滋养肺胃肾阴,砂仁化湿行气,蒲公英清肝胃之火,五药合用正虚得补、邪气可除,达邪去正复之功。

4 小结

《黄帝内经》曰:“五脏者,皆禀气于胃,胃者,五脏之本也”。《血证论》曰:“脾气上输心肺,下达肝肾,外灌溉四旁,充溢肌肉”。可见脾胃正常的生理功能在维持生命活动中的重要作用,甘教授40多年的临床经验逐渐形成了“以脾胃为中心的五脏一体观”。本研究通过古今医案云平台数据挖掘功能对甘教授的175名CNAG患者的临床资料进行分析和总结,希望可以通过数据挖掘技术传承及推广名老中医的学术思想和用药规律,但临床治病用药并不是简单的核心药物叠加,要根据不同的伴随症状因人而异,四诊合参,重在辨证,随证立法、依法开方,所以也提醒广大中医学子及中医临床医师在未来的工作学习中仍然要不断向前辈们学习,不断总结和分析名老中医的临床诊治经验,提高自身临床水平,为中医药的传承及推广担起一份责任。