中药治疗小儿遗尿症的系统评价和Meta分析*

吴 闽 杨 青

小儿遗尿症是指年龄5岁以上儿童在夜间无法醒来的尿床,持续时间在3个月以上且每周夜间尿床≥2次。相关文献报道,中国中小学遗尿患病率约4.6%,如不及时治疗,有0.5%～2%的患儿可持续至其成年时期[1]。遗尿症病程长、易复发,如长期发病未经有效治疗,会给儿童带来巨大的心理压力,易伴发睡眠不安、注意力不集中等心理行为问题,目前遗尿发病机制尚未明确,大多认为其与抗利尿激素不足、大脑发育迟缓、遗传、膀胱功能异常、睡眠和觉醒障碍有关[2]。

目前西医主要治疗手段为报警器、药物治疗及行为干预。药物治疗主要为抗胆碱能药物和去氨加压素类药物,行为干预主要为日常生活管理、唤醒训练等。其存在疗效一般、时间久、依从性差、不良反应多、易复发等局限性,家长接受度差[3]。寻求有效的干预方法也成为治疗遗尿的临床研究重点。中医古籍对遗尿的记载颇多,小儿遗尿症属中医“遗溺”,随着对遗尿的深入研究,出现了大量中药治疗遗尿的文献,虽有证据表明其具有一定的疗效,但仍缺乏近几年的系统评价,故本研究进行Meta分析,以期明确中药治疗小儿遗尿症的有效性,为临床中药治疗遗尿提供循证医学依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索在CNKI、万方数据库、维普网、PubMed等检索文献,检索时间为2013年1月—2023年4月,中文检索词:(“遗尿”OR“夜尿症”OR“尿床”)AND(“中药”OR“中医”);英文检索词:(“nocturnal enuresis”or“NE”) and(“ Chinese medicine decoction ”OR“TCM”),反复检索。

1.2 纳入与排除标准纳入标准:①中药治疗遗尿的临床随机对照试验(RCT);②临床诊断为小儿遗尿症,年龄为3～16岁;③干预措施为中药对比西药,或中药联合西药对比西药;④结局指标:有效率、遗尿次数、复发率。排除标准:①半随机试验、回顾性研究文献及病例分析、个案报道、综述等;②器质性疾病;③重复文献。

1.3 文献筛选与数据提取用 Note Express 软件批量管理,2名研究员阅读题目及摘要,按照标准进行筛选文献,独立进行后交叉核对,意见不一致则经过讨论协商,提取数据表格。

1.4 质量评价采用Cochrane 风险与偏倚评估工具,包括随机序列的产生、分配隐藏、实施者与参与者双盲、结局评估的盲法、不完全结局数据、选择性报告结局及其他偏倚7个方面。2名研究员独立评价,有分歧的地方进行协商讨论。

1.5 统计学方法采用Revman 5.4软件对纳入文献进行Meta 分析,二分类变量采用相对危险比(RR),连续性变量采用标准均数差(SMD),配合95%置信区间(CI)进行描述;P<0.05则差异有统计学意义。采用I2进行异质性检验,同质性较好时(P>0.10,I2≤50%)采用固定效应模型,反之则采用随机效应模型,试验结果异质性较高时可进行敏感性分析,寻找异质性的来源。

2 结果

2.1 纳入文献检索结果初步检索文献488篇,阅读文献题目及摘要,排除367篇,排除非随机试验、病例分析、综述等剩余68篇,去除重复文献后剩52篇,阅读全文,剔除干预措施不相符者,最终纳入文献27篇。见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的一般特征纳入文献27篇[4-30],病例数2499例,年龄3～16岁,均确诊为遗尿。17篇文献[4-20]采用中药对比西药治疗,10篇文献[21-30]采用中药+西药对比西药治疗。所有纳入文献均提供临床有效率的指标,13篇文献记录了治疗前后遗尿次数的变化,11篇文献报告了复发率。见表1。

表1 一般特征表

2.3 文献质量评价结果:所有文献均采用随机分组,12篇未描述具体随机方法,10篇采用随机数字表法,2篇[7,16]采用电脑随机,1篇[10]为随机抽样,1篇[24]按就诊顺序随机,1篇[27]按门诊号码随机。仅有1篇[7]提供分配隐藏方案为密闭信封。仅3篇[4,6,26]文献提及盲法,其中1篇[6]提及对结果评价者施盲。其中4篇[6,7,16,30]文献提及脱落情况及原因,未发现选择性报告。所有文献均提供有效率指标,运用有效率漏斗图评价其发表偏倚,可见漏斗图对称性较差,纳入文献存在一定发表偏倚。见图2、图3。

图2 文献风险偏倚图

图3 中药治疗遗尿症的有效率漏斗图

2.4 Meta分析结果

2.4.1 有效率27篇文献均采用了有效率结局指标,Meta结果:[RR=1.21,95%CI(1.16,1.25),P<0.000 01,I2=2%],采用固定效应模型,差异具有统计学意义。按照其不同干预措施,分为2个亚组进行分析,各亚组均无明显异质性(I2<50%,P>0.05)。中药VS西药:纳入文献17项,结果:[RR=1.22,95%CI(1.16,1.27),P<0.000 01,I2=0],差异具有统计学意义。中药+西药VS西药:纳入文献10项,结果示:[RR=1.20,95%CI(1.13,1.27),P<0.00001,I2=33%],差异具有统计学意义,中药联合西药治疗遗尿症的有效率显著高于西药。见图4。

图4 中药治疗遗尿症有效率Meta分析

2.4.2 遗尿次数变化13篇纳入文献记录了治疗前后遗尿次数变化。见图5。Meta结果示:[SMD=-1.65,95%CI(-2.11,-1.19),P<0.000 01,I2=92%],13篇文献存在明显的异质性,进行敏感性分析,依据不同干预措施分为2个亚组,逐一剔除文献,最终效应量并未发生方向性改变,采用随机效应模型进行合并,差异具有统计学意义。中药VS西药:纳入文献10项,示:[SMD=-1.96,95%CI(-2.43,-1.49),P<0.00001,I2=88%],差异有统计学意义。中药+西药VS西药:3项文献研究示:[SMD=-0.65,95%CI(-1.65,0.35),P=0.21,I2=95%],差异无统计学意义。

图5 中药改善遗尿症遗尿次数Meta分析

2.4.3 复发率11篇纳入文献采用了复发率观察指标,结果:[RR=0.31,95%CI(0.24,0.40),P<0.00001,I2=0],同质性较好,采用固定效应模型,差异具有统计学意义。按照其不同干预措施,分为2个亚组进行亚组分析,各亚组研究无明显异质性(I2<50%,P>0.05)。见图6。中药VS西药:7篇文献示:[RR=0.29,95%CI(0.21,0.39),P<0.000 01,I2=0],差异具有统计学意义。中药+西药VS西药:4篇文献示:[RR=0.35,95%CI(0.23,0.54),P<0.000 01,I2=0],差异具有统计学意义。

图6 中药治疗遗尿症复发率Meta分析

3 讨论

《医贯》曰:“凡遗尿皆属虚”,遗尿发于夜间阳气虚衰阴盛之时,故多考虑以虚为本,元气亏虚,脏腑功能失调[31]。治疗上应固本培元、缩尿止遗。根据患者不同表现辨证论治,随证遣方,灵活加减。小儿元阳为本,元气固摄,气虚则遗尿。若气虚日久,虚实夹杂,则气血运行不畅,影响津液代谢,发为小便。水为至阴,其本在肾,标在肺,制在脾。遗尿部位在膀胱,与肺脾肾三脏关系密不可分,盖约三脏功能失调导致水液精津转输运化失常。膀胱与肾相表里,二者俱虚,发为遗尿。肺通调水道,脾输散精微,肺脾虚则水道制约无权,不能制下则遗尿。小儿肝常有余,肝经郁热下迫膀胱,遂为遗尿。遗尿西医治疗包括西药、报警器及行为疗法,但其具有不良作用明显、易复发、干预时间长难以配合等局限性。中医治疗遗尿历史悠久,具有独特的理论。近年来出现了大量中药治疗遗尿的文献,但缺少关于中药治疗遗尿症的系统评价。应用循证医学为临床治疗遗尿提供依据,评估中药治疗的疗效,十分重要。

本项研究发现,在与西药相比时,中药治疗在有效率、复发率、改善遗尿次数上具有明显的优势。中药联合西药治疗在有效率、复发率上优于西药治疗,但在改善遗尿次数上与西药疗效相似。纳入的27篇文献方法学质量存在不足,所有文献均采用随机对照,仅1篇文献描述了其分配隐藏的方案,采用了盲法的文献仅有3篇。中医强调辨证论治,辨证加减,个体化治疗,但其对临床对照试验中结局指标造成的差异未知,无统一标准,且纳入文献的中药剂量、疗程具有一定差异,对结局指标造成一定影响,造成未知的偏倚评估风险。对有效率结局指标进行风险偏倚评估,其漏斗图对称性较差,说明本次研究存在一定局限性。

本研究结果示,中药治疗儿童遗尿症在有效率、复发率、遗尿次数方面较西药更有效,中药联合西药治疗较西药治疗在有效率、复发率方面更有效,在改善遗尿次数上无明显优势。由于所纳文献的一定局限性,故所得结论仍有待于更多高质量临床研究来验证。对其局限性进行分析,主要为辨证加减不确定性、剂量差异、盲法及分配隐藏未提及。期望在未来出现更多的大样本量、透明、高质量的前瞻性研究,并以控制风险偏倚最小化的方式,发表更多高质量文献,以积累更多可靠的临床科研数据。