中药联合腹针治疗脂肪性肝病临床研究*

刘皓月 张永平 周卫东

代谢相关脂肪性肝病(Metabolic associated fatty liver disease, MAFLD),曾用名非酒精性脂肪性肝病,是一种代谢紊乱性疾病,属于中医“胁痛、肝癖”等范畴,证型多见痰湿内阻。MAFLD全球患病率高达25%,是慢性肝病和肝癌日益增加的主要原因,还促进2型糖尿病、心血管疾病和慢性肾脏病等全身各系统并发症的发病,严重危害人类健康并对社会造成巨大经济负担,至今西医尚无药物获批用于治疗该病,且由于早期症状轻,MAFLD并未引起人们的重视,治疗现状亦不理想,故积极控制MAFLD迫在眉睫[1]。笔者医院采用薄氏腹针联合中药口服治疗肥胖型代谢相关脂肪性肝病的痰湿内阻型,疗效显著,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2022年1月—2022年11月在新余市人民医院就诊的60例痰湿内阻型肥胖型代谢相关脂肪性肝病患者,试验通过新余市人民医院医学伦理委员会伦理审查(批号:RMYY20210623002),且均由受试对象或其亲属签署知情同意书。通过随机单盲分为中药组、腹针组和联合组。其中中药组20例,男性16例,女性4例;年龄21～65岁,平均(42.7±10.62)岁。腹针组20例,男性16例,女4例;年龄21～65岁,平均(43.95±12.33)岁;期间治疗过程中脱落1例。联合组20例,男性11例,女9例;年龄25～62岁,平均(43.95±10.35)岁;期间治疗过程中脱落1例。3组患者的性别、年龄比较,差异均无统计学意义,具有可比性(P>0.05)。

1.2 病例筛选标准

1.2.1 西医诊断标准肥胖型代谢相关脂肪性肝病西医诊断标准参照2020年10月制定的《代谢相关脂肪性肝病新定义的国际专家共识简介》[1]： 体重指数(BMI)≥23 kg/m2;肝脏影像学表现符合脂肪肝的诊断,和(或)有代谢综合征相关组分的患者出现不明原因的血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)和(或)天冬氨酸氨基转移酶(AST)、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)增高[1]。影像学诊断规定具备以下3项腹部超声表现中的2项者为弥漫性脂肪肝:①肝脏近场回声弥漫性增强(“明亮肝”),回声强于肾脏;②肝内管道结构显示不清;③肝脏远场回声逐渐衰减。其中,轻度脂肪肝:肝脏部位密集光点,肝内管状结构清晰,近场回声有所增强,远场回声有所减弱,减弱程度约为 1/3;中度脂肪肝:可见肝脏部位细密光点,肝内管状结构模糊,近场回声增强,远场回声减弱程度达1/2;重度脂肪肝:肝脏部位可见细密光点,内管状结构模糊,难以辨认,近场回声明显增强,远长回声减弱程度达3/4。CT诊断脂肪肝的依据为肝脏密度普遍降低,肝/脾CT比值<1.0。其中,肝/脾CT比值<1.0但>0.7者为轻度,≤0.7但>0.5者为中度,≤0.5者为重度脂肪肝[2]。代谢综合征诊断符合以下5项条件中3项者诊断为代谢综合征:①肥胖症:腰围>90 cm(男性),>80 cm(女性),和(或)BMI>25 kg/m2;②三酰甘油(TG)增高:血清TG≥1.7 mmol/L,或已诊断为高TG血症;③高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低:HDL-C<1.03 mmol/L(男性),<1.29 mmol/L (女性);④血压增高:动脉血压≥130/85 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)或已诊断为高血压病;⑤空腹血糖(FBG)增高:FBG≥6.1 mmol/L或已诊断为2型糖尿病[1]。

1.2.2 中医辨证标准痰湿内阻型辨证标准参照中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制定的《非酒精性脂肪性肝病的中西医结合诊疗共识意见》[3]中医证候标准拟定:主症:①体态肥胖;②右胁不适或胀闷;③周身困重;④大便黏滞不爽。次症:①脘腹胀满;②倦怠无力;③食欲不振;④头晕恶心。舌脉象:舌质淡,舌苔白腻,脉沉滑。证型确定:具备主症2项和次症1或2项,参考舌脉象,则可诊断为痰湿内阻证。

1.2.3 纳入标准①符合西医诊断标准及中医辨证标准;②年龄18～65岁;③依从性较好;④患者自愿参加并签署知情同意书。

1.2.4 排除标准①饮酒折合乙醇量男性>140 g/周,女性>70 g/周;②合并病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病;③妊娠或哺乳期妇女;④过敏体质或对本药过敏;⑤合并心、脑、肾等重要脏器严重器质性疾病、恶性肿瘤和造血系统等严重原发性疾病;⑥合并有严重心脑血管疾病,肾功能损害(血肌酐超过正常值上限),造血系统疾病等;⑦精神病及因其他原因不能配合治疗。

1.2.5 剔除标准①严重违反纳入或排除标准,本应随机化者;②受试者随机化后未接受治疗者;③受试者随机化后即脱落、失访,未采集到数据者。

1.2.6 脱落标准①发生某些合并疾病或特殊生理变化,影响研究进展;②未按规定完成治疗(治疗依从性<80%)及随诊,致使临床资料不全,或随意中途换药、加用本方案以外的其他药物;③患者中途要求退出及失访。

1.3 治疗方法中药组:采用一方制药的中药颗粒剂配制,方选降脂化痰汤,组方如下:法半夏9 g,陈皮12 g,茯苓15 g,泽泻15 g,莱菔子15 g,山楂15 g,葛根15 g,山药30 g,白术10 g,决明子10 g,丹参10 g,炙甘草6 g,每日1剂,冲服,分2次服。

腹针组:取主穴:中脘、下脘、滑肉门(双)、外陵(双)、大横(双);配穴:调肝点(双)、天枢(双)、水分、水道(双)。患者仰卧位,将各穴常规消毒后,选用 0.20 mm×40 mm一次性针灸针,针尖斜刺向肚脐中心腹壁,其中中脘、下脘、调肝点深刺,其余穴位中刺,得气后,施以提插捻转平补平泻法,患者有酸麻胀感为度。2 d针刺治疗1次,每次留针30 min。

联合组:中药组与腹针组治疗的联合应用。3组疗程均为60 d。治疗期间嘱患者每日热量摄入需减少2092～4184 KJ (500～l000千卡);摄入低糖低脂平衡膳食,减少含蔗糖饮料以及饱和脂肪和反式脂肪的摄入并增加膳食纤维含量;中等量有氧运动,每周4次以上,累计锻炼时间至少150 min。

1.4 观察指标①主要症状变化:中医痰湿内阻型症状评分,参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4],主症按轻重程度分别计2、4、6分,次症按轻重程度分别计1、2、3分;注:症状分级:0级:无自觉症状;轻度:症状轻微,不影响日常生活;中度:症状中等,部分影响日常生活;重度:症状重,影响日常生活,不能坚持正常工作;②肝功能和血脂指标:分别于治疗前及治疗后测定,血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C);③B超或CT检测分别于治疗前及治疗后检查,明确MAFLD的轻中重度;④治疗前后NFS评分的变化[5]。

1.5 安全性指标包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、晕针等不良事件。

1.6 疗效判定标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4]中的疗效标准评定标准:①临床痊愈:治疗后中医症状积分较治疗前减少≥90%,肝功能及血脂恢复正常,B超显示脂肪肝声像图消失。②显效:治疗后中医症状积分较治疗前减少70%～89%,肝功能及血脂指标较治疗前下降≥70%,B超显示脂肪肝程度较治疗前下降1个等级或以上(重度→中度→轻度)。③有效:治疗后中医症状积分较治疗前减少30%～69%,肝功能及血脂指标较治疗前下降≥50%,B超显示脂肪肝程度较治疗前下降1个等级。④无效:未达到有效标准者。注:计算公式(尼莫地平法)为:治疗前后积分减少率=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%,总有效率=临床痊愈率+显效率+有效率。

2 结果

2.1 3组患者疗效比较中药组总有效率70.00%,腹针组总有效率73.68%,联合组总有效率89.47%,3组总有效率比较差异有统计学意义(χ2=6.317,P<0.05)。对总有效率进行两两比较,其中,联合组与中药组比较差异有统计学意义(χ2=-2.238,P<0.05),联合组与腹针组比较,差异有统计学意义,(χ2=-2.070,P<0.05)。见表1。

表1 3组患者疗效比较 (例,%)

2.2 3组患者中医症状积分比较治疗前,3组症状积分比较,差异均无统计学意义(F=1.139,P>0.05);各组组内治疗前后对比,3组治疗后症状积分均有改善,差异有统计学意义(P<0.01);治疗后,3组症状积分比较差异无统计学意义(F=2.695,P>0.05),但3组积分减少率差异有统计学意义(F=5.768,P<0.01),其中,联合组与中药组差异有统计学意义(P<0.05),联合组与腹针组差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者中医症状积分比较 (例,

2.3 3组患者肝功能及血脂比较治疗前,3组ALT、AST、GGT、TC、TG、LDL-C比较差异均无统计学意义(P>0.05);各组组内治疗前后指标对比,中药组中ALT、GGT、TC、TG、LDL-C指标均较前有明显改善(P<0.05),腹针组TC、LDL-C指标较治疗前有明显改善(P<0.05),联合组ALT、AST、GGT、TC、LDL-C指标较治疗前均有明显改善(P<0.05);治疗后,3组AST、GGT指标差异有统计学意义(P<0.05),经两两比较,其中联合组AST改善优于中药组、腹针组(P<0.05),联合组GGT改善均优于腹针组(P<0.05),余生化指标差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组患者肝功能及血脂指标比较 (例,

2.4 3组患者脂肪肝影像学分度比较各组治疗前脂肪肝影像学分度差异无统计学意义(P>0.05);各组组内治疗前后对比,治疗后脂肪肝分度均较治疗前明显改善(P<0.01);各组治疗后脂肪肝影像学分度差异无统计学意义(P>0.05),但其中联合组与腹针组两两比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 3组患者脂肪肝分度比较 (例,%)

2.5 3组患者BMI比较各组治疗前BMI差异无统计学意义(P>0.05);各组组内治疗前后对比,治疗后BMI均较治疗前明显改善(P<0.01);3组治疗后BMI差异无统计学意义(P>0.05),但其中联合组与中药组BMI值两两比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 3组患者BMI比较

2.6 3组患者NFS比较3组治疗前后NFS评分差异均无统计学意义(P>0.05),且均无患者达到肝纤维化标准。见表6。

表6 3组患者NFS评分比较 (分,

2.7 3组患者安全性指标比较治疗过程中及治疗后所有患者均无不良事件的发生。

3 讨论

MAFLD在中医学属于“胁痛、肝癖”等范畴, 其病机主要为饮食不节、情志不畅,导致肝气郁结、脾失健运、水湿内停,进而形成痰湿内阻[6]。在综合了多名老专家经验后自拟降脂化痰汤,方中以二陈汤为主方燥湿化痰,决明子、生山楂、丹参、泽泻、莱菔子清肝健脾消滞、活血化痰祛脂,加用葛根、山药、白术健脾化燥湿、化痰消脂,共奏疏肝运脾、化痰祛瘀消脂之效。而腹针选穴中脘、下脘、滑肉门、外陵、大横、调肝点、天枢、水分、水道,共奏消脂散结、行气化痰之功。

通过本次临床研究可发现,中药、腹针及联合治疗痰湿内阻型MAFLD均有较好疗效,在改善肝功能、血脂、脂肪肝影像学分度、BMI方面都有明显改善,但联合组疗效比单纯中药组、腹针组效果更佳,尤其是在中医症状积分方面联合组比中药组、腹针组更有优势。而中药组在改善肝功能指标方面疗效明显,但总体来说,联合组在AST、GGT的改善较另外2组还是更有优势。但在NFS方面,因3组NFS评分均未达到肝纤维化诊断标准,故差异无统计学意义。经查阅多项脂肪肝相关研究表明,中药、针灸对于脂肪肝患者的中医症状、肝功能、血脂、BMI、肝脏影像学都有明显改善[6-9],但多为中药或针灸的单独研究,但关于薄氏腹针联合中药治疗脂肪肝的研究目前尚无,而薄氏腹针作为一种新型针法,具有安全、无痛、高效、快捷、适应证广等优点,更易标准化、规范化[10],患者也更易于接受、利于推广。故腹针疗法联合中药口服治疗MAFLD,具有协同改善痰湿体质,逆转肝脏脂肪化及代谢紊乱之效,且选用多组对照,经过临床验证,能更客观公正地验证其有效性,对MAFLD的近期及远期预后均能起到一个良好的影响,安全性高,不良反应少,收效颇佳,值得临床进一步研究及推广。