无麻醉下足月及近足月外倒转术103例临床分析

王乐乐，孙想妹，史骁梁

臀位属于产科常见胎位异常，据报道在足月孕妇中发生率为3%～6%[1-2]。鉴于臀位助产技术要求高，阴道分娩存在后出头困难、胎儿宫内窘迫甚至胎死宫内的风险，因此产妇及家属往往选择剖宫产，臀位几乎成为了剖宫产的“绝对”指征[3]。虽然目前剖宫产技术比较成熟，但术后近远期并发症以及再次妊娠风险及结局仍值得关注。随着对剖宫产并发症的认识，臀位孕妇阴道分娩意愿提高，而外倒转术（ECV）可纠正异常胎位，进而有助于提高产妇经阴道分娩的概率。本文回顾性分析本院收治的103 例行ECV 孕妇的临床资料，探讨ECV 成功率及其成功实施的影响因素，以期通过正确评估可能的影响因素来进一步提高手术安全性，降低术后不良结局的发生，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究采用回顾性队列研究。选取自2019 年1 月至2023 年2 月在绍兴市妇幼保健院行ECV的103 例孕妇为研究对象，收集患者一般资料、手术相关资料、分娩方式及母儿结局情况。纳入标准：（1）单胎臀位；（2）孕周36 ～42 周；（3）无阴道分娩禁忌证；（4）有行ECV 意愿。排除标准：（1）前置胎盘及产前出血史；（2）瘢痕子宫；（3）严重妊娠合并症或并发症。诊断标准：ECV 成功指术后超声检查明确为头位[4]，失败指术后仍为臀位。本研究获得绍兴市妇幼保健院医学伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 详细询问病史，复习化验超声资料，仔细查体，向孕妇及家属充分告知ECV 的利弊及风险，签署《臀位外倒转知情同意书》和《剖宫产知情同意书》。孕妇更换手术衣，排空膀胱，术前1 ～2 h 禁食，准备宽松腹带一条。手术室准备超声仪、胎心监护仪和紧急剖宫产人员。所有孕妇均由同一位受过专门培训的产科医生评估操作。

1.2.2 ECV 孕妇平卧位，胎心监护无应激试验（NST）反应型，超声再次明确胎位及胎盘羊水情况，皮下注射特布他林针0.25 mg，观察15 min，子宫软，腹部予耦合剂涂抹润滑。旋转的方式首选前滚翻，胎背呈屈曲状，一手扶住胎头，另一手托住胎臀，将胎儿臀部缓慢推向宫底，胎儿头部划向骨盆入口处。如果前滚翻不成功，尝试后滚翻，直至超声确定头先露。术中监测胎心，若胎心异常停止操作，并作宫内复苏等相关处理。

1.2.3 术后管理 腹带常规固定2 h，加强胎心、胎动、宫缩及腹痛等观察，若无异常第二天可出院。

1.3 统计方法 采用SPSS 26.0 软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以均数标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料采用检验或Fisher精确概率法；采用单因素分析筛选外倒转术成功的影响因素，将单因素分析P ＜0.2 的指标纳入多因素Logistics 回归分析筛选ECV 成功的独立影响因素，并进一步分析外倒转术成功者最终剖宫产终止妊娠的原因。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料及妊娠结局分析 103 例中成功86例，失败17 例，总成功率为83.5%；经产妇成功率为87.3%（55/63），初产妇成功率为77.5%（31/40）。成功组中最终经阴道分娩73 例（84.9%），发生产后出血3 例，原因分别为巨大儿、胎盘植入和宫缩乏力，余病例未出现母儿不良妊娠结局。失败组中，1 例ECV 后4 h 因胎心异常急诊行剖宫产，其余孕妇外倒转过程中均未发生并发症，最终均以剖宫产终止妊娠。

2.2 影响ECV成功的单因素分析 成功组ECV时羊水指数高于失败组，BMI、股骨长低于失败组，但差异均无统计学意义（均P＞0.05）；与成功组相比，失败组前壁胎盘比例较高（P ＜0.05），见表1。

表1 影响ECV 成功的单因素分析

2.3 多因素分析 将单因素分析中P＜0.2 的指标纳入多因素Logistic 回归分析，结果显示ECV 时孕妇BMI和胎盘位置是ECV成功的独立影响因素（均P ＜0.05），见表2。

表2 影响ECV 成功的多因素Logistic 回归分析

2.4 ECV 成功者最终剖宫产终止妊娠原因分析总结 ECV成功孕妇中4 例试产过程中胎儿宫内窘迫中转剖宫产，2 例羊水过少，4 例巨大儿，1 例次日自动复位，2 例产时发热。

3 讨论

3.1 ECV 成功率及并发症 外倒转是纠正异常胎位的有效手段，据报道成功率在35%～85%，平均成功率约为50%[4]，本组成功率为83.5%。国外研究结果显示，ECV 围产期并发症发生率低，胎膜早破、胎心一过性改变等轻度并发症发生率＜5%；胎盘早剥、急性胎窘至剖宫产等严重并发症＜1%[4]。本组除1 例分娩时发生胎盘早剥外，其余均未发生严重并发症。

3.2 ECV 成功的相关因素分析 国内外对ECV 成功的影响因素研究较多，但结果尚不一致。既往研究表明，各项临床指标和超声数据与ECV成功率具有一定的相关性。Dong 等[5]报道，BMI ＜22 kg/m2，后壁胎盘的孕妇行ECV 更易成功。国外一项持续10 年的大样本研究同样显示，BMI及与胎盘位置与ECV成功密切相关[6]。另有研究表明，后壁胎盘ECV的成功率是前壁胎盘的2.85 倍[7]。本研究同样发现，非前壁胎盘行ECV成功率明显高于前壁胎盘，与大多数报道一致，这可能与前壁胎盘容易导致胎位触摸不清，影响术者操作有关。ECV 时BMI 高的孕妇，腹壁脂肪相对较厚，同样可能影响操作者的判断和水平的发挥，导致成功率下降[8]。文献报道影响ECV成功的因素除了胎盘位置及BMI外，还包括产次、孕周、胎儿双顶径、羊水量、胎臀类型、臀先露入盆情况、子宫张力、胎儿性别及产科麻醉等[4-6，9]。本研究则发现，ECV时孕妇BMI及胎盘位置是能否成功实施的独立影响因素，而孕妇年龄、ECV 孕周、产次、臀先露类型、双顶径、股骨长、羊水量、新生儿出生体质量及性别与ECV成功率之间无明确相关性。

3.3 ECV 后剖宫产原因分析 Salzer 等[10]对ECV成功组与同期对照组（病例数1∶2）分娩结果比较发现，两组患者总体剖宫产发生率、难产所致剖宫产发生率均无明显差异。一项对350 例孕妇行ECV 的回顾性队列研究表明，年龄＜35 岁、经产妇、BMI＜22 kg/m2是ECV 成功后阴道分娩的有利因素[5]。本研究13 例剖宫产产妇中，初产妇有9 例，而BMI ＜22 kg/m2仅有1 例。国内有学者报道，ECV 成功后剖宫产分娩占前三位的因素是引产失败、产前发热和胎儿窘迫[3]。本研究13 例ECV 成功后剖宫产孕妇，胎儿窘迫4 例，产时发热考虑宫内感染2 例，均与外倒转无明显关系。另有4 例考虑巨大儿择期剖宫产，提示了胎儿体质量管理重要性。羊水过少剖宫产2 例，与外倒转无直接关系，1 例胎儿生长受限成功ECV 第2 天复位，可能与胎儿小、胎位固定困难有关。

综上所述，ECV能提高臀位孕妇阴道分娩率，安全性相对高，值得临床推广，对外倒转有顾虑、犹豫不决的孕妇，需充分知情告知，详细利弊分析，慎重选择决定，根据临床指标进行评估，实施分层管理，给出个体化处理意见，以期提高臀位外倒转术成功率且不增加母儿并发症的发生风险。

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