家庭医生团队对社区慢性病健康管理模式构建与效果评价

湛佩诗

【摘要】目的：探讨家庭医生团队对社区慢性病健康管理模式构建与效果产生的影响。方法：选取社区2018年1月—2020年12月诊治的80例慢性病患者进行干预研究，随机分为常规组和研究组各40例。比较两组患者各项指标，以及慢性病知识知晓率，干预前后生活方式比例。结果：干预后研究组各项指标，如空腹血糖水、空腹血糖水平等，优于常规组。研究组高血压诊断标准知晓率、糖尿病诊断标准知晓率以及是否应终身服药知晓率均高于常规组（P<0.05）；研究组饮酒、吸烟比例低于常规组，运动比例高于常规组（P<0.05）。结论：家庭医生团队有效创建以及应用，对于社区慢性病健康管理模式应用效果提高可进行有效促进，对健康生活方式养成给予促进，促进慢性病患者总体预后水平提升。

【关键词】社区慢性病健康管理模式；家庭医生团队；BMI；血压水平；空腹血糖水平；慢性病知识知晓率；生活方式

Construction and effectiveness evaluation of community chronic disease health management model by family doctor team

ZHAN Peishi

Zengcheng District Xintang Hospital， Guangzhou， Guangdong 511340， China

【Abstract】Objective： To explore the impact of family doctor teams on the construction and effectiveness of community chronic disease health management models. Methods： 80 chronic disease patients diagnosed and treated in the community from January 2018 to December 2020 were selected for intervention research. Randomly divided into the routine group and the study group 40 cases in each group， compare the BMI， and other indicators of patients in the two groups， as well as the awareness rate of chronic disease knowledge， and the proportion of lifestyle before and after intervention. Results： After intervention， the indicators of the study group， such as fasting blood glucose， fasting blood glucose level， etc.， are superior to the regular group. The awareness rate of hypertension diagnostic criteria in the study group， the awareness rate of diabetes diagnostic criteria， and the awareness rate of whether to take drugs for life are higher than those in the routine group（P<0.05）； The proportion of alcohol consumption and smoking in the research group was lower than that in the conventional group， while the proportion of exercise was higher than that in the conventional group（P<0.05）. Conclusion： The effective creation and application of family doctor teams can effectively promote the effectiveness of community chronic disease health management models， promote the development of healthy lifestyles， and promote the overall prognosis level of chronic disease patients.

【Key Words】Community chronic disease health management model； Family doctor team； BMI； Blood pressure level； Fasting blood glucose levels； Knowledge awareness rate of chronic diseases； Life style

近年來，人口老龄化现象逐渐严重，对应导致老年慢性病发病率呈现出显著增加[1]。当前，对于社区慢性病健康管理工作于各大社区卫生服务机构不断推行，尤其以社区家庭医生团队服务方式应用较为常见，但是诸多全科医生表现出较大工作量，对于社区家庭医生团队无法长时间服务，从而表现出较差整体效果[2-5]。本研究选取社区2018年1月—2020年12月诊治的80例慢性病患者进行干预研究；随机分为常规组（采用常规方式完成社区慢性病健康管理）和研究组（采用家庭医生团队完成社区慢性病健康管理），旨在探讨家庭医生团队对社区慢性病健康管理模式构建与效果产生的影响，为达到促进慢性病患者总体预后水平提升的目标，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取社区2018年1月—2020年12月诊治的80例慢性病患者进行干预研究；随机分为常规组（采用常规方式完成社区慢性病健康管理）和研究组（采用家庭医生团队完成社区慢性病健康管理），各40例。纳入标准：①患者慢性病类型主要集中于2型糖尿病以及高血压几方面；②患者年龄≥60岁；③患者病情稳定，未表现出其他并发症情况；④患者能够进行文字交流以及语言交流；⑤患者以及家属均知晓此次研究，并顺利签署知情同意书。排除标准：①患有其他严重疾病，对于此次研究无法全程参与；②行动不便；③患者表现出较差医嘱依从性。常规组，男30例，女10例，年龄66～91岁，平均年龄（75.25±2.39）岁，病程1～6年，平均病程（4.25±0.23）年；研究组，男31例，女9例，年龄67～93岁，平均年龄（75.28±2.42）岁，病程1～7年，平均病程（4.28±0.25）年。两组性别、年龄、病程比较，具有均衡性（P>0.05）。

1.2 方法94

1.2.1 常规组 采用常规方式完成社区慢性病健康管理，就患者一般情况，医生进行充分了解，合理进行药方开具，就用药剂量以及用药方式对患者进行告知。

1.2.2 研究组 采用家庭医生团队完成社区慢性病健康管理：（1）在准备进行家庭医生团队服务签约之前，就协议内容对患者进行认真介绍，直至患者对于系列内容可以充分了解；（2）完成签约后，针对患者，家庭医生合理完成健康档案创建，其内容包括患者性别、年龄、病史以及血糖/血压等。就患者健康状况展开认真评估，依据具体情况合理完成个体化干预计划创建；（3）对于患者电话随访、微信随访以及上门随访，需要定期展开，对患者用药情况以及病情变化实时掌握，对其饮食、生活方式以及运动等展开针对性指导，对其良好健康生活习惯保持给予帮助，再次展开病情评估工作，对下次干预提供合理依据；（4）对于高血压以及糖尿病等系列慢性疾病管理知识对患者进行宣教，将健康教育力度有效加强。

1.3 观察指标

（1）比较两组患者BMI、血压（舒张压、收缩压）水平、空腹血糖水平；（2）比较两组患者慢性病知识知晓率（高血压诊断标准知晓率、糖尿病诊断标准知晓率以及是否应终身服药知晓率）；（3）比较两组患者干预前后生活方式比例（饮酒、吸烟、运动）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用（%）表示，进行x2检验，计量资料采用（x±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者BMI、血压水平、空腹血糖水平比较

干预前，研究组BMI、舒张压、收缩压、空腹血糖水平同常规组比较，未呈现出明显差异（P>0.05）；干预后，研究组BMI、舒张压、收缩压、空腹血糖水平均低于常规组（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者慢性病知识知晓率比较

研究组高血压诊断标准知晓率、糖尿病诊断标准知晓率以及是否应终身服药知晓率均高于常规组（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者干预前后生活方式比例比较

干预前，研究组饮酒、吸烟、运动比例同常规组比较，未呈现出明显差异（P>0.05）；干预后，研究组饮酒、吸烟比例低于常规组，运动比例高于常规组（P<0.05）。见表3。

3 讨论

近年来，伴随老龄化现象严重、环境以及生活方式等多因素影响，慢性病患者发病率显著增加。对于此类患者主要选择药物进行疾病治疗，但是诸多患者因为对病情知识缺乏了解，并且缺乏专业人员给予指导，从而表现出较差依从性，难以获得理想干预效果。在此种情形下，社区慢性病健康管理模式构建以及应用，表现出显著价值。期间家庭医生团队创建以及应用，对于健康管理效果提高，可发挥明显促进作用[6]。

对于家庭医生团队而言，其主要由社区医师以及家庭所组成，医生可同患者进行有效签约，对其具体情况展开有效管理以及指导，对其进行更好的医疗服务从而获得有效促进。通过定期随访，可就患者病情变化情况进行充分了解，依据具体情况合理完成个体化治疗方案创建，将治疗效果显著提高，对患者病情恢复进行有效促进。此外家庭医生团队签约服务在开展期间，患者可同医生进行随时联系，对于高血压以及糖尿病等系列慢性病讲座可以定期组织展开，可将患者认知度有效增强，以获得临床医生充分配合，对治疗进展进行显著促进。

綜上所述，家庭医生团队有效创建以及应用，对于社区慢性病健康管理模式应用效果提高可进行有效促进，能够将慢性病患者BMI、血压水平、空腹血糖水平显著降低，将患者慢性病知识知晓程度显著提高，对健康生活方式的养成给予促进，促进慢性病患者总体预后水平提升。

参考文献

[1] 陈宝欣，忽群，孙明伟，等.家庭医生团队“三师共管”社区老年慢性病健康管理模式构建与效果评价[J].中国医学创新，2020，17（15）：164-168.

[2] 徐卫刚，彭德荣，陈晨，等.家庭医生团队闭环路径管理对冠心病患者的干预效果研究[J].中国全科医学，2019，22（28）：3455-3460.

[3] 李冬军，赵小兰，马忠杰，等.家庭医生签约服务模式下采用中西医结合方式对社区老年2型糖尿病患者进行健康管理的效果研究[J].中国社区医师，2020， 36（35）：181-182.

[4] 李洁，吴燕平，林燕珊，等.以家庭医生签约服务为核心的社区老年慢性病管理模式研究[J].中国保健营养，2017，27（29）：7.

[5] 沈英，高波，吴颖，等.中医药五位一体技术与方法在家庭医生慢病管理中的综合运用模式探讨[J].中国社区医师，2020，36（6）：178-180.

[6] 李冬军，李艳霞，胡月圆，等.家庭医生签约服务对低收入人群中患高血压、2型糖尿病患者医疗卫生帮扶模式探讨[J].智慧健康，2019，5（20）：43-44，47.