基于“脑肠轴”理论探讨“调肠醒神”法治疗血管性认知障碍

高利娜 胡亮亮 张 甜 薛安宁 王 楠 惠 渊 周学锐 巩 婷

1.甘肃中医药大学中西医结合学院，甘肃 兰州 730030；2.甘肃省中医院脑病二科，甘肃 兰州 730050；3.甘肃省庄浪县永宁镇卫生院，甘肃 庄浪 744600

血管性痴呆(vascular dementia，VD)指一种由脑血管疾病引起的或与之相关的获得性慢性进行性智力障碍综合征，主要分为脑梗死性痴呆、小血管性痴呆、低氧低灌注性痴呆、出血性痴呆等，其临床表现主要为智能障碍，包括认知能力、记忆力、判断思维能力、计算能力和社会生活能力等的下降，并伴有情绪和性格的变化[1]。VD发病机制非常复杂，是多种脑血管疾病的结果，受多种因素的影响，病情进展波动大，发展快，不好控制。我国VD的患病率为1.1%～3.0%，年发病率在5～9/1000人。根据血管性认知障碍的临床症状，该病属于中医学的“痴呆”“善忘”“呆病”“癫病”的范畴。基本病机为髓减脑痿，神机失调。其中，以髓海不充，肾精亏虚为本，痰浊瘀血内阻为标，属虚实夹杂之证。近年来，随着对“脑肠轴”研究的不断深入，发现基于“脑肠轴”理论对血管性认知障碍的疗效显著，现对其理论作进一步的探讨，为临床治疗血管性认知障碍提供更广阔的思路。

1 脑肠轴的现代临床研究

脑肠轴，是人体内由大脑、肠道共同构成的系统，是中枢神经系统与肠神经系统、自主神经系统以及下丘脑-垂体等系统之间形成的多向调节通路。其在体内通过神经信号传导，对于人体正常生理活动、情绪的调控、新陈代谢及精力、智力等各环节共同调节。该神经信号的传导涉及中枢神经系统、自主神经系统及肠神经系统等多个方面，这些系统在机体中相辅相成，相互促进。其中，最重要的是胃肠及脑的相互传导，胃肠系统发出的信号通过脑肠轴传导到大脑，刺激大脑具有支配活动、运动、认知等各种功能，同样，中枢神经系统通过脑肠轴传导到人梯的胃肠系统，从而刺激胃肠产生反应，机体通过脑-肠轴之间的双向网状环路进行胃肠功能的调节称为“脑肠互动”[2]。而大脑疾病作为人体生态系统正在崩溃的警钟，任何没有考虑到肠道菌群的健康计划，都会让健康状态越来越远。像记忆受损、构音障碍等，或许，这些症状的发生不仅仅是中枢系统作用的结果，正因为脑肠轴的存在，从某一方面来讲，通过肠道菌群刺激的胃肠反应与之亦有不可分割的密切关系。有研究[3-5]发现，肠道菌群可以通过脑肠轴的神经、内分泌、免疫和代谢调节大脑的生理、行为和认知功能，肠道菌群失调可能是导致抑郁症、阿尔兹海默症等神经精神疾病的原因。LI Sinian等[6]通过文献研究，发现肠道微生物成分、其代谢物和肠道表达的信号分子通过全身循环或其他途径转运到中枢神经系统，促进了炎症过程，可能更有利于血管性认知障碍的发展。

2 脑肠同治的中医理论联系

2.1 脑肠同治的生理联系 中医强调整体观念，更是受“天人合一”思想的影响，认为人体是一个有机的整体。脑作为十二官之主，为元神之府，位于人体最上部，是精髓和高度神明汇集之处。《灵枢·海论》云：“脑为髓之海。”[7]744《素问·五脏生成》言：“诸髓者，皆属于脑。”[8]48。它主精神情志，主宰人体一切生命活动。受先天之精所化生，如《灵枢·经脉》云：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”[7]327先天之精为人体生命的本源，脑的生成必须以先天之精为基础，精化为髓，髓聚成脑。《灵枢·平人绝谷》记载“神者，水谷之精气也”[7]737，同时，它的正常活动亦要受后天水谷之精的濡养，如“大肠者，传道之腑；小肠者，受盛之腑。”它的正常运行必须依赖于脑的正常调控，而肠腑化生的后天之精滋养全身气血，源源不断上输于脑。这种作用在《灵枢·五癃津液别》中有言：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗人于骨空，补益脑髓。”[9]69由此可见，脑肠的生理功能相辅相成，相互为用，不可分割。虽然从古至今的中医理论中，并没有“脑肠轴”这一概念，但是我们可以看出早在《黄帝内经》和《伤寒论》中就有关于脑肠相关的一些论述，《素问·六节藏象论》曰：“五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生。”[8]44阐明了胃肠受纳腐熟水谷、化生水谷精微、滋养全身气血、上养脑髓的过程，这与胃肠道通过脑肠轴上行途径影响脑部功能相契合，而脑肠轴作为连接两端的桥梁，牵一发而动全身，为脑肠功能的正常运行提供保证。

2.2 脑肠同治的经络相通 经络是藏象系统不可分割的部分，具有沟通上下内外，联络脏腑形体以及运行气血，濡养脏腑组织的生理功能，是感应传导信息的信号通路。《灵枢·本藏》云：“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨利关节者也。”[10]阐明了经络是人体气血运行的通道；不言而喻，脑与肠作为人体的两大器官，在经络上必然有着广泛联系，正如在《灵枢·经脉》中有记载：“胃足阳明之脉，起于鼻，……循发际，至额颅”“其支者，从大迎前，下人迎，循喉咙，……属胃，络脾”“大肠手阳明之脉，起于大指次指之端……左之右，右之左，上挟鼻孔”以及手太阳小肠“其支者，……至目锐眦，却入耳中。”[11]这些都叙述了脑肠之间在经络上的相互联系，由此可见，从经络的循行路径来看，胃经、大小肠经皆循行于脑，胃肠与脑在经脉循行上密切相关，它们相互之间有着广泛的经络联系，这使得脑肠之间可以进行气血津液的运行转换，并且能进行信息的沟通传导，这为脑肠同治提供了医学基础。

2.3 脑肠同治的病理相关 早在《素问·热论》篇中有记载“二日阳明受之，……不得卧也”，叙述了阳明胃经受邪会导致失眠。《伤寒论》中亦有类似记载：“阳明病多汗，津液出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语。”[9]73论述了胃肠功能受损导致的疾病也会导致人体精神神志的异常。再者，《素问·逆调》篇中言：“阳明逆，不得从其道，故不得卧也。”[8]102《伤寒论》中云：“阳明之为病，胃家实是也。”[9]69这是仲景对阳明病病理机制的高度概括，若阳明热盛，充斥内外，热扰神明会出现神昏谵语；若因燥热阻结胃肠，肠腑浊热攻心，心神被扰出现谵语；若热入血室，血热上扰而出现谵语。这些记载足以看出脑肠的相关性。由此看来，古人很早就认识到脑与肠腑有着密切的联系。肠腑系统的疾病会影响到脑部发挥正常的功能，肠腑出现疾病，胃肠功能必然减弱或受损，胃肠功能失职，则受纳腐熟功能减弱，进而后天水谷生化不足，不足以滋养全身气血而上养脑髓，髓海失充、脑失所养，便不能主宰人体正常的生命活动。同样，精血不足，髓海不充，或气、火、痰、瘀诸邪内阻，上扰清窍而致髓减脑消亦会反过来影响到肠腑的正常功能，像痴呆、中风等脑部疾病会导致便行不畅等胃肠道疾病。

3 血管性认知障碍的脑肠同治

血管性认知障碍，病因病机较为复杂，其病位在脑，与心、肝、脾、肾功能失调有关，与肾关系尤为密切，究其根本，属本虚标实，其中以肾精亏虚，痰浊瘀血内阻表现最为突出，呈虚实夹杂之证，虚实之间也可相互转化。往往因为患者精气亏虚，脏腑功能衰退，机体气血运行失调，津液输布失常，而致气火瘀毒在体内相互郁结，致成气血痰浊瘀阻，损伤脑髓，加之气血津液不得上输于脑，脑失所养而形成痴呆。

3.1 髓海不充为本 早在《灵枢经·海论》中就有“脑为髓之海……髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，解怠安卧”[7]748的记载。《灵枢·脉经》 云“人始生，先成精，精成而脑髓生”[7]327，《灵枢·本神》云 “肾藏精”[7]273。《素问·六节藏象论》进一步发挥：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”[8]45由此可见，肾中精气是构成人体和维持生命活动的基本物质，肾为脏腑阴阳之本，主藏精上聚于脑而为脑髓，肾精充足则脑髓充盈，机体精气充足便不会出现脑部病变，脑的功能正常运行，机体肠腑功能亦不会失司，使得机体处于一个内外平衡的状态。当肾精不足，体内气血亏虚，以致髓海不充，清窍失养，日久而使得脑部功能减退，出现痴呆病症，证以神情淡漠，记忆力减退，善忘为特点，属虚证。

3.2 痰浊瘀血为标 体质虚弱，中气不足，由于过食肥甘，或因热病饮水过多，伤于脾胃，脾失健运，以致水谷不化精微，使水湿停留，凝聚为痰，痰湿中阻，则清阳不升，浊阴不降，蒙蔽清窍而发病；瘀血作为体内血液运行障碍而形成的病理产物，与气的推动作用密切相关，“气为血之帅，气行则血行，气停则血瘀，气滞则血瘀”，机体受邪，气推动无力，瘀血内停，阻滞气机，影响气血运行，不能上达于头目，元神失养而发病。中医古籍很早就提出了因痰致呆、因瘀致呆的理论，《血证论》云：“有痰沉留于心包，壅塞心窍，以致精神恍惚凡事多不记忆者。”[10]亦有“心有瘀血，亦令健忘，血在上则浊蔽而不明矣”之说。后世医家在此基础上，将其多理解为为“痴呆”的病机，认为血管性认知障碍的发展过程中，“痰浊”与“瘀血”这两个病理因素贯穿疾病始终，痰浊、瘀血是本病发生的重要病理因素，而痰浊内阻与瘀血内停是本病主要的核心环节。

4 调肠醒神法治疗血管性认知障碍的探讨

血管性认知障碍发病机制非常复杂，是多种脑血管疾病的结果，受多种因素的影响，病情进展波动大，发展快，不好控制。临床上尚无标准疗法，西医治疗主要是以改善脑循环，营养和保护脑细胞为主，同时用药也有局限性。有临床研究[11]发现，消化道症状与脑血管疾病的产生有着密切关系。脾为生化之源，为水谷之海，主运化，其功健，全身气血津液从而得以化生，终构成神志活动的物质基础。立足于中医整体观念，调肠不仅能直接调节胃肠道的功能，也能通过改善脾胃，化生气血津液，濡养全身，充养脑髓。故导师将脾胃升降的病机与脑肠轴理论相联系，提出调肠醒神法治疗血管性认知障碍之法。所谓调肠，即是通过“脑肠轴”的上行途径改善胃肠功能，改善肠道菌群失衡以调节大脑的功能；醒神，即是从脑治肠，通过“脑肠轴”的下行途径影响胃肠功能，恢复肠道菌群失衡的状态，进而调节大脑的功能。

前文已提出脑肠之间的生理、经络及病理相关性，又《灵枢·本输》言：“大肠小肠，皆属于胃，是足阳明也。”[7]699而大肠者，为传导之官，故可以将脾胃化生的气血精微物质，尤其是无形之神传至心跟脑；也可将糟粕之物排出体外，以保证位居上者的脑神清醒。小肠为“受盛之官”，主泌别清浊，善将吸收的精微再次通过脾转运至心脑。故《灵枢·天年》言：“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃居。”[7]699说明气机畅，传化通，胃肠和，心脑调，则精神安。而在治疗方面，多选择功效健脾化痰祛湿，归经于肺、胃、大肠经等的为主要药物，诸如半夏、陈皮、茯苓等；配合安神益智、醒神开窍等药物，如石菖蒲、郁金、远志等，基于“先天不足，调肠为先”，再通过脑肠轴的双向调节影响认知及精神活动。

5 典型病例

席某，男，66岁，2021年12月23日来诊，节气：冬至。主诉：记忆力下降3年，加重伴情志不舒1年。现病史：患者诉于3年前无明显诱因出现记忆力减退，主要表现为近事记忆力差，无法记住近日所做之事，识人正常，无头痛、复视、语言不利、饮水呛咳、吞咽困难、抽搐、二便及意识障碍等症。近1年来自觉上述症状加剧，伴情志不舒，表现为性格敏感多疑，易悲喜哭，计算能力下降，对所看电视内容理解模糊。期间未予重视及诊疗，症状未见改善。来我科就诊，现症见：神志清，精神差，记忆力减退，情志不舒，易悲喜哭，计算能力下降，对所看电视内容理解模糊。食纳尚可，夜寐欠安，二便调，舌质暗脉弦滑。西医诊断：血管性认知障碍。中医诊断：痴呆；辨证为气虚痰瘀，肾精亏虚，髓减脑消。治则：补气化痰行瘀，益精填髓开窍。方选益气聪明汤合洗心汤加减。处方如下：人参30 g，葛根10 g，丹参15 g，陈皮10 g，赤芍15 g，茯苓10 g，清半夏10 g，炙甘草6 g，石菖蒲20 g，酒大黄10 g，茯神10 g，天南星10 g，制远志20 g，桑椹子15 g，酒萸肉20 g。水煎服，日1剂分2次服，14剂。后随证加减用药。随访3个月余，患者精神明显改善，可完成简单计算，可基本复述电视内容。

按：《石室秘录·呆病》云：“呆病如痴，而默默不言也，……无非痰气。故治呆无奇法，治痰即治呆也。”[12]患者诊断为“血管性认知障碍”，神志异常情况加重，智力下降，舌质暗，脉弦滑，为气虚痰瘀，肾精亏虚，髓减脑消。治则：补气化痰行瘀，益精填髓开窍。呆病者，大多脾虚生痰湿，困遏清阳不升，致髓海精气不充；再者，气血同源，精气不充，致血行不畅，而成瘀血，若发为上者，则蒙蔽清窍。结合现代脑肠轴理论，脾胃气机升降失常，肠道传化失司，诸多病理产物如痰饮、湿邪、瘀血等停聚胃肠道，使肠道菌群紊乱，此刻胃肠道发出神经信号通过脑肠轴传导至脑神，故出现记忆、认知功能的缺失等。故纵观全方，虽以益气补虚之要药人参及活血祛瘀之丹参为君药，但方中运用多味健脾祛湿、化痰行瘀药，使脾之运化健、气血精微足、化神之源充；配合少量益精填髓、醒神开窍药，以体现调肠醒神；尤加一味酒大黄，取其归胃、大肠、肝、脾等经，且泻下逐瘀，以彰上法。人之生痰者，中焦脾胃虚弱为源，故中医痴呆、痿证、偏瘫等病，均多从阳明论治，从西医学理论出发，即以肠神经系统代谢紊乱为病机出发治疗。该患者于前症后1年出现善悲喜哭等症状，盖悲者，肺金所主，而肺与大肠相为表里，且“母能令子虚”之理。

5 小结

综上，中医理论上，脑与胃肠生理、病理相互关联，从现代医学出发，“脑肠轴”主要通过中枢神经系统、自主神经系统及肠神经系统等多个方面的信号通路将脑功能和胃肠道功能紧密联系起来，使脑与胃肠相互影响，相辅相成，此种联系为“调肠醒神”提供理论支撑。血管性认知障碍，其病位在脑，基本病机以髓减脑消为本，痰浊瘀血为标，由于脏腑功能失调，气血津液亏虚，脑髓消减，加之脾虚运化失健，痰湿内生，瘀血闭阻脑络，导致脑窍失养，神识不明。

所以，在治疗上，将其与现代理论结合，采用“调肠醒神”，调节肠道菌群的紊乱，通过神经、内分泌等轴改善脑循环的器质或功能性障碍引起的痴呆性疾病，故中医辨证选择“调肠醒神”亦当获著效；且较之普遍的对症治疗，此法配合康复训练疗效更佳。