钟远鸣教授中西医结合诊治脊髓型颈椎病临床经验

2023-10-22李承蔚李智斐钟远鸣陈华龙蒙纪文梁钦秋

中国民族民间医药 2023年17期

李承蔚李智斐钟远鸣陈华龙蒙纪文梁钦秋胡攀

1.广西中医药大学，广西南宁 530001；2.广西中医药大学第一附属医院脊柱骨伤科，广西南宁 530000

随着网络经济的高速发展及信息传递方式的变化，人们使用手机等电子设备的频率大幅增加，各型颈椎病的发病率逐年上升，其中脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)的发病率增长较快，一项来自安徽医科大学公共卫生学院与脊柱外科联合的研究纳入共616例CSM患者，40岁以下的CSM患者在2005至2009年相对于1995至1999年增长了2.6 ～ 4倍。他们认为随着国内信息化的工作方式和生活习惯的改变，加速了CSM疾病的发展[1]。CSM是一种发病隐匿的脊柱退行性疾病，该病早期不易被发现，发病后症状呈进行性发展。此疾病若没有及时的诊断以及合理的干预及治疗，任其进展，最终会导致患者四肢的功能性和独立性下降，从而造成生活质量严重下降。

目前CSM的具体发病机制尚未完全明确，业界内常认为是由于多种动静态因素复合影响人体，导致颈椎椎管内的容积减少，使得某一节段的脊髓遭受压迫、缺血，从而导致了颈髓的损害。根据Darryl C.Baptist教授[2]的研究总结，颈髓受压的原因可分为静力学因素和动力学因素。静力学因素包括获得性颈椎椎管狭窄、后纵韧带及黄韧带的肥厚、骨化等；动力学因素则包括高能量损伤对颈髓施加横向剪切力导致脊髓内广泛或局限性的轴突损伤；此外，在黄韧带肥厚褶皱的基础上做反复颈部过伸运动时，椎管狭窄加重，最终也可使颈髓受累。在一个早期的实验动物研究中，受试实验兔被反复强迫伸颈及屈颈，经过一段时间后表现出了骨赘的早期进展[3]。脊髓型颈椎病发生在椎孔狭窄的一个或多个节段，并伴有脊髓受压。虽然CSM的主要机制可能是神经组织受压，但也有一些证据表明缺血是一个促成因素[4]。对于表现为颈髓神经病变的患者，仔细的临床评估和辅助检查，包括神经成像和电生理学检查，而早期进行核磁共振检查是最有用的诊断方法[5]。

钟远鸣教授是广西名中医、广西省级医疗卫生重点学科-中医正骨整脊学科带头人、广西中医学院中医正骨整脊学科带头人、广西中医一附院骨科学科带头人。钟远鸣教授有着40余年的丰富临床经验，曾在日本福岛医科大学骨科作为访问学者进修，进行脊柱脊髓疾病相关诊疗；他从基础领域到临床领域均对脊髓型颈椎病进行了深入研究，在脊髓型颈椎病的诊断和治疗上有着成熟而独到的经验，以早期诊断脊髓型颈椎病、早期干预治疗从而提高恢复质量著称。现将其诊治脊髓型颈椎病的经验和特色总结如下。

1 基础领域：构建起CSM(气虚血瘀证)蛋白诊断指纹图谱

钟远鸣教授为构建CSM(气虚血瘀证)的血清诊断模型，从蛋白质组学角度探讨CSM(气虚血瘀证)的发病机制及辨证规律，已筛选出仅在CSM(气虚血瘀证)组特异表达的蛋白质38个，其中，上调差异表达的有Alpha-1B-glycoprotein、Cadherin-6Trypsin-1等32个蛋白质，下调差异表达的有Immunoglobulin heavy variable 3-30、Epididymal secretory protein E1、Thrombospondin-1等6个蛋白质。将目标蛋白质序列进行KO归类，发现这些差异蛋白主要富集在22条信号通路，提示CSM的发病机制与以上生命活动有关。本研究成功通过蛋白质组学及生物学信息技术对CSM(气虚血瘀证)患者血清差异蛋白鉴定及生物学功能分析，揭示了CSM(气虚血瘀证)发生机制及辨证规律，并实现了早期CSM(气虚血瘀证)血清诊断模型的构建[6]。

2 临床领域：创立CSM的“动、静、方、术”的“四维”诊疗体系

2.1 动动态MRI对早期CSM患者的诊断CSM起病缓慢而隐蔽，诊断难度较高，对首诊医师的诊断水平要求高，患者容易错失最佳治疗时机而致严重残疾。因此，如何对CSM进行有效的早期诊断并进行干预已成为医学界的共识。除症状体征的询查外，影像学逐渐成为诊断CSM的主要手段，目前MRI是评估软组织结构和脊髓受压状况的最佳手段[7]，近年来有报道[8-9]表明，颈段动态过伸过屈位MRI可显示不同的颈部姿势下颈髓的受压情况，有助于CSM的早诊断和治疗。CSM准确的早诊断和客观的病情评估可为及时有效地治疗、减少致残率奠定基础。是否能在CSM患者出现神经功能损害之前对其进行诊断，或在发病之前就能对高危人群进行灵敏度高的识别并进行相应的干预以延缓CSM疾病进程还有待相关CSM的基础研究的进展，这就为CSM中医“四诊合参”辨证与现代分子生物学相结合提供了很大的空间。

钟远鸣教授长期致力于CSM早诊断相关研究。钟远鸣教授团队是国内较早、广西最先提出运用颈椎动态MRI检查进行CSM早诊断的团队，为客观评价颈椎动态MRI对于CSM早诊断的意义，钟远鸣教授将受试对象分为4组，其中将随机抽取的颈部正常退变人群30名作为正常组、将有颈肩部不适症状的人群50名作为亚健康组、将有CSM症状与体征但查常规中立位MRI未提示颈髓受压者50名作为MRI正常CSM组、将临床确诊为CSM的患者50名作为CSM组，对以上4组人群进行JOA评分，拍摄DR颈椎正侧位片、颈段中立位MRI及颈椎动态MRI(过伸过屈位)检查，并随访18个月以上，观察4组对象的各项指标变化情况、4组人群的疾病转归结果。研究结果[10]表明，颈段动态MRI检查能较中立位MRI能更早、更精确地发现颈髓受压情况；究其原因，虽然脊髓受压是前方的退变椎间盘压迫与后方黄韧带压迫钳夹作用的结果，但是仔细分析动态MRI发现脊髓主要压迫是来自于后方黄韧带增厚并形成皱折的压迫。综上，钟远鸣教授提出在临床症状、体征检查的基础上将常规的中立位MRI检查与动态MRI检查相结合以更早、更敏感地发现病变；并设计了适用于颈椎动态MRI检查的颈部体位变更装置[11]。

2.2 静指颈部肌肉“四方抗阻”静力功能锻炼对CSM的早期防治中医讲究“未病先防”“既病防变”，在此理论指导下，钟远鸣教授对于CSM的干预也从预防开始。预防CSM发病、发病后早期诊断、早治疗(既病防变)将是治疗CSM、减少其病残率的最好方法。钟远鸣教授发现CSM患者在颈部较大范围屈伸活动时往往症状加重，颈椎动态MRI证实此时颈髓受压程度也会加重，所以认为，颈椎的动态锻炼不适合于CSM患者或CSM高危人群，而颈椎的静态锻炼方式被钟远鸣教授发掘。因此，钟远鸣教授在国内最早提出颈部肌肉“四方抗阻”静力锻炼方法，此方法以等长训练为主，对颈部肌肉进行静力锻炼以增强颈部肌力，改善局部血液循环，增加颈椎的稳定性而减缓颈椎退变。在进行功能锻炼时，颈部活动范围小，不会因运动而加重颈椎退变或加重脊髓受压。

钟远鸣教授于门诊中随机选取了MRI提示有颈椎管狭窄且长期颈肩部酸胀疼痛、手部灵活度下降的CSM高危人群，嘱其定期行颈部“四方抗阻”静力功能锻炼，临床研究结果提示该方法结合健康宣教可对缓解CSM的症状、体征(JOA评分)和维持颈椎生理曲度方面均有积极作用；同时该方案对预防患者出现在颈段MRI上颈髓受压和颈髓变性方面有积极作用，可较为明显地延缓CSM疾病的进程；在此基础上，钟远鸣教授还开展了随机对照研究，结果表明“四方抗阻”静力锻炼对防治早期CSM的JOA改善率及优良率分别为79.8%和96.5%[12]，均显著优于颈椎常规动态运动锻炼。

2.3 方 “脊髓伤方”对CSM的治疗作用虽然中医学并未明确记载有“脊髓型颈椎病”之病名，但春秋战国时期，中医学就对CSM表现出的各类症状有了具体的描述，属于中医“项强”“痹症”类病。其中在《黄帝内经·素问·骨空论》中提到“督脉为病，脊强反折”，而在《素问·逆调论》中曰：“肾不生则髓不能满。” 《素问·调经论》：“五脏之道皆出于经隧，以行气血，血气不和，百病乃变化而生。”清代医师王清任在其《医林改错》中提到：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”最终构成本病“气虚血瘀”之病机。中医理论为防治CSM提供了重要的依据。钟远鸣教授以王清任治疗气虚血瘀证之名方补阳还五汤为基础，结合其40余年诊治脊髓型颈椎病的临床经验，创立出脊髓伤方，具体方药为：黄芪30～50 g，当归尾10 g，地龙20 g，赤芍15 g，川芎10 g，桃仁12 g，红花10 g，血竭6 g，丹参15 g，牛膝15 g，大黄 15 g。该方以黄芪为君，且用量独重，以加强补气之功，使气虚得以补足，以牛膝、当归尾为臣，长于化瘀生新而不伤正，兼有补益肝肾之功用，以大黄、血竭、丹参、桃仁、红花、川芎、赤芍为佐，活血化瘀，地龙为使，通经活络。增强了原方补阳还五汤活血化瘀之功。钟远鸣教授纳入本院的脊髓型颈椎病气虚血瘀证颈椎术后患者共 57 例，根据有无在术后服用脊髓伤方分为A、B两组：对照组为A 组，共22例，术后常规静脉滴注糖皮质激素抗炎；B组为实验组，共35例，术后常规静脉滴注糖皮质激素的基础上口服脊髓伤方水煎剂(日1剂，早晚分服)治疗。观察A、B两组术前、术后的颈椎JOA评分分值变化，随访观察A、B两组术后第12个月神经功能恢复情况；并于术后第12个月对A、B两组使用中医疾病疗效判定标准进行疗效判定。结论提示术后的第6个月、与第12个月比较在JOA评分、神经功能缓解度和中药的临床研究效果等方面，B组均高于A组，并根据前期的药理学研究结果和动物用药试验，表明中药脊髓伤可有效促进CSM病人术后脊髓功能的修复，从而提高了其生存品质[13]。

2.4 术颈椎动态MRI对CSM手术入路选择的意义消除颈髓受压、重建与脊柱结构相适应的椎管容量和形状、保证颈髓稳定性、最大限度地保存脊髓残留功能，以及防止疾病的逐步恶化是CSM手术疗法的根本目的；手术的基本原则是在最安全、最小伤害、最有效的条件下直接解除致压因素：若致压物来自前方多考虑前方入路切除，反之则考虑采用后路手术；业界一般认为：手术涉及颈椎2个节段内的采用前路手术，减压超过3个节段则选择后路手术。临床医生多根据MRI影像来选择合理的手术方式，而由于颈椎动态MRI检查能更客观反映动态椎管内容积的改变及脊髓受压情况，使医者手术选择更贴近颈髓压迫的真实情形。据此钟远鸣教授在国内率先提出依据动态颈椎MRI选择手术入路的学说，并证实可获更好疗效。2005年至2008年，钟远鸣教授对26例在常规MRI上显示为前方1个或2个相邻节段脊髓受压的CSM患者行颈椎动态MRI检查，发现有15例患者出现了脊髓受到来自后方的颈髓多节段压迫加单节段或多节段前方压迫，脊髓呈串珠样改变。对此15例患者行“颈椎后路手术”，1年后随访发现JOA评分较术前明显改善，术后12个月神经功能改善率为优者12例，良2例，好转1例，优良率高达90.6%，显著优于业内报道疗效[14]。说明动态颈椎MRI可以帮助术者更准确地选择手术入路及术式，取得更好的治疗效果。

3 病案举隅

林某，女性，75岁，患者因“颈部隐痛不适1年余”来诊，自诉1年前劳累后出现颈部疼痛不适，呈阵发性隐痛感，双手动作笨拙，精细动作失灵，协调性差，无法完成系纽扣，穿针线等动作，走路呈踩棉花感，易跌倒，伴双上肢麻木，麻木感放射至上臂、前臂外侧。纳一般，夜寐可，时觉乏力，大便干硬难解，2～3日1行，小便可。舌暗淡，苔白，脉细涩。发病后曾至当地社区医院就诊，经贴膏药及推拿后疼痛及麻木症状稍好转，但数天过后颈痛再发，如此反复1年余，遂至我院就诊。查体：颈部活动度可，各节段棘突、棘旁无压痛，椎间孔挤压实验(-)，双eaton试验(-)，双霍夫曼征(+)，双上肢肌力4-级，肌张力正常，肱二头肌腱反射(+++)。常规颈部中立位MRI示：颈椎退行性变，C3/4、C4/5、C5/6椎间盘膨出，相应节段椎管狭窄，硬膜囊受压。动态MRI示：前屈位所见大致同中立位，后伸位提示C3/4、C4/5、C5/6节段脊髓受压，呈波浪样压迹。西医诊断：脊髓型颈椎病。中医诊断：项痹-气虚血瘀证。治疗上：患者颈部不适症状明显，影响日常生活，且根据患者动态MRI(后伸位)结果，脊髓型颈椎病诊断明确，患者存在多节段脊髓受压，且致压物主要为来自后方的褶皱黄韧带，有手术指征，予行“颈椎后路单开门椎管成形术”，术后第3天开始予“脊髓伤方”水煎服，具体方药：黄芪30 g，当归尾12 g，地龙 20 g，赤芍15 g，川芎15 g，桃仁12 g，红花10 g，血竭6 g，丹参15 g，牛膝15 g，大黄15 g。每日1剂，每7日为1个疗程。

7日后复诊：患者术后颈部疼痛基本缓解，仍有双上肢麻木，但麻木区域较前缩小，乏力感较前减轻，无走路踩棉花感，纳寐可，大便较前增多，便质软，每日1～2行，舌质淡，苔白，脉细。守上方加大黄芪用量至40 g，减大黄用量至9 g，继续服用7日，患者已无明显颈部疼痛，双上肢麻木较前明显减轻，无乏力，大便日1行，质软，双侧霍夫曼征(-)，双上肢肌力恢复至5级，复查颈椎MRI示椎管狭窄减压理想，硬膜囊受压明显减轻，予拆线出院，守原方继续服用14日，门诊随诊及电话随访6月，患者病情稳定，可独立行系纽扣、缝补衣物等精细活动，未再发颈部疼痛及双上肢麻木、走路踩棉花感等不适。

按：四诊合参，本案患者中医诊断为项痹，气虚血瘀证，缘由患者年老体虚，正气本不足，加之劳累日久，使得颈部经络痹阻，血瘀不行，不通、不荣则痛，颈部气血运行受阻，血不荣筋，故见上至麻木，动作笨拙，步态不稳等症，舌质暗淡，苔白，脉细涩为气虚血瘀证之象。患者完善常规中立位MRI仅提示椎间盘膨出及椎管狭窄，未发现脊髓受压，而完善颈部动态MRI后却提示后伸位存在脊髓受压征象，结合其症状、体征(如走路踩棉花感)，符合脊髓型颈椎病诊断，本案体现了钟远鸣教授利用动态MRI早期诊断脊髓型颈椎病的特点。

西医治疗方面：钟远鸣教授通过前期研究证实，颈椎动态MRI检查能更客观反映动态椎管内容积的改变及脊髓受压情况，根据此次动态颈椎MRI所示，该患者脊髓受压多来自于后方的多节段压迫，钟远鸣教授制定了“颈椎后路单开门椎管成形术”手术方案，符合患者颈髓致压情况。中医治疗方面：手术为金刃所伤，术后多瘀多虚，宜化瘀补虚，“脊髓伤方”针对患者术后“多瘀多虚”的病理特点进行随证加减，术后第3天用药在补气化瘀的同时注重运用大黄，活血与攻下并行，使患者保持大便通畅，二诊患者麻痛明显缓解，大便通利，当减少大黄用量，以防伤及脾胃后天之本。经随访半年，患者术后恢复良好。钟远鸣教授通过动态MRI检查早期识别、诊断脊髓型颈椎病，并指导手术入路，术后再通过中医药治疗促进脊髓功能进一步恢复，其中西医结合诊疗脊髓型颈椎病经验成熟，疗效确切。