张超教授辨治代谢相关脂肪性肝病的经验探析

吕 娇 唐秋菊 段小花 龚建瑜 张 超△

1.云南中医药大学第一临床医学院，云南 昆明 650011；2.云南省傣医药与彝医药重点实验室，云南 昆明 650500；3.云南省民族民间医药特色诊疗技术中心，云南 昆明 650100

随着人口老龄化的到来、人们生活方式的转变、肥胖症的流行，非感染性肝病的种类呈明显地上升趋势，代谢相关脂肪性肝病(metabolic associated fatty liver disease，MAFLD)作为重要的慢性非传染性疾病，其检出率不断增加，现已成为全球第一大慢性肝病[1]。目前调查显示全球MAFLD患病率已从25.3%(1990～2006年)增加到38.2%(2016～2019年)，在过去大约3年的时间里，MAFLD的患病率增加了50.4%。并且发现其发病率与全球肥胖和T2DM日益流行的情况一致[2]。MAFLD与代谢功能障碍密切相关[3]，由于肥胖和糖尿病的流行，预计到2030年，MAFLD的疾病负担将在西方国家和几个亚洲地区增加2～3倍[4]，同时也将成为肝移植的主要适应症[5]。亚洲MAFLD的患病率为31.6%[6]，我国MAFLD的患病率达29.2%[4]，并呈逐渐上升的趋势。现发现MAFLD是导致肝硬化、肝癌负担增长最快的因素[7-8]，肝脏脂肪变性程度的加重，增加了肝脏纤维化、肝硬化甚至肝癌的发病率，其对人体的危害不仅局限于肝脏，还可延伸至肝脏以外，诱发心血管疾病、慢性肾病，加重糖尿病和降低机体免疫能力等，对人类健康和社会发展构成了极大的威胁。然而，由于该病早期具有隐匿性，大部分患者早期无特异的症状、体征，且日常生活不会受到限制，故大多数人对脂肪肝存在的潜在危害以及防治措施缺乏足够的重视。现临床上尚无针对MAFLD的特效药物，改变生活方式在临床治疗中发挥着重要作用，然而多数患者很难长期坚持。近年来，越来越多的中医学者通过大量的临床研究和观察，已证实中医药治疗MAFLD效果显著。

张超教授系云南中医药大学二级教授、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、云南省名中医，师承已故中国中西医结合肝病专家苏涟教授，系统继承了苏老的学术思想和临床诊疗经验。并在临床实践30余年里有所创新发展，尤擅长于中医诊治肝病，特别是在中医治疗MAFLD中有独到的见解和经验。现将张超教授治疗MAFLD的经验介绍如下。

1 病因病机

中医学中无MAFLD的病名，但根据其临床表现，可将其归为“肝积”“痞满”“胁痛”“痰浊”“肥气”等范畴。张超教授认为MAFLD患者多因嗜食肥甘厚味，伤及脾胃，或长期久坐懒动，或情志不遂，肝气郁滞，失于疏泄，或素体虚弱、久病体虚，导致肝脾功能失调，痰湿或湿热久留，炼津为痰，痰浊阻络，痰瘀互结于肝发为肝癖。

1.1 饮食不节，脾胃受损 《素问·六节藏象论》云：“五味入口，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生。”《素问·生气通天论》言：“阴之所主，本在五味，阴之五宫，伤在五味。”《素问·痹论》中提及若过食肥甘厚味，则会有“膏粱之变”，MAFLD当属其中。一者，若胃的受纳正常，水谷精微化生充足，超过脾的转输功能，过多的水谷精微则聚而化湿生痰，外溢于肌肤则为肥胖，内积于肝则为MAFLD。张志聪在补注《内经》中指出：“中焦之气，蒸津液化，其精散溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏脂丰满。”其二，因肥能生热，能壅中，肥甘太过可壅滞中焦，损伤脾胃，化湿生热，炼津为痰，痰湿内蕴亦而变出本病。此外，张超教授也认为嗜食肥甘厚味，或致饮食不化，形成食积，成精微物质过剩，聚为脂质，积于肝内，形成肝积。

1.2 情志不遂，肝失疏泄 《济生方·痰饮论治》言：“人之气贵乎顺，顺则津液流通，绝无痰饮之患。”肝主疏泄，畅达全身气机，调畅津液的运行输布。气行则津液布散，若久坐懒动，或肝气郁结，致肝疏泄失职，气机不畅，壅阻中焦，影响脾胃运化，气滞则津停，津聚为痰，痰气交阻，结聚于肝。

综上，若长期嗜食肥甘厚味，使脾胃失其健运，湿热结聚成痰，肝失疏泄以致痰湿百结，阻于肝络而成“痰浊”“痞满”“肥气”；痰湿内结或湿热内蕴，致肝失疏泄，气滞不畅，气滞血瘀，痰瘀互结，络脉闭阻可发为“胁痛”“积聚”等。MAFLD病位在肝，与脾胃密切相关，肝脾失调为MAFLD发生的根本原因，痰浊、瘀血为病理因素，病性多为虚实夹杂，故在辨证时当辨别虚实之侧重。

2 常用治法

2.1 临证诊疗，倡导病证结合 临证诊疗时，张超教授倡导病证结合模式。此“病”指西医学中的“疾病”名称，“证”指中医学中的“证候”，张超教授认为，西医疾病诊断明确，可以用于判断预后发展；中医辨证可以因证立法，确定治则，遣方用药，指导治疗。只有辨病与辨证准确，才能准确判断疾病的预后转归。MAFLD为西医学病名，在中医学中无特定病名，主要根据其临床表现进行归属。但部分MAFLD患者症状隐匿及MAFLD临床表现各异，导致判断疾病困难。运用西医学对MAFLD各项生化、影像等检查的微观临床资料可以确诊疾病，用望闻问切四诊所收集的宏观临床资料可以确定疾病所处阶段以确定治则。辨病与辨证都是认识疾病的思维过程，病证结合对与诊治MAFLD意义重大。在对MAFLD的辨证过程中，张超教授尤其注意四诊中舌脉的变化。张超教授认为舌与脏腑、经络、气血、津液有着密切的关系，舌下络脉是反映气血运行的重要依据。舌诊在MAFLD的证型判断中是反映脏腑功能、痰湿、瘀血的指标，关系到补益药物、化湿及活血药物的使用数量及剂量。《景岳全书》中记载：“脉者，血气之神，邪正之鉴也。”通过诊脉可以了解机体脏腑功能及气血变化。临床脉象众多，常兼杂出现，在一定程度上可以反映病位与病性，从而分析疾病的病因病机。对于无症状MAFLD患者，舌脉合参尤为重要。

2.2 标本同治，治疗各有其法

2.2.1 健脾疏肝治其本 《金匮要略》言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”张超教授认为，MAFLD不仅要治肝，更要调理脾胃。脾胃乃人体之本，气血生化之源，脾气健运，则脾旺不受邪，能维持正常的“升清降浊”功能。所以张超教授在临床治疗用药时特别重视脾胃，强调健脾、运脾的重要性。《临证医案指南》记载：“补脾必以疏肝，疏肝即所以补脾也。”肝主疏泄，条畅全身气机，有助脾胃运化，脾胃运化功能正常，化生的水谷精微得以濡养肝脏而有利于肝的疏泄功能，从而畅达全身气机，调畅血和津液的运行输布，气行则血行，气顺则痰消，故治疗时，张超教授常在中辨证加用理气之品，如炙香附、醋柴胡、陈皮、木香、枳壳等，其作为佐使药可使方中药物“灵动”起来。“肝体阴而用阳”，肝在体为阴，以阳为用，肝病病位在肝，然五脏之虚，穷必及肾，且肝肾同源，肝病日久，必累及于肾，故后期需要兼顾温补肾阳或滋养肝肾之阴。

2.2.2 活血化痰治其标 血瘀是MAFLD发展过程中的重要因素。肝脏的微循环障碍是慢性肝病的重要病理基础，在后期的研究中发现MAFLD会出现不同程度的肝脏血液流变学与血液动力学障碍。王绩凯等[9]在探讨MAFLD患者血脂与血液流变学关联时发现MAFLD患者血脂代谢紊乱，全血粘度高，部分血脂与血流变指标关联密切。郑浩等[10]在实验研究中发现当肝脏发生脂肪性病变时，肝细胞被脂肪滴浸润，导致肝细胞肿大，进而挤压肝内管道结构，使门静脉血流速度减慢，并且随着MAFLD程度的加重，门静脉血流速度会明显减慢。张超教授认为瘀血既是病理产物，又是致病之因。瘀血内停于肝，易阻滞气机、血液的正常运行，影响新血的生成，致使肝失于濡养，从而加重病症。痰湿也是MAFLD发展过程中的重要因素，痰湿与脾胃虚弱相互影响，是导致疾病迁延难愈的因素之一。但活血而不可破血，防止伤及人体正气；化湿不可过于香燥，防止伤及人体阴液，故张超教授活血常选用姜黄、莪术、山楂、三七等药物，化湿常用厚朴、陈皮、法半夏等药物。大部分MAFLD病程长，证候变化多端，病性多虚实夹杂，故治其本的同时注意治其标，标本同治。

3 用药特色

3.1 辨证论治，用药灵活变通 张超教授方药紧扣MAFLD的“痰(湿)”“瘀”“虚”病因，治疗以“肝脾”为核心，临证时拟用“祛脂软肝汤”为基础方治疗，具体方药如下：黄芪30 g，北沙参30 g，炒白术15 g，茯苓30 g，赤芍30 g，葛根 30 g，焦神曲30 g，姜黄20 g，莪术15 g，菟丝子15 g，甘草10 g。方中黄芪补气而具有升散之性，北沙参滋阴而不生湿，二者相伍补气养阴，平衡阴阳；白术苦甘、性温，健脾燥湿；茯苓甘淡性平，甘则补气健脾，淡则利湿，二者搭配，健脾燥湿的功效倍增；神曲，健脾消食，助中焦健运，推动脾胃运化功能；赤芍入肝经血分以清热凉血、活血化瘀；葛根通经活络；莪术偏入肝经气分，破气中之血；姜黄偏入肝经血分，行血中之气；菟丝子补阳益阴，同时可防止活血化脂太过伤及正气，诸药合用，补而不燥，化湿而不伤阴，活血而不破血，共奏健脾化痰、活血软肝的功效。同时结合临床，分型论治，随证加减。①肝郁脾虚型，处方以基础方加蓝花参、醋香附、炒柴胡、白芍、佛手、山药、蜘蛛香、仙鹤草等；②湿浊内停证，处方以基础方加陈皮、法半夏、薏苡仁、泽泻、泽兰、车前子、荷叶、桂枝、藿香、厚朴、姜味草、砂仁等；③湿热蕴结型，处方以基础方加金钱草、炒黄芩、茵陈蒿、滑石等；④痰瘀互结型，处方以基础方加丹参、醋鳖甲、三棱、三七粉等，根据瘀血程度选择性运用活血化瘀药物；⑤脾肾两虚型，处方以基础方加女贞子、菟丝子、淫羊藿、酒黄精、山药等。对于无症状型，则结合患者舌脉、平素体质及检查结果进行加减。素体脾胃虚弱，或舌淡胖、苔白腻，或脉沉细者，重用温中益气健脾之药；肝气郁滞，或脉弦者，加用疏肝理气之药；舌下络脉曲张或青紫者，重用活血化瘀之药。

3.2 遣方用药，注重顾护脾胃 遣方用药时，张超教授时时顾护脾胃。其治疗MAFLD，顾护脾胃的思想主要表现为：①诊疗本病多配伍使用砂仁、木香、蜘蛛香等运脾和胃药味以固护脾胃之气；②常选用陈皮-法半夏药对以健脾化湿。陈皮，味辛苦性温，《本草纲目》中记载“其理气燥湿之功可治百病”。辛温发散，理气健脾，寓“治痰先治气，气顺则痰消”之义。“病痰饮者，当以温药和之”，法半夏，性温味辛，可作为治疗痰湿的主药。陈皮、法半夏二者配伍称为“二陈”，半夏得陈皮则气顺痰消，陈皮得半夏则痰除气自下，理气和胃降逆之效增强。二者合用，健脾和胃化痰，恢复脾胃的健运功能。同时临证多配伍使用风药，如白芷、防风、羌活之属以升阳除湿；③常用法半夏、干姜、酒黄连、酒黄芩等药物以辛开苦降、调和寒热、散结除痞，临证加减化裁“半夏泻心汤”运用于MAFLD患者见脾胃系统症状明显者。

3.3 传统与现代结合，提高用药精准度 MAFLD多伴代谢综合征，治疗此类疾病时，张超教授常谨守病机，从整体出发，同时结合现代药理研究进行治疗。如血糖升高者，加用黄连、鬼针草、鬼箭羽等。黄连中的黄连素和黄连碱在降血糖的过程中起主要作用，其中黄连素可以通过促进胰高血糖素分泌、调节肠道菌群等多条途径发挥降血糖作用[11]。鬼针草味苦，功善清热解毒、活血化瘀消肿，研究表明鬼针草中的黄酮类化合物可以有效降低血压、降低血糖、调节血脂[12]。鬼箭羽降低血糖的机制可能与其刺激胰岛素分泌有关[13]。针对MAFLD伴随高尿酸血症、痛风性关节炎者，则加用秦艽、车前草、土茯苓等。秦艽清热化湿、通利关节；土茯苓解毒、化湿、利关节；车前草，利湿从小便而去。三药合用，清热解毒化湿，通利关节而止痛。陈长勋等[14]研究发现，秦艽中的龙胆苦苷主要通过抑制多种炎症介质的释放，起到抗炎镇痛的作用。研究[15]表明土茯苓的主要活性成分可以有效降低血尿酸水平。对于因工作或生活导致的焦虑、抑郁，张超教授常用仙茅温肾壮阳，以固心阳之本。Yang等[16]研究报道，仙茅通过激活海马信号通路与促进海马脑源性神经营养因子的表达来改善抑郁样行为。若伴肝损伤者，张超教授常配伍使用淫羊藿，淫羊藿为发酵药物，淫羊藿中的淫羊藿苷等物质可调节脂代谢、抑制炎症介质、保肝、改善肝纤维化[17]。

3.4 中药为主，重视运用民族药 云南少数民族众多，民族医药资源丰富，张超教授从事民族医药研究工作30余年，致力于民族医药文献的挖掘整理，因此在临证处方用药治疗本病之时，张超教授既坚持中医理论，以中药为主，又结合使用化肉藤、蓝花参、三七、美洲大蠊等民族药物。

3.4.1 化肉藤 化肉藤为民族草药，来源于萝摩科植物化肉藤，又名化肉丹、藤子化石胆，临床可用于治疗消化系统疾病、癌症等，疗效显著。生长于热带、亚热带的村寨附近和林木灌丛林中，在云南地区主要分布于玉溪。以其根、叶入药，夏秋采集备用，《云南中草药续集》记载“气香、苦、涩，温，具有消食健胃的功效，主治胃脘胀满、食肉积滞、体虚、消化不良等。可水煎服或炖肉服，用量15～30 g”。张超教授临床善于使用化肉藤，认为其可软坚消积，消除体内积聚，并将其用于MAFLD、肝硬化等多种慢性肝病的治疗中。此外，《玉溪中草药》中有白花蛇舌草与化肉藤水煎服治疗癌症的记载[18]，究其原因，是因为散结消积功效明显。

3.4.2 蓝花参 蓝花参为民族草药，来源于枯梗科植物蓝花参的干燥全草，又名土参、细叶沙参、金线吊葫芦、蓝花草、拐棍参、罐罐草、蛇须草、沙参草等，主要分布于长江流域以南及西南地区，包括云南、贵州、四川、广东等地。以根或全草入药，夏、秋季采收，味甘苦，性平，归脾、肝、肺经。具有益气养血，止咳化痰，消积的功效，可用于治疗产后虚弱，自汗，盗汗，肺燥咳血，小儿疳积等。水煎内服，用量15～30 g。现也有研究[19]表明蓝花参提取物可以降低急性肝损伤小鼠血清中ALT/AST水平，进而保肝护肝。导师常使用蓝花参以疏肝平肝，用于治疗肝气郁滞证、肝郁脾虚证或肝胃不和证。

3.4.3 美洲大蠊 美洲大蠊，又名为蜚蠊，《神农本草经》中记载味咸，性寒，入药可治血瘀积聚，身体发寒发热，咽喉肿痛，宫寒不孕。《本草纲目》记载蜚蠊具有“活血化瘀、通利血脉”的功效。张超教授认为，久病入络，痰瘀闭结，非草木之品可直达病位，需用虫类灵动药物缓攻。现代药理研究[20]表明蜚蠊具有增强免疫力、抗肿瘤、抗氧化、保肝等作用。朱潇旭等[21]在实验研究中发现民族药蜚蠊可通过抗肝组织中的氧化应激和改善线粒体能量代谢，从而有效防治MAFLD。此外，以蜚蠊为原料开发出的康复新液、肝龙胶囊分别具有治疗消化道出血与修复创面、慢性肝病的作用[22]，说明其修复能力、保肝护肝功效强。

3.4.4 三七 三七被称为“血管的清道夫”，来源于五节科植物三七的干燥根，又名田七、金不换、血参、山漆等，分布于广西、云南、四川等地。全珠均入药，味甘、微苦，性温，归肝、胃经，具有活血化瘀，消肿定痛的功效，主治咯血、便血、崩漏、外伤出血、跌扑肿痛等。水煎内服，用量5～10 g。现代药理研究[23]表明其具有降血糖、降血脂、抗炎、抗纤维化、抗血栓的药理作用。劳雪玲等[24]在实验研究中发现三七粉可能主要通过抑制脂质吸收，进而减少肝内脂肪的合成，降低MAFLD小鼠血清中TG、TC、GGT、ALT的含量，从而防治MAFLD。张超教授认为三七能通能补，活血化瘀而不伤正，止血而不留瘀，是保肝的重要药物之一。

4 重视药食同源药物

药食同源理论在我国发展历史悠久，在《淮南子·修务训》《黄帝内经太素》《内经》《周礼·天官》《本草经集注》等中医古籍中均有记载。随着中医理论的发展，诸多医家逐渐认识到性味平和食物的药用价值，由此推动了食治的发展[25]。后期李时珍的《本草纲目》对历代有关于“药食同源”的实践经验进行了总结。近年来，国家大力支持中医药事业和产业的发展，提出结合现代科学技术并发挥中医药的优势研发保健食品。在经济社会高速发展的今天，生活和精神压力造成的MAFLD人群逐步扩大化，MAFLD的治疗周期较长，患者难以坚持服用汤剂治疗，故导师将其制成片剂以方便临床服用。张超教授在继承云南苏氏中医肝病学术流派思想的基础上，结合30余年临床经验加以创新发展，研发出药食同源，具有保肝降脂功效的“三七甘保宝片”，并将其用于MAFLD的防治中。通过实验研究表明三七甘保宝片能改善脂质代谢，对饮食诱导的MAFLD小鼠具有明显的防治作用，进一步证实了它的安全性与有效性。在后期临床使用过程中，其保肝护肝、化浊降脂功效突出。

5 病案举隅

贾某，男，30岁，2022年3月4日初诊。主诉：时感神疲乏力2年余。患者2020年体检时发现重度脂肪肝，近2年来时感神疲乏力，伴肢体困重，大便偏稀、日行2次，眠差、易醒、醒后难以入睡。舌质暗红，边有齿痕，舌下静脉迂曲，苔白腻，脉沉细。因工作原因，平时压力大，焦虑，饮食上喜嗜甜腻食品。现身高1.76 m，体重 125 kg，体重指数40.35 kg/m2。B超检查示：重度脂肪肝。肝功检查示ALT 64.7 U/L，血脂检查示TG 2.69 mmol/L。西医诊断：代谢相关脂肪性肝病；中医诊断：肝积(肝郁脾虚，痰瘀互结)。治法：疏肝健脾，化浊降脂，活血化瘀。处方：北沙参40 g，黄芪40 g，炒白术15 g，茯苓 30 g，赤芍40 g，葛根50 g，焦神曲30 g，姜黄 30 g，莪术20 g，菟丝子15 g，山楂30 g，泽泻 15 g，泽兰15 g，醋香附15 g，荷叶15 g，蜘蛛香15 g，乌梅10 g，甘草10 g。每日1剂，开水煎服，早中晚分服，共10剂。另嘱患者平时控制饮食，适当锻炼，保持心情愉悦。

2022年4月1日二诊：患者诉神疲乏力、肢体困重好转，睡眠稍改善，大便偏稀明显。原方加牡蛎30 g，余不变，继续服用20剂。

2022年4月29日三诊：患者诉上症均明显改善，腹部B超检查示：中度脂肪肝。张超教授考虑患者舌边仍有齿痕，脉象沉细，上方黄芪、北沙参量各加至50 g，继续服用5个月。治疗5个月后上述症状消失，肝功、血脂在正常参考值范围，腹部彩超检查肝胆未见明显异常。

按语：患者因工作原因长期焦虑，情志不遂，思虑伤脾，影响气机运行，肝郁脾虚，脾虚健运无权，气血生化乏源，故见神疲乏力；心神失养，故眠差；湿邪内生，下注大肠，故见大便稀；脾主四肢，湿邪重浊，湿邪困阻于肌肉，故肢体困重；舌质暗红，边有齿痕，舌下静脉迂曲，苔白腻，脉沉细为肝郁脾虚，痰瘀互结之象。四诊合参，辨证为肝郁脾虚，痰瘀互结证。故予基础方加减以疏肝健脾，化浊降脂，活血化瘀。祛脂软肝汤健脾祛湿，活血软肝，醋香附疏肝理气，泽泻、泽兰利水渗湿，导湿邪从小便而去，荷叶生发脾胃阳气，蜘蛛香和胃理气止泻。二诊时患者神疲乏力、肢体困重好转，睡眠稍改善，但大便偏稀明显。故在上方基础上加牡蛎以镇静安神、收敛止泻。服药2月后，患者症状改善明显，已转为中度脂肪肝，舌边仍有齿痕，脉象沉细，故上方黄芪、北沙参量各加至50 g以增强益气健脾之效。服药7个月余，生化指标、腹部B超检查显示均恢复正常。

6 总结

MAFLD是一种多系统受累的代谢性疾病，发病机制复杂，长期发展对肝的损伤极大，而且其与心血管疾病、糖尿病等关系密切，严重威胁人们的健康，影响生活质量。中医药疗法已成为防治MAFLD的重要环节。在MAFLD的辨治上，张超教授继承和发展了苏老的学术思想和临床诊疗经验，临证诊疗时着眼于“肝脾失调、痰瘀互结”的核心病机，倡导病证结合、标本同治，强调辨病与辨证相结合，治疗时以健脾疏肝治其本，活血化痰治其标，处方用药灵活变通，并从现代药理、民族医药、药食同源药物等多角度论治，颇具良效。