老年心血管疾病合并衰弱的多模式管理

易慧芳

(河南省军区郑州第三离职干部休养所,郑州 450000)

据文献统计,目前心血管疾病依然是全球范围内造成疾病死亡的主要原因之一。2019年约1 790万人死于心血管疾病,占全球死亡人数的32%[1]。人口老龄化是导致心血管疾病死亡人数增加的关键因素,同时也带来诸多挑战,如衰弱[2]。衰弱的概念首次在20世纪60年代末的社区老年人横断面研究中被提及,并于1978年的美国老年联邦会议中正式确立。这一时期对衰弱的关注为进一步理解老年综合征提供了重要的突破。衰弱概念的引入为老年人健康问题的认识和管理提供了新的视角,并为制定相关的干预和护理策略奠定了基础[3]。衰弱是指老年人以肌少症为基本特征的全身多系统(神经、代谢内分泌及免疫等)构成的稳态网体系受损,衰弱在老年人中普遍存在,并且与多种因素有关,如营养不良、慢性疾病、炎症、肌肉功能减退和神经内分泌调节的失衡等。这些因素相互作用,导致老年人身体功能的损害和自我修复能力的下降,是最具临床意义的综合征之一[4]。老年心血管疾病住院患者的衰弱发生率为24.7%～37.5%[5-6]。衰弱会增加老年人生活能力下降、跌倒、髋关节骨折、住院以及死亡的风险[7]。

衰弱不仅与心血管疾病存在危险因素的关联,而且心血管疾病本身也会增加衰弱发生的风险,这两者之间相互促进。这意味着心血管疾病的存在可能导致衰弱的发展,同时衰弱也可能加剧心血管疾病的严重程度[8]。随着我国人口老龄化程度的不断加深,我国衰弱合并心血管疾病患者将会越来越多,衰弱的病理生理机制包括缺乏运动、缺乏社会支持、营养不良和认知能力下降等。临床实践中,积极识别心血管病患者发生的衰弱,以衰弱患者为中心提供运动锻炼、药物干预、心理社会干预、营养干预、认知干预等多模式干预措施,可显著提高患有心血管疾病合并衰弱的老年人的生活质量[9]。因此,本文旨在综述老年心血管疾病合并衰弱的评估方法、发病机制以及多模式管理等研究进展,为医务人员在开展老年慢性病诊疗工作时提供有益参考。

1 老年心血管疾病合并衰弱的发病机制

心脏和心血管疾病,如心力衰竭、心肌梗死、房颤、严重心脏瓣膜疾病和中风等,会增加衰弱的风险。炎症在许多与年龄相关的疾病中扮演着重要角色,其中包括衰弱。衰弱和心血管疾病在病理生理上存在共同点,涉及因素包括:炎症通路的激活、内分泌和代谢途径的紊乱、凝血功能失调和免疫损伤等。这些共同的病理生理过程可能相互作用,导致老年人身体的功能下降和整体健康状况的恶化。对于理解炎症在衰弱和心血管疾病中的作用机制,我们可以更好地把握疾病的发展趋势,并针对这些共同的生理过程来制定干预策略,旨在提升老年人的健康状况以及生活质量。合并衰弱患者的炎症标志物升高,氧化应激水平增加[10]。轻度慢性炎症还可能增加胰岛素抵抗和动脉粥样硬化的风险,这是心血管疾病发生的主要机制之一。众所周知,老年虚弱人群发生心血管疾病的风险较高,而心血管疾病患者发生虚弱的风险较高,提示炎症可能与心血管疾病及虚弱的发生发展有关。慢性炎症的特征之一是促炎症细胞因子水平的升高,以应对生理和环境应激,并导致免疫系统持续在低水平发挥作用。一项针对老年人的荟萃分析显示,衰弱和衰弱前期与较高的炎症水平相关,特别是CRP和IL-6。衰弱和衰弱前期患者血清中TNF-a、白细胞和纤维蛋白原水平也相应增高。在老年人中,高炎症水平和衰弱与较高的病死率、发病率、住院率、残疾和共同发病有关[11]。慢性炎症通过氧化应激、血管炎症和内皮功能障碍等途径,在心血管疾病,尤其是高血压和动脉粥样硬化的发病机制和生理过程中有极其重要的作用[8]。慢性炎症可以干扰胰岛素的正常功能,导致胰岛素抵抗的发生。慢性炎症还通过影响血糖控制和葡萄糖代谢等方式产生进一步影响。胰岛素抵抗状态与动脉粥样硬化和心血管疾病的发展之间存在密切联系。通过理解慢性炎症在这些疾病中的作用机制,能够更好地认识它们之间的关联,并采取相应的干预措施,以改善胰岛素敏感性、减少炎症反应,并降低心血管疾病的风险。这对于预防和管理糖尿病、胰岛素抵抗以及相关的心血管健康问题具有重要意义。糖尿病既是心血管疾病的主要风险因素,也是导致心脏疾病病死率增加的衰弱发展的原因之一[12]。

血液中炎症标志物的升高与体力活动减少、多种疾病的发生、肌肉质量和力量下降之间存在关联,进而增加了衰弱和心血管疾病的风险[13]。炎症与胰岛素样生长因子1的减少存在关联,后者是与肌肉再生和肌肉质量相关的生长因子,它的减少可能导致衰弱的发生[14]。近年来的研究[10]还发现,环境因素、遗传基因多态性等原因引起的细胞和分子水平的损伤被认为是心血管疾病和衰弱的起始因素,导致不同器官系统出现生理反应。这两者之间相互交织、相互恶化。

2 老年心血管疾病合并衰弱的评估

目前,老年心血管疾病患者常用的衰弱评估工具包括 Fried衰弱评估方法、衰弱指数(frailty index,FI)和FRAIL量表[15-16]。

2.1 Fried衰弱评估方法 FRIED等[19]于2001年基于衰弱循环理论提出了Fried衰弱评估方法,也称Fried衰弱表型,其中包括以下5项指标:原因不明体质量下降、握力降低、体力活动明显减少、步行速度缓慢和身体疲劳[17-18]。在Fried表型的原始定义中,疲乏表示为一种典型的衰弱个体的抑郁情绪[19]。一项大规模荟萃分析发现重度抑郁与心血管疾病(尤其是冠状动脉疾病)相关[20]。体力活动减少(表现为步态缓慢、握力下降和疲乏)也与老年人患心血管疾病的风险增加有关。一项平均随访5.1年的研究[22]发现,步态缓慢的个体患致命心血管疾病的风险是步行较快者的三倍[21],步态速度降低与心血管疾病的高风险相关。见表1。

表1 Fried衰弱特征的评估指标

当一个人满足3项或更多的标准时,可以诊断为衰弱;当满足1项或2项标准时,可以诊断为衰弱前期;而当没有满足以上5项标准时,则可被视为健壮老人,无衰弱特征。该评估方法现在在临床和研究领域应用广泛,并且在医院和养老机构等场所具有广泛适用性[16]。

2.2 FI FI[18]是指在特定时点上个体不健康测量指标所占所有测量指标的比例。它是基于健康缺陷理论发展而来的,这一指数的提出是为了衡量个体在特定时点上存在的健康缺陷,并通过累积这些缺陷来评估其衰弱程度。它综合考虑了功能、社会、心理和躯体等多个维度的健康变量进行评估。在选择这些变量时,遵循了一系列原则,包括与具有生物学合理性、年龄相关、对健康产生不良后果、后天获得、避免过早饱和等。这些原则确保了评估方法的科学性和可靠性,能够更准确地反映个体的健康状况。目前,关于变量数量的标准尚未统一确定,实际应用中通常选取30～70项变量。例如,在对老年人进行综合评估时,可能会包含约50个潜在的健康缺陷指标。根据这种情况,若一个老年人没有任何健康缺陷,其FI评分将为0/50=0。同样地,若患者具有24项健康缺陷,则其FI评分为24/60=0.4。这一评分系统可帮助评估衰弱程度,并提供量化的指导用于干预和管理。通常认为,FI<0.12为无衰弱;FI 0.12～0.25为衰弱前期;FI≥0.25提示衰弱。FI是指个体在特定时点上不健康测量指标所占所有测量指标的比例,它基于健康缺陷理论发展而来,也被称为缺陷累积评估方法。衰弱评分系统和FI的应用有助于早期发现和干预衰弱状况,以改善个体的健康状况和生活质量。FI在医疗和社区护理中得到广泛应用,它不仅能够有效评估老年人的衰弱程度,还有助于预测其临床预后。然而,鉴于评估项目的复杂性,评估建议由专业的评估人员进行评估,以确保准确性和可靠性。这一综合评估工具为改善老年人的健康提供了重要参考,并为制定个性化的干预措施提供了有力的支持[16]。

2.3 FRAIL量表 FRAIL量表则是由国际老年营养和保健学会于2008年研究提出概念[17],与上述两种评估方式相比,该评估方法较为简便,适合进行快速临床评估[16]。具体评估方法见表2。

表2 FRAIL量表

3 老年心血管疾病合并衰弱的多模式管理

由于老年人衰弱涉及身体营养、疾病、心理状况、运动、睡眠等多方面的因素,仅仅依靠单一专业医生或护士的护理和治疗是远远不够的。2020版国际衰弱和肌肉减少症研究会议制定了针对初级保健机构中老年人衰弱筛查和管理的指南,该指南建议在初级卫生保健中实施多学科团队(multidisciplinary team,MDT)[23]。MDT由老年科医生、康复专家、护理专家、营养学专家和心理学专家组成,并积极鼓励老年人及其家属的参与。在团队中,老年科医生负责专业诊断老年疾病,并提供相应的治疗方案。根据老年人的营养状况和患有的疾病,营养学专业人员可以调整膳食方案并提供合理的饮食指导。康复医生根据老年人的衰弱程度,提供运动功能锻炼和康复治疗的指导;护士提供个性化、高标准、精细化的护理服务;心理咨询师提供个体化心理咨询和指导,有助于老年人保持积极乐观的心态。通过这个MDT的协作,可以提供综合性的医疗和护理支持,以增进老年人的健康[24]。

老年心血管疾病合并衰弱患者的多模式干预措施包括以下五点:①运动锻炼:运动锻炼可有效改善或逆转衰弱[25]。有氧运动结合抗阻运动,有助于老年心血管疾病合并衰弱患者控制体质量、改善肌肉衰减和提升肌肉力量[8]。2022版《老年人衰弱预防中国专家共识》关于老年人运动类型及建议如下。有氧运动:包括散步、慢跑、游泳、骑车、广场舞、太极拳、球类运动等。建议将有氧运动贯穿1周,或者每周至少进行3 d,每次运动时间超过20 min。随着适应程度的提高,可以逐渐增加运动时间,目标是每次达到30 min的运动时间。运动强度可以参考伯格6-20主观疲劳等级量表,以12～14级作为标准。抗阻训练:包括使用健身器材如哑铃、弹力带等进行训练,以及生活中的推、拉、拽、举、压等动作,如下蹲、推墙、提重物等。建议每周至少进行2～3 d的肌肉强化运动,覆盖所有主要肌群的训练。初期可进行2组的训练,逐渐增加至3组,每组进行9～11次的重复。训练的强度可从伯格6-20主观疲劳等级量表的15级开始,逐渐增加至18级。柔韧性训练:包括动、静等拉伸运动和瑜伽等。建议每周进行2 d的柔韧性训练,每次训练时间超过10 min。建议在有氧运动和抗阻训练之后进行柔韧性训练。开始时,建议选择低强度的训练,然后逐渐增加到个人可承受的最大强度。平衡训练:包括倒退走、侧向走、足跟行走、足尖行走、坐姿站立等动作。建议每周进行超过3 d的平衡训练,总时长应在90 min以上。特别是对于跌倒风险较高的老年人,应重点进行平衡训练。在训练时,可以从低强度开始,并逐渐增加训练难度。可以尝试通过减少支撑的等方式训练,比如训练从双脚站立并抓住椅背,逐渐发展到单脚站立无需手支撑,也可以通过减少感官输入,如闭眼训练操作,逐渐增加训练的强度[4]。 ②营养支持:通过增加热量摄入可以预防体质量下降并降低病死率,通过增加高质量蛋白质的摄入以提高肌肉质量、改善身体功能。此外,补充维生素D也有助于改善肌肉功能,减少跌倒和骨折的风险[8]。2022版《老年人衰弱预防中国专家共识》关于老年心血管疾病合并衰弱患者的营养建议如下:总体建议是选择多样化的食物,确保膳食的多样性、均衡性和营养平衡。为了维持身体活动与总能量摄入的平衡,我们推荐采用低脂、低饱和脂肪的饮食模式。具体而言,膳食中脂肪提供的能量应控制在总能量的30%之内,其中饱和脂肪酸的摄入量应控制在总能量的10%之内;每日烹调油用量控制在20～30 g,膳食胆固醇摄入量控制在每日<300 mg,每日食盐摄入控制在6 g以内,每日新鲜蔬菜的摄入量在400～500 g,每日水果的摄入量在200～400 g[4]。③多重用药管理:多重用药是衰弱发生的重要因素之一,因此临床过程中有必要对处方进行精简以期减少相关的不良反应[4]。衰弱老年人处方精简应遵循以下原则:a.需要对衰弱病情进行全面评估;b. 药物剂量的确定应考虑患者的体质量和肝肾功能等因素,进行个性化用药能够更好地适应每个患者的特定需求和条件;c.建议定期进行多学科会诊,以确保对衰弱老年人的药物使用情况进行评估和讨论;d.避免应用疗效不确切的药物[26]。④心理干预:心理干预在心肌梗死患者中具有关键作用。据统计,约20%的心肌梗死患者在康复过程中可能伴随抑郁、焦虑等心理疾病。与此同时,这些心理疾病本身也会成为冠心病发病和恶化的独立危险因素。因此,对于已经患有精神心理问题的病人,必须采取必要的干预措施。同时,为患者提供恰当的心理疏导至关重要,有助于减轻他们对治疗的焦虑情绪,并强化患者对康复的信心。通过心理的正向干预,可以促进患者的心理健康,提升治疗效果,并为他们的康复过程提供支持和帮助[8]。⑤认知训练:认知训练通常与运动锻炼相结合进行,以防止或延迟衰弱的发生[9]。建议定期对≥60岁的老年人进行基本的认知功能筛查,并针对初筛结果阳性的老年人提供就医指导并进行加强随访。同时,鼓励他们进行认知训练,如手工制作、数字迷宫任务、情景记忆训练、推理训练、经颅电磁刺激等。对于筛查结果阴性的人群,可以进行健康宣教。另外,建议对社区医护人员进行认知功能筛查的培训和持续教育,以帮助社区医护人员及早能筛查、识别出认知障碍。这样可以确保他们具备适当的知识和技能,能够有效地辨识和管理老年人的认知问题[4]。

4 小结

随着世界人口的老龄化,临床实践中大多数心血管疾病患者是老年人,老年心血管疾病患者常常合并衰弱。心血管疾病和衰弱相互依存,具有相同的病理生理基础,可导致心血管疾病合并衰弱患者的病情进展。衰弱的病理生理机制包括:认知衰退、营养不良、缺乏体育锻炼和缺乏社会支持等方面;这些病理生理机制为衰弱的多模式干预措施提供了基础,多模式干预措施有助于预防、改善或扭转心血管疾病背景下衰弱综合征的发展。

多模式管理是一种综合的、个体化的护理模式,旨在通过多种方式对老年人的心血管疾病和衰弱进行管理。这些模式包括药物治疗、心理支持、生活方式干预和社会支持等。药物治疗是管理老年心血管疾病的重要组成部分。通过合理的药物选择和剂量调整,可以控制血压、降低血脂和改善心脏功能。同时,老年患者的药物管理需要注意避免药物之间的相互作用和不良反应,以及针对老年人的特殊情况进行个体化的调整。生活方式干预也是关键的管理手段。老年人应该保持适度的运动,控制体质量,合理饮食,戒烟限酒,降低心血管疾病的风险因素。此外,良好的睡眠和心理健康也对老年人的心血管系统有积极的影响。心理支持在多模式管理中起着重要的作用。老年人常常面临心理压力和焦虑,这可对其心血管健康产生不利影响。通过心理支持和心理咨询,可以帮助老年人应对情绪困扰,增强治疗的依从性。社会支持也是多模式管理的关键组成部分。家庭和社区的支持可以提供实际和情感上的支持,帮助老年人更好地管理心血管疾病。定期的社交活动和参与社区服务可以增加老年人的社交支持网络,减轻心理负担,促进康复和健康。

因此,临床上医务人员应将衰弱的评估纳入心血管临床实践中,并积极识别心血管病患者发生的衰弱,通过药物治疗、生活方式干预、心理支持和社会支持等多种手段的综合应用,可以提高老年患者的心血管健康从而改善其生活质量。然而,要实现有效的多模式管理,需要医疗保健机构、家庭和社区的共同努力,以及老年人个体的积极参与。只有通过综合性的管理和关爱,才能更好地满足老年人的健康需求,提高其生活质量。