心脏外科术后患者心理体验的质性分析

王 莉

(漯河市中医院,河南 漯河 462000)

冠心病是由冠脉粥样硬化引起血管狭窄、阻塞而导致心肌缺氧缺血坏死的心脏病[1-2]。心脏搭桥术是治疗该病的有效方法,可延长患者的生存期[3-4]。但此手术风险高,患者围术期心理压力大,不利于术后康复[5]。心脏瓣膜病是临床上常见的心脏病,随着医疗科技的发展,瓣膜置换术广泛应用[6]。心脏瓣膜置换术风险大、费用高、患者术前术后心理压力大。有研究[7]表明,科学的护理干预,能有效缓解患者心理压力和预防术后并发症。本研究对6例心脏搭桥术和6例心脏瓣膜置换术术后的病例进行质性访谈,报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 本研究用立意抽样法,选取郑州市某三级甲等医院心外科住院的12例心脏病术后患者以信息饱和为样本采集停止标准。纳入标准:①精神、记忆能力正常者。②有完整的汉语言表达能力并且自愿参与本次调查者。③符合心脏病诊断及心脏病术后3～7 d者。排除标准:伴有其他严重急慢性疾病及有精神疾病或意识不清者。年龄32～82(55.50±15.19)岁,其中男6例(50.0%),女6例(50.0%);6例搭桥术(50.0%),6例换瓣术(50.0%)。见表1。

表1 受访患者一般情况

1.2 方法 本研究以质性研究中的现象学方法为指导,根据Edmund Husserl观点构成的诠释现象学的理论方法,通过深度访谈,了解并记录心脏病术后患者的主观体验,将资料进行分析,把其中的重要因素提炼出来,并探讨各要素之间及各要素与周围情景之间的关系。访谈内容属于半开放式问题,不加以引导和暗示,访谈内容主要由以下3方面构成:①对手术的认知和预期。②患者的术后感受及期望。③患者的支持系统(医院及家庭)。访谈过程中根据实际访谈情况及受访者的情绪适当调整谈话内容及方式,访谈在自然场景中进行,为患者术后所在的病房、阳光房、医生办公室、治疗室等。为保护患者个人隐私和让患者毫无顾忌地敞开心扉和访谈人员沟通,选择安静的环境和采取单独访谈的方式,平均访谈时间为30～40 min,氛围轻松。

研究者访谈时边听边注意观察受访对象者的一举一动以及表情变化,经访谈对象同意后做现场录音和记录。通过自由交谈使其能广泛谈及与本研究相关的一切感受和体验,然后根据研究对象的回答逐步深入,挖掘有价值的隐藏信息。

1.3 资料处理与分析 访谈结束后,研究人员通过反复多次听取播放录音,同时阅读笔录,将受访者陈述的所有内容和研究者现场的笔录及时整理汇总并转化成文字,将其分别输入计算机进行打印。然后反复阅读所形成的书面文字资料,逐字逐句分析其含义并进行分类推理,回忆访谈时的情形,反复听取录音,做到真正深入到资料中去。在资料分析时采用Colaizzi的关于现象学资料的7步分析法,包括:反复仔细阅读所有记录;析取与研究问题相关且有重要意义的陈述,并找出隐含意义;对反复出现的观点进行编码;将编码后的观点汇集;从中辨别相似的观点;写出详细、无遗漏的描述,建立个别主题;最终将个别主题整合提炼形成本研究的7个主题。

2 结果

汇总资料分析发现,本组尽管性别、年龄、学历及住院时间不同,但患病过程中的心理历程具有共性;归纳每例患者心理历程中相似的含义,形成7个主题,包括围术期的心理感受、术后的自我感受、心理压力(包括焦虑、恐惧和抑郁)、瓣膜质量、搭桥后是否会再次堵塞、复查和随诊、医院及家庭系统的支持、经济负担以及术后的自我护理。

2.1 主题1:围术期的心理状况

2.1.1 术前的纠结、焦虑情绪 12例个案中,全部病例均有不同程度的纠结、焦虑心理。害怕手术失败。个案A1:认为这么大岁数了,万一手术失败了,还不如不做哩?不做吧,自己已经住院抢救过两次了,医生说随时都有生命危险。个案A6:认为自己还不到40岁,儿子年龄还小,做吧?万一醒不过来,儿子怎么办?不做吧,随时都有生命危险。个案B1:知道自己是多瓣膜合并病变,医生早就建议她手术治疗,可她认为手术难度大,成功的概率小;不做吧,自己生活质量太差,经常感冒、发烧,还经常乏力、心慌、气喘。最主要的是比她大三岁的姐姐患的也是这个病,去年去世了。这也是她这次要求住院手术治疗的最主要原因。同时瓣膜的选择也很纠结,用生物瓣膜吧?怕坚持的时间不长,用机械瓣膜吧?怕用抗凝药的量不好控制,继而出现出血或血栓形成的并发症还有患病属个人隐私,也不想让同事和单位知道议论,影响自己以后的工作或职称晋升。

2.1.2 术前的紧张、恐惧心理 随着手术日期的逼近,患者的感受尤其强烈,几乎所有病例均存在不同程度的紧张、害怕、担心、失眠、恐惧心理。

个案B1、B3:女性患者,才过完月经,术前头一天又来月经了,不得不推迟手术日期。个案A6:知道要搭好几个桥、怕疼、怕危险,一看6床做完手术,心里有点慌,手心冒汗,进手术室的时候很紧张,给大夫说:“赶快给我麻醉吧!我躺在手术床上很害怕。”个案B4:对手术很害怕,没做之前在病房内,只要有术后清醒的患者,她都跑过去问人家疼不疼?难受不难受?害怕不害怕?自己术前体温正常,但是手术前一天晚8点体温突然升高到38.8 ℃,无原因发烧。个案A2:术前很害怕,很怕医生、护士叫她的名字;很羡慕手术成功、进入恢复期的患者;术前无任何原因的、在未灌肠之前就开始拉肚子,是不是太紧张了?个案A4、A5:他们两个住一个病房,有一天隔壁病房一个患者还未做手术突然死亡,他们吓得赶快把病房的门关上,结果一夜都没睡着。

2.2 主题2:术后的自我感受 术后前几天因严格限制水分的摄入量,术后12例患者均有不同程度的口渴症状,除此之外还有严重的失眠症状。个案B6:术后他口渴得厉害,感觉不论给他多少水他都能一口气喝完。每次护士拿棉签给他擦拭口唇时,他甚至用牙咬住棉签不肯松口,试图要把棉签中仅存的一点水分也要全部吸进体内。个案B2:术后因限制入水量,感觉口渴严重,就让家人买一些葡萄和橘子,一次拿一瓣橘子或一个葡萄放在嘴里,咀嚼后不咽再吐出来,这样来缓解口渴症状。个案A4:身上带了很多管子,躺在床上总怕压着了,再加上总担心预后不知道啥样?很害怕很害怕!整夜整夜失眠。个案A3、A6:晚上睡不着,就在病房走廊里不停地转悠,真想拿个扑克牌在这打牌,但又觉得在这儿打牌不合适,怕影响其他患者休息。个案B1、B3:她俩都是女性教师,有共同语言,晚上睡不着就在病区走廊里小声聊天,聊到凌晨3、4点还没有睡意。个案B4:她晚上睡不着,就躺在床上。因只能平躺,背部疼得难受,隔一会让家人把她扶起来,轻轻揉揉背,一晚上大概只能休息2～3 h,整个人觉得无精打采,没有精神。

2.3 主题3:医院及家庭系统的人文关怀 患者术后需要仰卧位平躺,每次起床均需要有人协助扶起。12例患者中有10例在医院请了有经验的护工。只有个案A1、B4没有请护工,可能是考虑经济原因没有请护工,两者均是亲属在陪护。个案A1:以前都是她在照顾别人,现在让儿子反过来伺候她,怕儿子嫌弃她,觉得她看病花钱还连累家人!个案B3:手术很成功,她很高兴,但医生说上腔静脉内插的管过两天需要拔掉。听后她很害怕,医生查房时她就问大夫拔管是不是很痛?大夫开玩笑说:“后天您就可以拔管了。如果我给您拔得不痛,或者拔管时您根本就没感觉,那您必须请我吃饭哦!”一个玩笑,把她的顾虑彻底消除了!于是心情大好!没想到医生给患者的沟通交流会起如此大的作用。个案B5:术后第七天,他感觉自己口唇颜色没有多大改观,总觉得还有缺氧症状。于是就去咨询护士,护士面带笑容,拉住他说:“走走走,咱俩都去测个血氧饱和度,比较一下,用数据说话?”结果,他的是99%,护士的是96%。这下他放心了。护士也可能是戴口罩的原因吧?比他稍低些。但不管什么原因,这个结果让他很满意。

2.4 主题4:缺乏相关知识,迫切希望得到医护人员的信息支持 医学是专业性很强的综合性应用性学科。医患之间信息是不对称的。住院期间,患者和医护人员、病友之间随时可以进行信息的沟通和交流,出院后就太不方便了。因此绝大多数患者希望能够得到医护人员的持续信息支持。个案A2、个案A5:心脏一出问题就是大问题。希望出院以后有定期随访;或者患者出院后遇到什么问题可以电话咨询,即使交一定的费用也可以。个案B3、个案B6:他们是外地患者,出院后复诊挂号比较困难,希望出院后遇到什么问题能及时进行电话咨询。

2.5 主题5:经济负担较重 个案A1、个案B4:她们是农民,无收入和经济来源。年龄大了,浑身都是病,选用材料时首选国产材料;服用药物时,也选国产的。国产和进口材料,还有药物效果和疗效差别大吗?如果平时自己感觉没啥不舒服的,就不去医院检查了?定期复查时在当地医院可以吗?A6:手术费这么高,他的收入很不稳定,做这么大的手术后,平时也不能太劳累,他的经济压力很大!想起这些,晚上总是失眠,以后再也害不起病了。

2.6 主题6:术后并发症的认识 心脏机械瓣膜置换术后需要终身服用抗凝药物治疗,在进行抗凝治疗时,若掌握不好抗凝药物的剂量,很可能发生出血和栓塞等较严重并发症。这将严重影响到患者的术后生存率。个案B3:她认识一个熟人,也是女的,做的心脏换瓣手术,但是术后6年,不知道什么原因患了心内膜炎,医治无效去世了。她脑海里总是想起来这件事,尽管现在手术做完了,想想也是好后怕!这以后的日子总是提心吊胆的。个案B4:每天晚上都要服药,挺麻烦的;她记性又不好,总是不能按时服药或忘服药。忘了就忘了,好像影响也不大。B5:他还年轻,需要终生服药。药量小了,容易形成栓塞;药量大了,又容易出血,尤其害怕脑出血!这服药量很难把握。工作性质,有时应酬免不了要喝酒;是不是很容易出现并发症?

2.7 主题7:术后的生活质量和自我护理 个案A4、个案B5:做了开胸手术后,感觉什么活动都不敢做了,好害怕刀口处突然裂开!洗澡都不敢用力搓刀口处;个案B2、个案B4:心脏手术在医院算是比较大的手术了,更换瓣膜后最长存活期是多长?术后需要注意哪些?个案B1:做完手术后能否怀孕?若怀孕后长期吃华法林对胎儿有无影响?术后生活质量一定会下降,也会有很多限制和担心,终身都要小心翼翼地服药,感觉整个家庭都受到了影响,甚至影响到了婚姻!总觉得自己以后就是一个有缺陷的人了,也不知道能活多长时间?为此自己也很郁闷和焦虑,感觉生活也没啥奔头了,晚上总是失眠,白天也没啥精神,好像活着也没啥意思了。

3 小结

通过访谈心脏外科术后患者的真实心理体验,体会到了患者的身心反应和需求。因病情、病种等诸多因素,导致心脏外科术后患者存在很大的个体差异、每个患者的心理路程也是复杂多变的。本研究为临床心脏外科术后制定切实有效可行的临床护理措施提高了理论依据。在今后的临床护理工作中,医护人员应实时对心脏术后患者进行个体化动态精准评估。及时正确地做好针对性的心理护理,及时采取准确、可靠有效的综合性精准化护理措施。适时开展合理的心理疏导,降低患者的心理应激反应,增强治疗信心,消除负面情绪的影响,缩短住院时间,及早恢复身心健康并做好出院后的指导和连续性照护及跟踪随访工作,使心脏外科术后患者得到快速康复,尽快回归正常的家庭和社会生活。重点强调的是心脏瓣膜置换术后,提高华法林抗凝治疗依从性是改善患者术后机体康复质量的关键[8]。因本研究受研究者个人时间和精力的限制,仅对12例病例进行了访谈,因此有一定的局限性,尚不能够完全反映所有心脏外科术后患者的全部心理状态,仍需待进一步观察、研究和探讨。