PDCA循环法在规培医师急危重症诊断及处理能力培训中的应用#

马西凡 崔伟强

（河南科技大学附属许昌市中心医院，河南 许昌 461000）

住院医师规范化培训（简称规培）是一种提高我国临床医师整体水平的重要手段，有利于提升我国医疗服务的质量，是继续医学教育的重要组成部分。住院医师规范化培训的目标是培养具有扎实的医学理论知识、熟练的临床诊疗技能，良好的医患沟通能力和职业道德的医师[1]。随着规培受到越来越多的重视，规培医师诊断及处理急危重症患者的能力的培训也得到了更多的关注。急诊医学是一门以疾病的 轻、重、缓、急来界定疾病的跨多学科、综合性极强的医学二级学科，对住院医师应用知识的能力提出了更高的要求。规培医师在规培导师指导下参加科室一线值班，轮转科室包括急诊门诊、急诊综合病区及急诊监护室。

通过培训，要求规培医师能系统掌握包括心肺脑复苏、急性脑血管病、急性冠脉综合征、急性心衰、脓毒症休克、失血性休克、上消化道出血、重症哮喘、多发创伤急救、各种中毒等多系统疾病的诊断和急救处理。调查发现，由于对规培医生管理制度的不完善，以及由此导致的带教教师对规培医生的培训要求和目标缺乏相应的理解和规培医师的培训效果考核制度的不完善等原因，我院规培医师在急危重症的诊断和处理的培训效果上存在提升空间。

PDCA质量控制理论是由爱德华兹·戴明博士提出的质量控制周期理论，按照计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、处理（Action）四个阶段不断循环[2]，这是一种广泛应用于质量管理的科学化、标准化、程序化的管理方法，是全面开展 质量管理活动的基本方法[3]，且在各个领域均取得了令人瞩目的成绩。因此，为锻炼规培医师灵活的急诊思维，提高我院规培医师急危重症的诊断和处理能力的培训质量，自2018年起，我科尝试引入PDCA循环理论，对临床教学进行更系统、更科学的标准化管理，设立PDCA管理组和常规组，对规培医师的培训质量进行了观察和研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2018年6月至2020年6月在急诊科进行规培的200名医生随机分为研究组（采用PDCA循环法指导下的临床带教方法）和对照组（采用传统临床带教方法），每组100名。

1.2 研究方法

选择有3年以上工作经验的主治医师为规培导师，组织所有规培导师学习住院医师规范化培训大纲，明确住院医师应该掌握的病种，PDCA组带教老师需掌握PDCA循环教学方法。

1.2.1 PDCA循环教学

研究组临床带教采用PDCA循环教学：A.计划阶段(P)：由经考核合格的带教导师通过问卷调查和座谈会等形式了解规培医生临床工作现状，并由带教导师根据规培医生实际情况制定培训计划。B.实施阶段(D)：带教老师带领规培医生通过小讲课、典型及疑难病例分析、小组讨论、病例汇报等形式进行急诊科常见急危重症的学习，同时规培医生在带教导师指导下进行临床一线工作、对患者进行诊断和治疗处理；C.检查阶段(C)：每周带教老师和规培医生进行临床带教工作和学习总结，检查教学过程中存在的问题和不足，将执行结果与预期计划进行比较，检查计划执行的效果；D.调整阶段(A)：对检查阶段暴露的问题进行讨论，制定教学改进方案，在下一周教学中进行调整；PDCA各阶段形成循环，改善教学方法，提高教学质量，尚未解决的问题转到下一个PDCA 循环解决。

1.2.2 常规教学

由经考核合格的带教导师，采取常规临床教学方法，边观察患者边讲授的“床边带教”及跟班带教模式，对规培医生的急危重症的诊断和处理能力进行教学和培养。

1.3 观察指标

分别在入科时和出科前对规培医师进行理论考核，考核内容选取我省近三年规培结业考试备用题库中的急诊科理论考试题目，总分100分，60分以上为合格，统计合格率。

1.4 统计学方法

所有统计数据资料均使用IBM SPSS Statistics 23.0统计软件处理。在统计分析过程中，计量资料以均数±标准差（±SD）表示，采用t检验，分类数据用百分比表示。规培医师理论考核成绩的比较采用t检验进行；规培医师出科考核合格率的比较采用卡方检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 规培医生一般资料

入选的200 名规培医师中男性113例，女性87例；年龄在24～26 岁，所有规培医师均为大学本科毕业。PDCA组规培医师中男性56例，女性44例，其中男性规培医师占本组比例为56%，平均年龄24.52±1.16岁。常规组规培医师中男性57例，女性43 例，其中男性规培医师占本组比例为57%；平均年龄 24.60±1.1岁。如表1所示，两组规培医师性别、年龄、培训时间等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 规培医师一般资料（n=100）

2.2 两组成绩均值的比较

如表2所示，PDCA组入科成绩平均值为65.49±9.82分，出科成绩平均值为85.49±6.33分，组内比较差异有意义（P＜0.05），且出科成绩比入科成绩平均提升20.00±7.94分；常规组入科成绩平均值为64.38±9.74分，出科成绩平均值为74.15±7.95分，组内比较差异有意义（P＜0.05），且出科成绩比入科成绩平均提升9.77±9.11分。随后进行组间比较，两组间入科成绩的差异无统计学意义（P=0.897），PDCA组的出科成绩比常规组更高（P=0.038），PDCA组的成绩提升比常规组更明显（P=0.018）。

表2 PDCA组与常规组入科成绩及出科成绩的均值的比较（±SD，n=100）

表2 PDCA组与常规组入科成绩及出科成绩的均值的比较（±SD，n=100）

注：与常规组比，*P＜0.05。

PDCA组 常规组入科成绩 65.49±9.82 64.38±9.74出科成绩 85.49±6.33* 74.15±7.95成绩提升 20.00±7.94* 9.77±9.11

2.3 两组成绩合格率的比较

PDCA组和常规组的入科成绩合格率分别为73% 和70%，差异无统计学意义（P=0.638）；出科成绩合格率分别为100%和94%，PDCA组合格率高于常规组（P=0.029）。

3 讨论

规范化培训是国际医学界公认的培养合格临床医师的必由之路，是提高一个国家和地区医疗水平的治本之策[4]。美国毕业后医学教育认证委员会认为规培医师 需要具备医学基础知识和基于系统的实践等六大能力[5-7]。当前，住院医师规范化培训（以下简称规培）是国家的 医师培养策略[8]，然而人才是学科发展的基石，如何培养全方位的急诊医学所需人才是急诊医学发展的关键，决定未来急诊医学的发展[9]。长期以来，我国规范化住院医师培训制度存在一定缺陷，主要表现在，由于基地医院的差异、培训过程不规范及教学方法良莠不齐等原因使结业生临床能力参差不齐[10-12]。而医学生从医学院校毕业后直接从事临床工作普遍存在困难，一名住院医师的能力和水平一定程度上取决于所在医院的水平和条件，给我国医疗队伍的整体素质的提高带来了很大的挑战。传统的临床带教模式以教员帮带为主，学员跟随导师进行临床观摩、实践，但急诊科因工作量大，患者病情危急等原因，传统的带教模式缺乏系统、细致的临床理论知识教学和临床思维的训练提高，不利于住院医师的成长。同时，急危重症患者病情危急、抢救时间紧迫，让规培医师全面参加临床抢救容易贻误时机甚至导致医疗纠纷。以上种种困难导致规培医师在急危重症患者的抢救工作中参与度有限，培训效果欠佳。

科学规范的管理是保障培训质量的基石，对于培养合格人员至关重要[13]。PDCA循环法通过科学、系统的方法不断总结经验、改进培训方式、针对规培医师个人情况进行针对性强化，使规培医师尽可能的完整参与急危重症患者的诊断与处理的过程，规培生能主动的参与，并激发了学习的兴趣，同时也增加了师资教学的积极性和主动性，取得了良好效果[14]，以此达到尽快提高规培医师的急诊患者抢救能力的目的。这一点在我们的研究中得到了证实。本研究发现通过PDCA循环法管理的PDCA组规培医师的出科成绩和成绩提升程度明显高于常规教学组，PDCA组出科成绩合格率也明显高于常规组。这个结果证实了PDCA循环法在规培医师急危重症患者的诊断和处理的培训中的重要作用和提升效果，可在全省急诊规培基地推广使用。