不同碎石术在2 cm以下肾结石患者碎石中的临床应用#

余良智* 汪新辉 邱俊

（上饶市人民医院泌尿外科，江西 上饶 334000）

肾结石一般是由于长期服用含草酸高的食物所致，是泌尿系统的常见病。在我国，南方比北方更为多见，夏季的发生率明显高于其他季节。研究表明，随着全球气候的逐渐变暖，肾结石的发病率也在逐年上升[1]。

随着现代科技的不断发展，微创手术以逐渐取代传统开放性手术，成为最主要的手术治疗方式。治疗肾结石的微创手术主要有输尿管软镜碎石术与经皮肾镜碎石术，这两种手段均是泌尿外科肾结石治疗的主要手段。经皮肾镜碎石术具有创伤小、疗效佳、安全性好等优点，但一般应用于直径在2 cm以上的肾结石。输尿管软镜碎石术可利用人体天然通道实施手术，因此创伤小，对人体的免疫功能影响小，但其遇到过大的结石就会导致手术时间长，且不能一次性解决完成，需要分期多次手术。

随着输尿管软镜手术技术及软镜设备的不断更新，结石大小及部位已不再是治疗结石的主要障碍，输尿管软镜尤其是电子软镜的应用在≤2 cm的肾结石治疗中正不断得到发展及认同[2]。基于此，本文旨在分析输尿管软镜碎石术在≤2 cm肾结石患者碎石中的临床应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2022年6月-2023年3月在我院进行诊治的65例肾结石直径≤2 cm患者为研究对象，按根据碎石术不同分为对照组33例（行微创经皮肾镜碎石术），实验组32例（行输尿管软镜碎石术）。观察组男18例，女15例；年龄20-67岁，平均年龄（48.92±3.54）岁；病程1-6 y，平均病程（3.12±0.86）y；左肾16例，右肾14例。对照组男18例，女14例；年龄23-68岁，平均年龄（49.69±3.78）岁；病程1-5 y，平均病程（2.79±0.85）y。两组患者一般临床资料无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）经B型超声断面显像仪（B超）影像检查证实为单侧单发肾结石；（2）结石直径≤2.0 cm；（3）无精神障碍，可以配合手术；（4）临床资料无缺乏； 排除标准：（1）伴严重感染、凝血障碍或重要器官功能不全多发或复杂结石患者；（2）伴患侧输尿管畸形；（3）患侧肾脏曾做过手术或有外伤史。

1.2 方法

对照组：行微创经皮肾镜碎石术，患者在麻醉后取截石位，常规消毒铺单，用Wolf F8/9.8硬性输尿管镜进入膀胱内观察双侧输尿管口，在患侧输尿管置入5F输尿管导管至肾盂，并留置导尿管。患者取俯卧位，进行常规消毒铺单，在患者两侧腰部建立一个1 cm左右的小孔，通过这个孔进行肾脏肾盂的穿刺，使皮肤与肾盂建立通道，并且向导管内注入适量的生理盐水形成人工肾积水。在超声引导下穿刺目标伸展，穿刺成功后逐级扩张通道一般至F24号通道。进入肾盂后，探查结石的相关情况，寻找结石位置，用钬激光将结石打碎至2 mm以下，将结石冲出，结石取净后留置肾造瘘管及输尿管支架管，对尿液进行引流。

观察组：行输尿管软镜碎石术，患者在术前1-2 w留置双J管。术前给予患者全身麻醉，麻醉生效后摆膀胱截石位，软性输尿管肾镜镜体经尿道通过输尿管，直达肾脏，镜体头端在术者操作下可上/下弯曲270度，拔出留置的双J管，输尿管内放置斑马导丝。在导丝引导下放入输尿管软镜鞘至肾盂，拔出鞘芯，通过外鞘放入输尿管软镜至肾盂，探查肾脏各盏，找到结石后用钬激光碎石，将结石碎至2 mm以下再用水冲出，放置双J管，用于导尿。

1.3 观察指标

1.3.1 对比两组手术相关指标

观察并比较患者手术用时、术中出血量、住院时间。

1.3.2 对比两组碎石成功率与血尿、腰痛、发热等并发症发生率

于术后3 m，利用超声复查结石清除情况，无残余结石或残余结石小于等于4mm，且无临床症状视为清石成功。

1.3.3 对比两组炎症指标水平检测

（1）分别抽取2组患者术前24 h与术后24 h的空腹静脉血5 mL，使用血型血清学离心机HT12MM，以3000 rpm的转速进行离心10 min处理，提取血清，采用免疫荧光分析法检测血清C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平（仪器采用i-CHROMA Reader免疫荧光分析仪），采用化学发光法检测患者血清PCT水平（仪器采用罗氏COBAS-e601）（2）分别抽取2组患者术前24 h与术后24 h的静脉血2 mL，稍沉淀1 min，采用希森美康全自动血细胞分析仪检测白细胞（White blood cell，WBC）水平。

1.4 统计学方法

本研究数据均采用SPSS22.0软件进行统计分析，计量资料采用平均数±标准差（±SD）描述，两两间使用t检验；计数数据采用n（%）表示，并采用χ2检验；均以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标

实验组患者手术时间明显长于对照组（后24 h WBC、CPR、降钙素原水平均明显高于术前24 h（P＜0.05），住院时间显著短于对照组（P＜0.05），术中出血量明显少于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术用时、术中出血量及住院时间对比（±SD）

表1 两组手术用时、术中出血量及住院时间对比（±SD）

组别 n 手术时间(min) 术中出血量(mL) 术后住院时间(d)对照组 33 59.24±18.56 34.59±11.93 8.03±1.97实验组 32 72.58±17.33 10.56±5.01 3.41±0.99 t - 2.854 16.458 8.975 P - 0.006 ＜0.001 ＜0.001

2.2 碎石成功率、并发症发生率

实验组（93.75%）的碎石成功率略高于对照组（90.91%），差异无统计学意义（P＞0.05），实验组（3.12%）并发症发生率明显低于对照组（12.12%）（P＜0.05）。见表2。

表2 对比两组患者碎石成功率与并发症发生率[n(%)]

2.3 炎性指标

两组患者术P＜0.05），对照组WBC、CPR、降钙素原水平显著高于实验组（P＜0.05）。见表3。

表3 对比两组患者术前24 h及术后24 h的炎性指标水平（±SD）

表3 对比两组患者术前24 h及术后24 h的炎性指标水平（±SD）

注：同组间术前后比较，aP＜0.05。

组别 n WBC(109·L-1) CRP(mg·L-1)降钙素原(ng·L-1)术前24 h 术后24 h 术前24 h 术后24 h 术前24 h 术后24 h对照组 33 5.36±1.34 18.05±3.76a 6.02±1.31 30.23±3.25a 0.02±0.01 3.16±0.78a实验组 32 5.41±1.37 14.37±2.89a 6.11±1.35 22.24±2.68a 0.02±0.01 2.05±0.24a t - 0.428 4.250 0.262 10.389 0.281 7.703 P - 0.669 ＜0.001 0.794 ＜0.001 0.779 ＜0.001

3 结论

肾结石是尿液中有机成分和无机成分凝结在一起形成的结晶物。肾结石的临床表现多样，与结石的大小、位置、是否合并梗阻及感染等因素有关，通常表现为腰部的酸胀钝痛、血尿、排尿时会排出细小结石等，有时还会出现高热、寒战等症状。临床上常用手术治疗[3]，常用的手术方法有微创经皮肾镜碎石术与输尿管软镜碎石术。

输尿管软镜技术是近几年泌尿外科常用的技术，不但能诊断上尿路疾病，而且用于某些上尿路疾病特别是结石的治疗[4]。输尿管软镜碎石术是将纤维软性输尿管镜经过人体自然通道进入输尿管及肾脏达到治疗目的，通常不会在患者体表留下伤口，对人体的损伤比较小，通常恢复的也比较快。微创经皮肾镜碎石术通常需要在腰部穿刺进入肾脏，找到结石后将结石打碎并吸出。这可能会给患者肾脏带来一定的伤害，导致患者的肾脏出血，降低患者的肾功能[5]。

本次研究分别采用微创经皮肾镜碎石术与输尿管软镜碎石术治疗肾结石患者。通过对比两组手术用时、术中出血量与术后住院时间可以发现：实验组患者手术时间明显长于对照组，住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组。分析原因在于：输尿管软镜碎石术在手术中要取出预留的双J管，所以导致手术时间比较长，但其无需穿刺肾脏从而避免手术对肾脏与肾周组织的伤害，也利于患者术后恢复[6]。术后3 m，B超复查两组患者的碎石成功率与并发症发生率，发现实验组的碎石成功率略高于对照组，差异无统计学意义,实验组的并发症发生率显著低于对照组。说明输尿管软镜碎石术比微创经皮肾镜碎石术安全性更好、碎石更有效率。既往有研究表明[7]，微创经皮肾镜碎石术术后常常会残留结石，从而引起输尿管梗阻、血尿等各种并发症。炎性因子是由于手术给患者带来疼痛，从而促使机体分泌的一种细胞因子，主要包括WBC、CPR、降钙素原。通过对比两组患者术前24 h与术后24 h的WBC、CPR、降钙素原水平发现，两组术前24 h的炎性指标相差无几，而术后24 h，对照组的WBC、CPR、降钙素原水平显著高于实验组。炎症是由于手术造成机体创伤，从而刺激体内高活性分子快速产生，导致细胞不能正常代谢，造成组织的损伤。这说明两种手术都会给机体带来一定的伤害，但输尿管软镜碎石术给患者机体所造成的伤害更小，因此削弱了手术应激反应，

综上所述，≤2 cm肾结石患者采用输尿管软镜碎石术可显著提升碎石成功率，改善炎症指标，值得临床广泛应用。