ICU重症脓毒症患者在床旁超声指导下实施早期液体复苏的临床效果

祝志刚 郑燕

（上饶市立医院重症医学科，江西 上饶 334000）

脓毒症是由感染因素引起的一种全身炎症性反应综合征，具有病情凶险、病死率高等特点。研究表明，部分肿瘤患者经免疫抑制剂治疗或化疗后均可出现脓毒症，当病情持续进展未得到有效控制时，则可导致患者多器官功能障碍甚至休克，该情况是目前ICU患者死亡的重要原因[1]。

早期液体复苏治疗能有效补充患者血容量、改善血流动力学情况，满足重要脏器的血流灌注需求。临床常采用脉搏指示剂持续心排血量法（Pulse indicator continuous cardiac output，PICCO）指导液体复苏治疗，虽具有一定的临床疗效，但由于PICCO需进行穿刺和置管等操作，属于一种有创的指导方法，易诱发出血、气胸等一系列并发症，导致病情进一步加重。

近年来，床旁超声检查逐渐应用脓毒症患者的治疗中，具有操作简单、安全性高等优势[2]。目前，有关床旁超声检查与PICCO在脓毒症患者早期液体复苏治疗中的应用效果对比分析报道较少。因此本研究旨在分析上述两种方法在该患者早期液体复苏治疗中的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年1月至2022年10月本院收治的81例ICU重症脓毒症患者作为研究对象进行回顾性分析。纳入标准：符合2014版《中国严重脓毒症治疗指南》中的诊断标准[3]；病历资料完整；排除标准：既往有器官移植史者；近一月内使用免疫抑制剂者；有PICCO置管禁忌症；有超声检查禁忌症者。本研究经医院伦理委员会批准。

根据指标监测的不同分为观察组（n=42）和对照组（n=39）。其中观察组男性28例，女性14例；年龄：41～75岁，平均年龄59.62±4.17岁；原发病：败血症7例，重症肺炎23例，泌尿道感染9例，其他3例。对照组男性26例，女性13例；年龄：42～78岁，平均年龄60.11±3.86岁；原发病：败血症5例，重症肺炎23例，泌尿道感染8例，其他3例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

由专业医务人员收集患者年龄、性别、合并症及各项生理指标等病历资料，再统一录入研究系统进行比较分析。

对照组在PICCO监测下进行液体复苏，在患者右侧颈内静脉置入中心静脉导管，在患者左侧股动脉置入动脉导管。将导管固定、连接后，压力归零，将患者体重、身高、中心静脉压（Central Venous Pressure，CVP）等参数输入至PICCO监护仪中。随后在静脉导管内注入0℃的冰生理盐水，获得血流动力学相关参数、热稀释曲线。进行液体复苏前，需参照每搏变异度（Stroke Volume Variation，SVV）、胸腔内血容积、全新舒张末期容积指数等结果，SVV在10%以上则存在容量反应性。血管活性药物的应用需依据平均动脉压（Mean Arterial Pressure，MAP）、血管阻力指数等变化情况进行调整。根据心排血指数、心功能指数指导强心药物的应用。同时需参照血管外肺水指数、肺血管通透性指数来调整利尿剂的应用。采用复方氯化钠溶液（规格：500 mL：4.5 g，河北天成药业股份有限公司，国药准字号：H20103742）进行液体复苏，复苏目标：6 h内胸腔内血容积、全心舒张末期容积指数分别≥850 mL·m-2、≥680 mL·m-2，SVV在10%以下。若患者未满足液体平衡需求，则进行持续肾替代治疗。

观察组采用床旁超声指导液体复苏，使用凸阵探头及彩色多普勒超声诊断仪（徐州贝尔斯电子科技有限公司，苏械注准：20182060603）对患者心尖四腔、胸骨旁短轴长轴及下腔镜面等多个区域进行观察，计算射血分数及心脏排血量。在M模式下取下腔静脉右房2 cm处标线，测量下腔静脉内径呼吸变异指数（Respiratory variation index，RVI）。当RVI在20%以下时，严格控制补液量，给予适当利尿剂、脱水处理；RVI在20%～40%时，根据患者情况适当减少补液量、降低补液速度；RVI在40%以上时提高补液速度、用量，复苏液体及利尿剂的选择参照B线计数。目标设置为：混合静脉血氧饱和度（Mixed Venous Oxygen Saturation，SxvO2）和平均动脉压分别在70%及65 mmHg以上，尿量＞0.5mL·（h·kg）-1。

1.3 观察指标

1.3.1 生理指标及尿量

分析对比两组液体复苏前、后24 h的各项生理指标，包括CVP、MAP、SxvO2及尿量。CVP测量方法：采用经皮穿刺锁骨下静脉或右侧颈内/颈外静脉，再将管口带有压力感受器的导管的另一端沿着穿刺的静脉插入上腔静脉内。最后，用换能器将压力感受器和多功能监护仪连接起来，即可自动测量CVP。MAP测量方法：根据多功能监护仪上收缩压和舒张压计算，MAP=收缩压加上两倍的舒张压之和再除以3。SxvO2测量方法：通过漂浮管将肺动脉内的血液从混合静脉中吸出，测定其血氧饱和度。尿量：通过患者导尿管袋尿量计算。

1.3.2 液体复苏达标情况

分析对比两组患者复苏6 h、12 h及24 h时液体复苏达标率。液体复苏达标率=液体复苏达到标准数量/总数

1.3.3 液体复苏用量及血管活性药物用量

记录两组患者液体复苏用量及去甲肾上腺素、肾上腺素等血管活性药物用量。

1.3.4 肺水肿发生情况及28 d病死率

详细记录两组患者肺水肿发生率及病死率。肺水肿发生率=治疗期间出现肺水肿数量/总数。28 d病死率=28 d内病死患者数量/总数。

1.4 统计学方法

所有数据采用 SPSS18.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±SD）描述，采用t检验；计数资料以例数（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 生理指标及尿量

液体复苏治疗24 h后，两组CVP、MAP、SxvO2及尿量均明显升高（P＜0.05），且观察组明显高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组生理指标及尿量比较（±SD）

表1 两组生理指标及尿量比较（±SD）

注：与对照组比较，aP＜0.05；与液体复苏前比较，bP＜0.05。

组别 n MAP(mmHg) CVP(mmHg) SxvO2(%) 尿量(mL)液体复苏前 液体复苏后 液体复苏前 液体复苏后 液体复苏前 液体复苏后 液体复苏前 液体复苏后对照组 39 61.42±5.37 72.15±6.34b 8.12±2.04 10.57±2.49b 55.29±5.41 64.33±5.94b 729.14±72.34 982.54±86.37b观察组 42 62.55±6.05 83.54±5.96ab 7.98±2.43 12.37±2.88ab 54.78±6.12 72.15±5.73ab 724.53±81.54 1306.51±107.82ab

2.2 液体复苏达标情况

观察组液体复苏治疗后各时间点达标率明显高于对照组（P＜0.05），见表2。

2.3 液体复苏用量及血管活性药物用量情况

观察组液体复苏用量明显少于对照组（P＜0.05），两组血管活性药物用量无明显差异（P＞0.05）。见表3。

表3 液体复苏用量及血管活性药物用量情况（±SD）

表3 液体复苏用量及血管活性药物用量情况（±SD）

注：与对照组比较，aP＜0.05。

组别 n 液体复苏用量(L) 血管活性药物用量(μg)对照组 39 3.84±0.51 4.83±1.11观察组 42 3.02±0.37a 4.69±1.09

2.4 肺水肿发生情况及28 d病死率

观察组肺水肿发生率明显低于对照组（P＜0.05）；两组28 d病死率无明显差异（P＞0.05）。见表4。

表4 肺水肿发生情况及28 d病死率比较（n（%））

3 讨论

多器官功能障碍、脓毒性休克属于重症脓毒症的典型表现，且患者通常伴有循环血容量下降及心排出量下降等情况[4]。而液体复苏对于改善患者血容量、稳定血流动力学指标产生积极影响，因此，实时监测患者各项生理指标对于及时调整补液速度和补液量具有重要意义。

本次研究结果显示，液体复苏治疗24 h后两组CVP、MAP、SxvO2及尿量均较治疗前有所升高，其中观察组上升更为显著，与许玲学者的研究结果一致[7]，充分证实了床旁检查用于液体复苏治疗的指导效果更佳。PICCO指导液体复苏治疗，主要通过分析动脉搏动曲线、热稀释等方式将压力监测巧妙转化为容量检测，直观反映出患者体内血流动力学相关指标水平[5]。而床旁超声在ICU重症脓毒症患者的应用中则重视单独脏器的检测，通过影像学技术的辅助，能有效评估心脏功能及机体容量状态、明确休克类型[6]。PICCO虽能对血流动力学变化进行动态监测，但部分患者的微小血管被破坏，血流动力学情况稳定性差，且为避免长期置管而产生的感染、出血等情况，PICCO置管时间需保证在10 d之内，这对于长期住院、病情反复的重症脓毒症患者应用受限[8,9]。而床旁超声检查能有效测量呼吸末下腔静脉内经及RVI等指标，判断患者血容量及血管病变程度，在脓毒性休克基本病因的鉴别中发挥重要作用，且能适时调整补液、治疗方案[10]。同时，床旁超声检查能获取患者腹部、心脏等区域的超声参数，实施反映患者重要脏器功能状态，对于出现不同程度的心功能障碍患者尽早给予强心治疗，从而稳定患者各项生命体征[11]。

另一方面，液体复苏目标达标率也是评估指导效果的关键指标，本研究显示，观察组液体复苏治疗后各时间点达标率明显高于对照组，液体复苏用量均少于对照组，与要莉莉等研究相符[12]。提示床旁超声检查能快速、准确的评估血流动力学变化，具有操作简单、快速、无创的特点，且超声图像清晰，能持续性、动态性的提供监测结果，更好的实现液体管理与控制。此外，床旁超声是无创的监测方式，对体内的影响更小，而PICCO置管对机体有一定的损伤，且本研究中观察组液体复苏量更少，由此更进一步的证实了床旁超声指导下液体复苏治疗的有效性。针对并发症进一步研究发现：观察组肺水肿发生率明显较低，说明，床旁超声指导能显著降低重症脓毒症患者并发生发生率，提高治疗安全性，但两组28 d病死率比较无明显差异，说明两种治疗方案均可满足患者治疗需求，与最终疗效无直接关系。

综上所述，床旁超声检查对ICU重症脓毒症患者早期液体复苏治疗的指导效果优于PICCO检测，能提升液体复苏目标达标率，改善患者各项生理指标。