老年冠心病患者PCI术后发生心绞痛的相关因素分析

鲁洋 赵英丽 张毅

（南阳医学高等专科学校第一附属医院全科医学科，河南 南阳 473000）

冠心病为老年人高发疾病，也是主要致死病因之一，肥胖和糖尿病的大流行加上人口老龄化导致很大一部分患者患有多血管冠状动脉疾病，其管理提出了重大挑战。在过去的几年中，经皮冠脉介入（Percutaneous coronary intervention，PCI）治疗取得了许多进展，使复杂的冠状动脉疾病得以有效的经皮管理，PCI术亦凭借微创、高效等特点受到广泛认可，并在控制冠心病进展、解除死亡风险上展现出了独特优势[1]。

伴随医疗科技进步、器械完善以及辅助药更新，PCI术使用人群不断拓展，越来越多老年人从中获益[2]。许多PCI后的老年患者背负着心绞痛复发，运动能力和生活质量受损的负担，其是老年患者 PCI 后的再入院的主要原因之一，而PCI 后再入院可能被视为患者的不良结局，也是医疗保健系统的不必要成本[3]。

然而，关于老年冠心病患者PCI术后心绞痛发生的危险因素相关报道尚不多见，且不同研究结果也大相庭径。考虑到所有这些问题，本研究分析老年冠心病患者PCI术后发生心绞痛的独立危险因素，为治疗选择优化提供一些理论依据。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月-2020年12月因冠心病收治入我院并接受PCI治疗的老年患者220例，其中男135例，女85例，年龄60～92岁（75.69±5.16）岁。纳入标准：①符合冠心病指南的诊断标准[4]；②年龄≥60周岁；③首次接受PCI术并顺利完成，均置入药物洗脱支架；④患者签订了知情同意书，全程配合。排除标准：①合影先天性心脏病、心肌炎、夹层动脉瘤以及大动脉炎等心脏病；②伴发血液系统疾病、自身免疫性疾病、肝肾功能障碍或恶性肿瘤；③既往心胸外科手术史或心梗病史；④精神意识不正常；⑤临床资料不完整。本研究已经医院伦理学委员会审核。

1.2 方法

资料收集：自制一般资料调查问卷，收集患者年龄、性别、体质指数（Body mass index，BMI）、吸烟、饮酒、基础疾病（高血压、糖尿病、高脂血症）、家族史、冠心病病程等，并记录是否为急诊PCI、入院时心率、有无并发急性心衰和严重心律失常、PCI术后住院时间、心功能Killip分级等情况。共发放220份问卷，有效回收220份，有效回收率100%。

心功能检查：术前用Vantage Titan3.0T磁共振扫描仪检查心功能指标，包括左心射血分数（Left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室舒张末容积（Left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）、左室收缩末容积（Left ventricular end systolic volume，LVESV）等，检测肌酸激酶同工酶（Creatine kinase isoenzyme-MB，CK-MB）、N末端脑钠肽前体（N-terminal brain natriuretic peptide，NT-proBNP）。

1.3 观察指标

1.3.1 冠脉造影与治疗指标

记录患者冠脉病变支数、植入支架枚数、支架直径、支架长度、有无使用替罗非班、血管抽吸、出院后二联抗血小板治疗、冠状动脉旁路移植（GABA）、急诊室至首次球囊扩张时间（D-B）、他汀类药物使用剂量。

1.3.2 终点事件与分组

PCI术后随访1 y，以心绞痛复发为终点事件，心绞痛诊断标准为劳累或情绪激动时，突然发生胸骨后压榨样疼痛，并向左肩臂部放射，舌下含服硝酸甘油或休息5 min内缓解，心电图表现为R波为主的导联中ST段压低，T波平坦或倒置。以心绞痛复发为分组标准，将本组220例患者分为心绞痛组34例和非心绞痛组186例。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件分析本次实验数据，合并高血压、糖尿病、高脂血症者比例等计数资料以n表示，采取χ2检验。LVEF、NT-proBNP等计量资料以（±SD）表示，采取独立样本t检验。对PCI术后心绞痛发生的可疑因素进行单因素分析，再对单因素分析中P＜0.05的因素纳入logistics多因素回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1 两组基线临床资料比较

心绞痛组年龄＞75岁、吸烟者与合并高血压、糖尿病、高脂血症者比例高于非心绞痛组，比较差异有统计学意义（P＜0.05），表1。

表1 两组基线临床资料比较

2.2 两组心功能指标比较

心绞痛组LVEF水平低于非心绞痛组（P＜0.05），其余基线临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），表2。

表2 两组心功能指标比较（±SD）

表2 两组心功能指标比较（±SD）

注：LVEF：左心射血分数；LVEDV：左室舒张末容积；LVESV：左室收缩末容积；CK-MB：肌酸激酶同工酶；NT-proBNP：N末端脑钠肽前提。

指标 心绞痛组34 非心绞痛组186 t/x2 P LVEF(%) 47.94±5.72 50.58±5.54 2.542 0.012 LVEDV(mL·m-2) 131.37±10.76 131.67±10.45 0.153 0.878 LVESV(mL·m-2) 89.66±5.64 89.67±5.42 0.010 0.992 CK-MB(μg·L-1) 77.84±6.38 77.77±8.67 0.045 0.964 NT-proBNP(pg·mL-1) 619.64±75.45 620.21±75.61 0.040 0.968

2.3 两组冠脉造影与治疗指标比较

心绞痛组出院后二联抗血小板治疗、使用大剂量他汀类药物者所占比例均低于非心绞痛组（P＜0.05），表3。

表3 两组冠脉造影与治疗指标

2.4 老年冠心病患者PCI术后复发心绞痛的危险因素分析

logistics多因素回归分析发现，年龄＞75岁、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、LVEF降低、出院后停止二联抗血小板治疗、未采取大剂量他汀类药物为老年冠心病PCI术后发生心绞痛的独立危险因素。见表4。

3 讨论

数十年来，PCI术在国内快速推广，Valenti等[5]报道32.74%PCI术患者的年龄≥75岁，提示高龄患者在PCI术群体的重要组成部分。尽管大样本随机试验证明，PCI术可使老年冠心病患者受益，但与中青年患者相比仍有诸多区别，如老年冠心病PCI术后并发的心绞痛等心脏事件发生率较高的问题，目前尚无法彻底解决，需积极预防[6]。本研究结果显示，年龄＞75岁、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、LVEF降低、出院后停止二联抗血小板治疗、未采取大剂量他汀类药物为老年冠心病PCI术后发生心绞痛的独立危险因素有研究证明，机体动脉壁内膜纤维可随着年龄增长而日渐增厚，动脉壁代谢也随其结构改变而改变，故年龄越大，动脉壁硬化越严重[7]。Ofori-Asenso等[8]报道动脉壁硬化是心绞痛复发的条件之一，故高龄患者PCI术后更容易并发心绞痛。近年来，药物洗脱支架在PCI术中应用后，PCI术后心绞痛发生率有所降低，但仍有相当部分人群因支架后再狭窄而并发心绞痛，其机制可划分为缺血、非缺血两种，以缺血性心绞痛多见[9～10]。据Hu等[11]报道，长期吸烟者PCI术后发生再狭窄的几率远高于不吸烟者，因而吸烟可增加PCI术后心绞痛复发的风险。分析是因为，香烟中尼古丁等物质可促进血管收缩，引起冠脉痉挛，损伤血管内皮细胞，引起冠脉粥样硬化，促进血小板黏附与纤维蛋白含量增加，从而诱发血栓形成，增加心肌缺血风险，进而提高心绞痛发生几率。机体代谢紊乱为冠脉血管内皮受损的主要因素之一，比如高血压患者动脉壁持续受到高压冲击，容易损伤血管内皮，糖尿病患者血糖持续升高亦可损伤血管内皮。高血压、糖尿病可加速冠脉内皮损伤，加速动脉粥样硬化进展，促进血小板聚集，激活生长因子，促使平滑肌细胞增生，诱导冠脉内膜增生，损伤内皮细胞舒缩功能，致凝血、抗凝血系统失衡，增加血栓形成的风险。Shakarami等[12]表明高血压、糖尿病为血栓形成和PCI术后再狭窄的预测危险因素，本研究结果与之类似。血脂异常升高不仅可损伤血管内皮舒缩功能，还可诱发大量炎症因子释放，造成功能紊乱，形成新内膜，参与粥样硬化斑块形成[13]。Ma等[14]研究发现，年龄和LVEF与支架内再狭窄显著相关，本研究结果与之相似：心绞痛组LVEF水平低于非心绞痛组，提示低水平LVEF患者PCI术后更容易因支架内再狭窄引起心绞痛。

此外，冠心病PCI术后多采取不完全血运重建，而这也是术后复发心绞痛的原因之一，Kirschbaum 等证明不完全血运重建患者LEVF水平明显低于完全血运重建患者，提示低水平LVEF可能因不完全血运重建而增加心绞痛复发风险。

对于缺血风险较高的冠心病而言，PCI术后应适当延长抗栓治疗，降低血管狭窄引起的心绞痛发生率。他汀类药物可调节炎症反应，并稳定乃至逆转斑块形成，从而改善冠心病患者预后[15]。综上，老年冠心病患者PCI术后心绞痛的发生与高龄、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、LVEF降低、出院后停止二联抗血小板治疗、未采取大剂量他汀类药物均有关。