同期双侧全膝关节置换术应用于高龄双膝关节骨关节炎患者的效果分析

陈宗超 尹锐峰 张长城 李卫华

（1. 南阳市中心医院骨科，河南 南阳 473000；2. 河南大学淮河医院骨科，河南 开封 475000）

膝关节骨关节炎是临床常见的骨关节炎之一，临床症状以膝关节疼痛、活动受限等为主，多见于老年群体。相关研究结果显示，膝关节骨关节炎多由膝关节退行性病变引起，且随着患者年龄的增加病情逐渐加重，病情特别严重时可致残，严重影响患者的日常生活[1]。单侧分期全膝关节置换术（UTKA）和同期双侧全膝关节置换术（SBTKA）是目前最常用的两种手术方案，两种手术的具体操作过程并无明显差异，只是在手术次数及对患者的处置等方面存在差异。UTKA将两侧膝关节分期进行手术，可以减轻手术对患者的刺激，手术安全性高，可以降低手术失血风险，但分期手术总医疗费用较高，很容易在治疗过程中增加患者的经济负担。SBTKA对患者双下肢膝关节进行同期手术处理，一方面可以降低经济负担，另一方面可缩短患者的整体治疗时间，避免术后长期卧床引起的下肢血栓、肺部感染等并发症的发生；但双侧膝关节同时手术增加了手术风险，部分患者可能出现手术不耐受等症状，术中危险系数增高[2-3]。因此临床对于两种手术方案的选择一直存在争议。本次研究探讨UTKA 和SBTKA对高龄双膝关节骨关节炎患者膝关节功能、关节液TGF-β1及TNF-α表达水平的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我科2020年5月至2021年12月期间121例高龄双膝关节骨关节炎患者根据手术方式不同分为两组。对照组60例，男32例，女28例，平均年龄85.02±2.46岁，原发性膝关节骨关节炎34例，继发性膝关节骨关节炎26例，更换髌骨人数20人（33.33%）；观察组61例，男31例，女30例，平均年龄85.54±2.67岁，原发性膝关节骨关节炎36例，继发性膝关节骨关节炎25例，更换髌骨人数21人（34.42%）；两组一般资料无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。本次研究已获得南阳市中心医院医学伦理委员会、河南大学淮河医院医学伦理委员会审核批准，并与患者或其家属签署知情同意书。

纳入标准：临床体征及影像学检查结果符合膝关节骨性关节炎的诊断标准[4]；各项检查结果符合膝关节置换术的手术指征[5]；年龄≥80周岁，且患者个人体质及检查结果显示其对手术可耐受。排除标准：术前检查提示肝肾功能异常；合并骨性肿瘤或其他肿瘤疾病；先天性下肢畸形。

1.2 治疗方法

两组患者手术治疗及围术期各项治疗均由同一医疗小组负责。对照组患者给予单侧分期全膝关节置换术治疗，即首先完成一侧膝关节的全膝关节置换术，1 w后进行另一侧膝关节手术；观察组患者给予同期双侧全膝关节置换术治疗，即在同一场手术中先后完成两侧膝关节的全膝关节置换术。全膝关节置换术具体操作过程：患者取平卧位，在大腿上端绑止血带，手术切口位于膝关节正中处；由内侧进入膝关节并清除部分髌骨下脂肪垫，彻底清除膝关节内外侧半月板、滑膜、前后前叉韧带并凿除骨赘；切除股骨关节面后将截骨平面向后倾斜5°，术中应尽量避免损伤患者膝关节周围血管、神经等组织，依据患者膝关节病变程度考虑是否更换髌骨；手术完成后放置负压引流管，关闭创口进行包扎。同期双侧全膝关节置换术在一侧膝关节手术结束后，再对另一侧肢体止血带进行充气止血，避免两侧止血带同时充气止血。

两组术后均接受相似消炎止痛、促生长等药物治疗2 m。

1.3 观察指标

1.3.1 手术指标记录

记录两组患者的手术时间、术后引流量、术中出血量、住院时间。对照组的手术时间、术后引流量、术中出血量以两次手术的总和，住院时间以患者总住院时长。出院标准：患者手术部位无明显疼痛，手术创口愈合良好，熟悉术后康复流程，可不借助外部器械或力量进行简单行走等活动。

1.3.2 膝关节功能评估

在手术前及手术2 m后，采用西安大略与麦克马斯特大学骨关节炎评分（Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Score，WOMAC）评估患者的膝关节功能水平。WOMAC量表包含膝关节疼痛、僵硬和生理功能3个维度，共计24个条目，患者最终得分越高，说明其膝关节功能越差。

1.3.3 关节液炎性因子表达水平检测

在手术前及手术2 m后抽取患者3 mL膝关节液，使用酶联免疫吸附法检测膝关节液转化生长因子－β1（TGF-β1）、肿瘤坏死因子－α（TNFα）水平。

1.4 统计学方法

通过SPSS 27.0软件对已知数据进行分析，手术指标、膝关节功能、关节炎性因子表达水平等计量资料采用±SD表示，数据分析采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标

观察组患者手术时间、术中出血量、术后引流量及术后住院时间均低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者各项手术指标对比（±SD）

表1 两组患者各项手术指标对比（±SD）

注：与对照组相比，#P＜0.05。

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（mL） 术后引流量（mL） 住院时间（d）对照组 60 528.78±5.51 1280.38±5.31 740.42±5.04 27.08±1.41观察组 61 310.13±5.22# 730.12±5.18# 410.14±5.26# 18.17±1.18#

2.2 两组患者膝关节功能

手术后2 m，两组患者膝关节疼痛、僵硬、生理功能等膝关节功能评分均明显降低；且观察组各项评分均低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者WOMAC量表各维度评分对比（±SD，分）

表2 两组患者WOMAC量表各维度评分对比（±SD，分）

注：与治疗前相比，*P＜0.05；与对照组相比，#P＜0.05。

组别 n 膝关节疼痛 膝关节僵硬 膝关节生理功能手术前 手术后2 m 手术前 手术后2 m 手术前 手术后2 m对照组 60 13.15±1.53 8.29±1.31* 5.08±1.06 3.42±1.02* 46.07±2.57 28.13±3.16*观察组 61 13.62±1.57 7.29±1.16*# 5.16±1.04 2.53±0.63*# 45.87±2.46 24.48±2.83*#

2.3 两组患者关节液炎性因子水平

手术后2 m，两组患者TGF-β1水平均明显升高，TNF-α水平均明显降低；且观察组患者TGFβ1水平高于对照组，TNF-α水平低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者手术前后TGF-β1、TNF-a水平比较（±SD，ng·L-1）

表3 两组患者手术前后TGF-β1、TNF-a水平比较（±SD，ng·L-1）

注：与治疗前相比，*P＜0.05；与对照组相比，#P＜0.05。

组别 n TGF-β1 TNF-α手术前 手术后2 m 手术前 手术后2 m对照组 60 9.24±1.98 12.72±1.71* 87.84±2.54 69.27±2.32*观察组 61 9.07±1.18 15.49±1.87*# 88.18±2.16 48.82±12.18*#

3 讨论

手术时间、术中出血量、术后引流量等是评估手术风险最常用的指标，且与手术风险呈正相关；住院时间是评估手术效果的临床指标[6]。虽然两组手术具体操作过程并无明显差异，但SBTKA将患者双膝关节修复术合并为同期手术，可提高手术的整体效率；与UTKA相比，SBTKA避免了分期手术的重复性操作，有助于缩短手术时间。此外，SBTKA为保证患者手术安全，对止血带的使用要求较为严格，可降低术后失血风险，避免术中操作与止血带结扎时间发生冲突而影响止血效果，有助于提高整体止血水平[7]。手术时间的缩短和术中出血量的降低也证明SBTKA对手术具体操作过程的要求较高，因此可已推断SBTKA对膝关节周围组织的术中损伤可能较轻，术后患者体液外渗降低[8]。住院时间与患者手术次数及手术效率均有关，与UTKA相比，SBTKA减少了患者的手术次数，缩短患者术后卧床时间，为患者术后早期恢复提供条件，因此SBTKA术后患者住院时间较短。

膝关节预后功能恢复水平与患者手术修复程度及患者预后进程均有关联。

本次研究中，两种手术当时在实际操作过程中对患者膝关节的修复方法相同，因此手术修复程度相似。但与UTKA相比，SBTKA将双侧膝关节手术同期进行，可缩短患者术后卧床休息的时间，避免长时间卧床引起的关节组织黏连、关节僵硬等并发症的发生，有助于患者膝关节预后恢复进程[9]。UTKA术后患者双侧膝关节受手术时间的影响，术后恢复效果往往存在单侧肢体内（外）翻、屈曲挛缩、屈曲畸形等问题，在后期活动中容易发生磨损[10]。SBTKA术后患者双侧膝关节治疗时间相同，术后治疗、康复训练等处于同一阶段，极大地规避了UTKA围术期治疗的缺点，避免单侧肢体负重过大造成磨损，进而有利于减轻患者膝关节炎症反应。

综上所述，SBTKA可加快其预后恢复进程，提高患者膝关节预后功能自我修复进程，还可以改善患者的关节液炎性因子表达水平。值得临床推广应用。