标准化病人介导的案例教学法在护生临床综合能力训练中的应用*

2023-10-19钟美浓龙小芳黄师菊罗培培方蘅英

现代临床护理 2023年8期

钟美浓，龙小芳，黄师菊，罗培培，方蘅英

（中山大学附属第三医院1a外科；1b护理部，广东广州，510630）

临床护理实习阶段是护士学生从护理院校到临床护理工作岗位过渡的重要时期。随着护理事业的发展和病人需求的提高，护理临床实习应注重护生理论知识、实践技能和人文素质的综合能力的培养［1］。但由于护理学生人数的增多和病人维权意识的不断增强，导致临床教学资源紧缺，实践训练机会较少［2］。以标准化病人（standardized patient，SP）为介导的临床实践教学能为护理学生提供安全、贴近临床的教学环境［3］。标准化病人是指经过专业培训后，能恒定、逼真地模拟临床病人的症状、体征和病史的健康人或者病人［4］。近年来，相关研究［5-6］已证实应用标准化病人开展教学活动可有效地提高教学效果，但该教学方法较少应用于护理本科实习生（以下简称护生）临床综合能力培训中。为此，本研究将以标准化病人为介导的案例教学法运用于护生的临床综合能力训练中，经过实践取得较好的效果，现将方法和结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

采用便利抽样的方法，选择2020 年7 月至2022年6 月在本院外科实习的护生为研究对象。入选标准：①处于实习期的护生；②知情同意且愿意参与本研究。排除标准：①实习中病、事假≥1w 的护生；②参加类似训练的护生。样本量估算根据两样本均数比较的样本量计算公式［7］：n1=n2=2［（tα/2+tβ）σ/δ］2，取Ⅰ类错误概率双侧α=0.05，第Ⅱ类错误概率β=0.10，查表t0.05/2=1.96，t0.1=1.282，查阅相关文献［8］取标准差σ 为8.0，δ=5.0，将数据代入公式，得n1=n2=54，考虑到20%失访率，最后确定每组至少纳入65 名护生。本研究为类试验研究，选择2020 年7 月至2021 年6 月在本院外科实习的护生150 名为对照组，男13 名（8.7%），女137 名（91.3%），年龄20～24 岁，平均（21.8±0.6）岁；入科时理论成绩70～90 分，平均（85.9±2.8）分。2021 年7 月至2022 年6 月在本院外科实习的护生135 名为观察组，男8 名（5.9%），女127 名（94.1%），年龄20～27 岁，平均（21.7±0.9）岁；入科时理论成绩72～90 分，平均（85.5±3.3）分。两组护生一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 2020年7月至2021年6月在本院外科实习的护生共有5批，每批26～32名，每批实习8w，实施传统的培训方法，包括外科常见病典型护理案例的课堂教学、床边见习与实习。具体方法和内容如下：①第1～2w为三基培训阶段，熟悉外科常见病、多发病的临床表现、护理要点和处理原则；②第3～6w为临床护理工作能力加强培训阶段，轮转两个专科，在带教老师的指导下实施床边实习，期间安排2个及以上其他专科案例的分析，包括理论知识授课或见习；③第7～8w为整体护理程序培训阶段，护生通过分管病床，加强临床护理综合能力的培训。

1.2.2观察组

1.2.2.1 组建教学团队科护长为教学督导，外科总带教为教学秘书。从外科各临床专科遴选6名教师作为标准化病人。入选条件：具有丰富教学经验；护师以上职称；医学和护理基础知识扎实；善于扮演，表达清晰，沟通能力强，具有良好的记忆力与注意力、学习能力与奉献精神，并自愿参加标准化病人教学工作。

1.2.2.2 标准化病人的培训对遴选的标准化病人按照标准化病人培训方案［9］进行培训，内容包括标准化病人在教学中的历史发展、应用现状、工作价值和意义；表演基本技能与医学和护理相关知识表演特点；教学设计要点、教学模式、教学流程和教学案例脚本撰写方法；标准化病人分析记忆技巧；标准化病人角色塑造与演绎；作为病人角色和评估者角色的不同反馈技巧与要点；与病情相关的特效化妆技术等。

1.2.2.3 编写标准化病人教学案例及脚本根据教学大纲及各专科教学计划，设计以标准化病人为介导的综合能力培训教学方案。教学方案以临床常见病例为基础，以真实的病情发展为依据描述案例发生发展情景，以典型的症状与体征体现病情状态，以常见的诊疗过程呈现疾病转归，以标准化病人扮演病人或家属，尽可能地还原真实案例现场，引导护生判断病情并实施相关操作。

每一份案例均分为学生版、教师版与标准化病人版，其中学生版案例描述病人的基本信息、主要疾病症状与体征与考核要求；教师版案例除了描述病人基本信息外还需明确病人的诊断、既往史、现病史、疾病起因、发展与诊疗经过、工作和家庭与社会支持情况、心理状态、疾病转归等全面的疾病信息，以及本次考核的时长、考核项目与范围、考核目的与相关知识点、考核过程是否设计干扰因素（如手环带信息错误、家属干扰等）。标准化病人版案例除了包含全面的疾病信息外，还包含病人就诊现场与医护人员沟通的场景、具体语言表达（口头语言、肢体语言和面部表情等）。具体内容以急诊外伤的病例为例（见表1）。

表1 头部外伤病人的综合病例设计与脚本

1.2.2.4 实施方法 2021年7月至2022年6月在本院外科实习的护生共有5批，每批26～32名，每批实习8w。在对照组的基础上实施以标准化病人介导的案例教学法。具体方法和内容如下，（1）第1w将标准化病人介导的案例教学法开展方案、教学流程与考核要求告知护生。（2）第2～6w，针对外科常见病每周安排一个单元开展标准化病人介导的情景模拟教学，具体方法包括：①训练前1d将学生版实训案例发给护生，要求护生查阅文献，对案例涉及到的医学和护理知识进行学习；②将实训案例发给标准化病人，并在教学秘书陪同下提前（护生不在场时）表演一遍，确定表演的细节与效果，教学秘书提前准备好案例涉及到的操作项目所需物品，并布置好模拟的诊疗现场，如需进行有创操作需配置相关操作模型（如肌内注射模型与静脉输液模型）；③训练时，标准化病人根据案例需要在规定时间内表演病人的症状、体征及病请变化等信息，护生根据题干信息与标准化病人提示完成案例护理过程；④训练结束后护生、标准化病人及教师一起对整场模拟教学进行反馈与点评，点评时教师侧重于点评护生的操作技术、病情评估、健康教育、应急处置等方面的掌握程度；标准化病人侧重评价自身舒适度及护生的沟通交流能力、人文关怀程度、问诊准确性与全面性等方面的反馈；护生对自身表现进行评价，并提出对标准化病人表演及案例设计相关疑问。通过复盘、点评和反馈，更清晰地了解护生对案例分析及护理处置过程中存在的问题，便于针对性地指正与进一步强化训练。（3）第7～8w为整体护理程序培训阶段，护生通过分管病床，加强临床护理综合能力的培训。

1.3 效果评价

1.3.1 临床综合能力实习结束前对护生临床综合能力进行考核。CHA等［10］编制的护理非技术性技能评价表，其主要评价基于标准化病人的情境模拟教学对本科护生非技术性技能的影响。本研究在参考CHA等［10］评价表的基础上，将护生临床综合能力考核内容设为问诊与评估（20%）、操作技能（30%）、健康宣教（15%）、应变能力（15%）、沟通与协作（20%） 6方面的内容，满分100分。两组护生均在实习第8w完成考核，采用小组合作的方式完成出科考核，方法为抽选临床的典型病例，由4～5名护生组成一个小组，共同完成病例的病情评估、规定护理操作的实施和健康教育，由病区带教老师和外科总带教老师组成考核小组进行考评。

1.3.2 护生对教学方法的评价实习结束前1d对观察组护生进行调查，调查内容包括①标准化病人介导的案例教学法可提升评估问诊能力；②标准化病人介导的案例教学法可提升沟通、健康宣教能力；③标准化病人介导的案例教学法可提升应变能力；④标准化病人介导的案例教学法形象、生动、有趣；⑤标准化病人介导的案例教学法可增加学习参与度；⑥标准化病人介导的案例教学法可提升操作技能水平，共6项，每项评价分为非常满意、满意、一般、不满意。满意率=（非常满意+满意）/总人数×100%。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析。符合正态分布的护生临床综合能力得分、护生的年龄等计量资料采用均数±标准差描述，组间比较采用t检验；护生的性别及护生对案例教学法的评价等计数资料采用频数和百分比描述，组间比较采用χ2检验分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护生临床综合能力得分的比较

两组护生临床综合能力得分的比较见表2。从表2 可见，观察组护生临床综合能力总分及问诊与评估、操作技能、健康宣教、应变能力、沟通与协作能力得分均高于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。

表2 两组护生临床综合能力得分的比较（分，±S）

组别n问诊与评估操作技能健康宣教应变能力沟通与协作总分观察组13518.6±0.727.3±1.013.6±6.314.0±1.018.9±0.791.2±7.2对照组15017.9±1.226.6±0.712.4±0.813.6±0.818.5±0.889.5±2.9 t 5.1112.6462.253 3.634 3.5292.594 P＜0.0010.0090.025＜0.001＜0.0010.010

2.2 护生对案例教学法的评价情况

观察组护生对标准化病人介导的案例教学法评价情况见表3。从表3 可见，有96.3%以上护生认为，标准化病人介导的案例教学法可提升评估问诊、沟通、健康宣教、应变能力及操作技能水平，同时100.0%护生认为教学方法形象、生动、有趣。

表3 护生对标准化病人介导的案例教学法评价情况（n=135）

3 讨论

3.1 标准化病人介导的案例教学法可提高实习护生临床综合能力

护理学是一门实践性较强的应用学科，护理综合训练应注重培训护理人员在护理实践中实施护理评估、护理决策、护理计划、护理措施和临床思维的能力，并致力于培养护理人员满足病人需求、解决病人问题的护理能力［1］。目前，传统的临床教学模式较注重技能培训［11］，依赖于临床实际案例，对于临床实践机会较少的内容或在护生实习周期内未有接触的病种或场景，缺乏具体的引导与培训。标准化病人介导的案例教学法解决了临床典型案例缺乏、不能重复操作，部分内容不适合床边教学等问题［12］，为临床护理综合训练教学的开展提供了更多的可能性与途经。本研究将标准化病人介导的案例教学法引入护生的临床教学中，结果显示，观察组护生的临床综合能力总分及问诊与评估、操作技能、健康宣教、应变能力和沟通与协作能力各维度得分均高于对照组（P＜0.05）。分析原因，标准化病人介导的案例教学法可以不受时限地开展全方位综合训练，其是以案例发展为主线，以标准化病人表演为引导，将所需掌握的知识与技能贯穿其中的情景模拟教学方法［13］，一方面，它能高仿真、不受次数限制地还原案例发生场景，有目的地设计或引入病情相关的情境，训练护生在应对各种情境中所应具备的专业知识、操作技术、沟通教育、应急应变等解决临床护理问题的综合能力［14］；另一方面，对于沟通与理解、协作、应急应变、人文关怀等“非技术性”技能［15］，由于其内容的复杂性与抽象性，不便在床边教学，也难以通过言语教学或借助模型实操训练，而标准化病人的应用有效地解决了这些问题，通过标准化病人对不同类型病人和不同场景的表演，以及引导性对话，护生在预设的场景中锻炼了多种“非技术性”技能，如通过与标准化病人的面对面交流，培养了人文素养和职业素养及快速获取信息的技巧能力以及准确观察病人情绪、心理变化的能力［15-16］，提升病情分析与护理决策能力［17］，从而有效地提高了护生的临床综合能力。

3.2 标准化病人介导的案例教学法得到护生一致认可

本结果发现，有96.3%以上护生认为，标准化病人介导的案例教学法可提升评估问诊、沟通、健康宣教、应变能力及操作技能水平，同时认为教学方法形象、生动、有趣。标准化病人介导的护理教学模式是一种更具反馈性、互动性的护理教学模式［18］，其改变了传统教学模式中教师单向传授、机械评分及护生缺乏真实临床体验、对每项操作缺少感官认识、侧重于完成操作流程等的缺陷。标准化病人介导案例教学法通过临床场景的模拟和标准化病人仿真表演让护生在案例环境真实体验中进行训练，不仅有身临其境的代入感，而且能与标准化病人互动交流，既缓解了护生紧张的情绪，又提高了护生学习的兴趣、训练的参与度和实操的自信心，从而使护生避免了传统教学中实践和理论分离的现象［19-20］，有助于护生更好地掌握临床护理技能，快速适应临床护理工作。

3.3 标准化病人介导的案例教学法应用中存在的问题与对策

标准化病人在护理教学中逐渐彰显优势，但仍存在不成熟和局限性，如在教学开展中，由于标准化病人往往是健康人，有些特殊病态体征或症状难以真实呈现，导致护生对部分病情评估和结果判断存在不准确性和迷惑感，而且大部分有创操作无法在标准化病人身上实际实施，导致护生操作练习体验的真实感有所欠缺。为了改善以上的问题，可采取以下的对策：对于疾病的病态症状或体征，可提前做好应对预案，如采用提示卡提示、传统模型模拟、图片展示等方式补充说明，以保证标准化病人演绎的合理性和教学结论的可靠性；对于设计有创操作的案例教学，应提前准备局部或全身模型进行替代。