急性脑卒中患者嗓音障碍现况、影响因素及其对策研究*

陆妮妮，王海芳，张滢滢，蔡建政，牛春燕

（苏州大学附属第一医院1a神经内科；1b护理部，江苏苏州，215000）

脑卒中已成为全球第二大致死病因［1］。我国每年新发脑卒中者约394 万，因脑卒中所致死亡者约219 万，其发病率与死亡率均排在世界首位［2］。近年来，随着医疗水平的进步，脑卒中死亡率有所下降，但相关并发症尚未得到全面有效的管理，构音障碍是脑卒中后仅次于偏瘫的第二大功能障碍，其发生率为30%～40%［3］。其中，嗓音障碍是构音障碍的重要组成部分，但是护理人员对其关注度并不高［4］。嗓音障碍是指由于嗓音器官（呼吸器官、声带振动和共鸣器官）的功能不协调或声带的器质性病变，致使嗓音的音量、音调、音质、声音持续时间以及共鸣等出现异常［5］。研究发现［6-7］，有8%～30%的脑卒中患者因嗓音问题不能回归正常的工作生活与社交活动，给患者造成了沉重的精神负担，加之不合理用嗓行为、缺乏早期针对性康复训练等因素，直接导致患者嗓音恢复时间的延长，甚至引起永久性嗓音嘶哑、粗糙和无力感［8］。目前，国内外对嗓音障碍的研究主要聚焦于职业用声者与甲状腺病变患者［9-10］，尚缺乏脑卒中患者嗓音障碍发生现状及其影响因素研究。鉴于此，本研究通过探究脑卒中后嗓音障碍的发生现状并进行影响因素分析，旨在为护理人员早期识别脑卒中后嗓音障碍高危人群并制订针对性康复干预策略提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究采用横断面研究方法，通过便利抽样法，选取2021 年6 月至2022 年5 月苏州市某1 所三级甲等综合医院神经内科的脑卒中患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥18 岁者；②符合《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》［11］制定的脑卒中诊断标准者；③首次发作脑卒中且入院后病情稳定，生命体征平稳者；④有基本阅读能力和一定的理解能力者；⑤发病≤7d 者。排除标准：①存在意识障碍及认知障碍者；②严重视听障碍及完全性失语者；③非卒中原因引起嗓音障碍者；④有痴呆病史、精神疾病史、智力障碍者。样本量通过经验法估算，总样本量至少为自变量个数的10～20 倍［12］，本研究纳入分析的自变量有10 个，需要纳入100～200 例。考虑20%的样本不应答或不合格率，应纳入125～250 例，本研究最终纳入样本量为218 例。本研究经苏州大学附属第一医院伦理委员会批准（批号2020692）。

1.2. 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 由课题组根据研究目的与查阅文献［13］自行设计，一般人口学资料包括性别、年龄、吸烟史、饮酒史；疾病相关资料包括卒中部位、卒中类型、神经功能缺损程度、日常生活能力、合并慢性病、吞咽功能。

1.2.2 专家主观听感知评估（grade roughness breathiness asthenia strain，GRBAS） GRBAS由日本言语语音学会［14］（Japanese society for logopedics and phoniatrics）提出，为国际最常用的主观听感知评估方法，具有较高的临床应用价值。主要由5个参数组成：①总嘶哑度（grade，G）；②粗糙声（roughness，R）；③气息声（breathiness，B）；④无力声（asthenia，A）；⑤紧张声（strain，S）。常用的等级尺度将每个参数的嗓音质量由轻至重分为四级（0级“正常”、1级“轻度异常”、2级“中度异常”、3级“重度异常”），≥1级被评定为嗓音障碍，分级越高，嗓音障碍越严重。

1.2.3 洼田饮水试验（Water swallow test，WST） WTS［15］由日本学者洼田俊夫于1982年提出，患者取坐位饮30mL温开水，观察全部饮完的情况及时间，分为五级，Ⅰ级为正常，Ⅱ级为可疑，III、IV、V级为异常。本研究将Ⅱ～Ⅴ级评定为吞咽障碍。

1.2.4 美国国立卫生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS） NIHSS是由BROOT等［16］于1989年开发的神经功能检查量表。该量表由意识水平（0～7分）、凝视（0～2分）、视野缺损（0～3分）、面瘫（0～3分）、上肢运动（0～8分）、下肢运动（0～8分）、共济失调（0～2分）、感觉（0～2分）、语言（0～3分）、构音障碍（0～2分）、忽视（0～2分）共11个项目组成，总分范围0～42分，得分越高表示神经功能缺损程度越重。本研究该量表总的Cronbach α系数为0.785。

1.2.5 日常生活能力指数量表（barthel index，BI） BI是由MAHONEY等［17］于1965年设计的日常生活质量量表，该量表由进食（0～10分）、洗澡（0～5分）、修饰（0～5分）、穿衣（0～10分）、大便（0～10分）、小便（0～10分）、用厕（0～10分）、转移（0～15分）、活动（0～15分）、上下楼梯（0～10分）共10个项目组成，总分0～100分，得分越低表示患者日常生活自理能力越差，BI＜40分为重度功能障碍，40～60分为中度功能障碍，＞60分为轻度功能障碍。本研究该量表总的Cronbachα系数为0.896。

1.3 调查方法

由脑卒中专科护士对2 名调查人员进行统一培训，明确问卷填写标准及洼田饮水试验评估方法。调查人员向患者说明本研究目的、参与方式，在获得知情同意后，一般资料调查表由调查人员通过查阅病历及询问患者进行填写；洼田饮水试验、BI 指数量表、NIHSS 评分各条目由调查人员于患者床旁逐一评估。GRBAS 评估需要患者以自然舒适的音调在环境噪声＜40dB 的室内朗读《父母心》指定片段，由3 名具有10 年以上临床工作经验的言语病理学专家对获取的声音样本进行独立评估，最终结果取平均值，≥1 级被评定为脑卒中后嗓音障碍。选用《父母心》指定片段的原因为短文内容涵盖汉语普通话发音的所有音素且声母、韵母出现规律，基本符合汉语的出现规律［18］。本研究采用面对面方式进行评估与填写调查问卷，共发放调查问卷218 份，回收有效问卷218 份，回收率及有效率为100.0%。

1.4 统计学方法

采用Excel2019 建立原始数据库，双人录入数据。应用SPSS 26.0 软件进行统计描述与分析。计量资料符合正态分布资料采用（）描述；计数资料采用频数、百分比进行描述；对可能影响嗓音障碍发生的特性进行单因素分析（t检验、χ2检验者或Fisher 精确概率法），将单因素分析中有统计学意义的变量纳入二分类Logistic 回归方程进一步筛选急性脑卒中患者嗓音障碍的影响因素，采用Forward法：LR 即基于偏最大似然估计的向前逐步回归法筛选变量，α入=0.05，α出=0.10。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 急性脑卒中患者的一般资料

218 例脑卒中患者完成研究，其中男156 例（71.6%），女62 例（28.4%）；年龄19～91 岁，平均（63.1±13.4）岁，其他见表1。

表1 急性脑卒中患者嗓音障碍影响因素的单因素分析（n=218；±S；n/%）

表1 急性脑卒中患者嗓音障碍影响因素的单因素分析（n=218；±S；n/%）

变量嗓音障碍t/χ2 P有（n=104）无（n=114）年龄（岁）63.7±12.5 62.5±14.2 t=0.6690.504性别男女77（74.0）27（26.0）79（69.3）35（30.7） χ2=0.600 0.438吸烟史有无44（42.3）60（57.7）40（35.1）74（64.9） χ2=1.197 0.274饮酒史有无35（33.7）69（66.3）36（31.6）78（68.4） χ2=0.107 0.744卒中类型缺血性脑卒中出血性脑卒中98（94.2）6（5.8）112（98.2）2（1.8）-0.156∗卒中部位左侧大脑半球右侧大脑半球双侧大脑半球脑干或小脑多发34（32.7）29（28.0）15（14.4）11（10.5）15（14.4）30（26.3）36（31.6）22（19.3）8（7.0）18（15.8）χ2=2.621 0.623合并慢性病无1种≥2种6（5.8）43（41.3）55（52.9）26（22.8）52（45.6）36（31.6）χ2=16.897 ＜0.001

（续表1）

表1 急性脑卒中患者嗓音障碍影响因素的单因素分析（n=218；±S；n/%）

注：∗Fisher 精确概率法。美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of health stroke scale，NIHSS）；日常生活能力指数量表（barthel index，BI）。

变量嗓音障碍t/χ2 P有（n=104）无（n=114）NIHSS评分5.8±3.72.6±2.3t=7.985 ＜0.001 BI指数（分）＜40 40～60＞60 38（36.6）43（41.3）23（22.1）5（4.4）35（30.7）74（64.9）χ2=52.613 ＜0.001吞咽功能正常异常32（30.8）72（69.2）98（86.0）16（14.0） χ2=82.823 ＜0.001

2.2 急性脑卒中患者嗓音障碍影响因素的单因素分析

218 例脑卒中患者中104 例患者存在嗓音障碍，嗓音障碍发生率为47.7%。急性脑卒中患者嗓音障碍影响因素的单因素分析见表1。由表1 可见，脑卒中患者合并慢性病、NIHSS 评分、BI 指数、吞咽功能变量其嗓音障碍发生率比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），其他变量嗓音障碍发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.3 急性脑卒中患者嗓音障碍影响因素Logistic回归分析

以入院后48h 内评估有无嗓音障碍为因变量（0=嗓音正常，1=嗓音障碍），将表1 中有统计学意义的变量设为自变量，自变量赋值方式见表2，采用二分类Logistic 回归分析进一步筛选急性脑卒中患者嗓音障碍的影响因素，见表3。由表3 可见，吞咽功能、合并慢性病、NIHSS 评分、BI 指数是脑卒中患者发生嗓音障碍的影响因素。

表2 自变量赋值方式

表3 急性脑卒中患者嗓音障碍影响因素Logistic回归分析（n=218）

3 讨论

3.1 急性脑卒中患者嗓音障碍发病率较高

本研究结果显示，急性脑卒中后嗓音障碍发生率较高（47.7%）。原因可能与本研究纳入患者神经功能缺损较为严重且所有患者均在入院48h 内完成评估有关，随疾病进展，部分患者嗓音功能可在较短时间内恢复至正常水平致嗓音障碍发生率有所下降；加之本研究选用GRBAS 分级评估存在一定程度的主观性，也可能是本研究嗓音障碍发生率较高的原因之一。上述结果提示，护理人员应尽早识别嗓音障碍高危人群，针对嗓音障碍高危群体尽早开展针对性精准干预，以期最大限度改善患者的嗓音功能，降低嗓音障碍对患者工作生活与社交活动产生的负面影响。

3.2 急性脑卒中患者嗓音障碍的影响因素分析

3.2.1 吞咽功能 本研究结果显示，吞咽障碍是急性脑卒中患者嗓音障碍的危险因素，洼田饮水试验Ⅱ～Ⅴ级的脑卒中患者嗓音障碍患病风险是洼田饮水试验Ⅰ级脑卒中患者的5.083倍（P＜0.001），与相关研究结果基本一致［19］。分析原因可能为吞咽是非常复杂的神经肌肉运动过程，与嗓音运动涉及共同的咬肌、斜角肌等面颈部肌群，吞咽障碍患者存在上述肌群收缩紊乱，引起吞咽调控障碍及发声肌群运动协调能力降低，使发出声音不稳定，听感知有低音调、挤压感、无力感、音质粗糙嘶哑等嗓音异常［20］。吞咽功能作为神经内科护理人员共同关注的基础性检查项目，其中WST评估方便快捷，广泛应用于临床吞咽功能的早期筛查。鉴于此，护理人员有必要根据急性脑卒中患者吞咽功能的评估结果，及时、合理进行嗓音功能筛查，旨在准确评估患者的嗓音功能，特别是WSTⅡ～Ⅴ级的脑卒中患者为嗓音功能评估的重点人群。

3.2.2 BI指数和NIHSS评分 本研究结果显示，BI指数和NIHSS评分是急性脑卒中后嗓音障碍的危险因素，本研究中BI指数40～60分对脑卒中患者嗓音功能无明显影响（P＞0.05），BI＜40分的脑卒中患者嗓音障碍患病风险是BI＞60分脑卒中患者的5.765倍（P＜0.01），与夏娣文等［21］研究结果一致。NIHSS评分越高，脑卒中患者嗓音障碍患病风险越高，与GARAVELLI等［22］研究结果一致。分析原因可能为BI得分越低、NIHSS评分越高说明患者病情越重，嗓音功能相关的神经、肌肉受损程度越重，神经网络重塑及功能重组难度越大，嗓音障碍发生率越高［23］。BI和NIHSS评分作为脑卒中患者入院后的常规评价指标，应用简便高效并可有效预测康复干预效果及疾病预后情况。因此，护理人员应根据NIHSS评分和BI指数得分及其变化情况，开展针对性、个体化的自理能力康复训练，例如在日常康复训练中加入腹式呼吸练习、打哈欠练习、共鸣训练等嗓音训练项目，并加强嗓音卫生教育［24］，以期促进自理能力与嗓音功能的协同恢复。对于高NIHSS评分和BI＜40分的脑卒中患者，需要密切关注其嗓音功能并且有必要将嗓音功能评估作为常规筛查项目，做到早期识别与精准干预。

3.2.3 合并慢性病 本研究结果显示，合并慢性病是急性脑卒中患者嗓音障碍的危险因素，即合并慢性病数量越多，脑卒中患者嗓音障碍患病风险越高，合并1种慢性病与合并慢性病≥2种的脑卒中患者嗓音障碍患病风险分别是无慢性病脑卒中患者的3.230倍与3.309倍（均P＜0.05），与FLOWERS等［25］研究结果一致。研究表明［26］，脑卒中患者排列前三的合并慢性病为高血压（72.21%）、高脂血症（42.81%）、糖尿病（20.75%）。合并慢性病脑卒中患者嗓音障碍高发的原因可能为慢性疾病长期存在且控制不佳，使患者身体机能变差，导致脑卒中病变范围广泛、病灶部位多发使病情危重，发声运动相关神经功能受损严重，加之长期多重用药易致衰弱引起发声肌群运动协调性下降，进而嗓音障碍发生率高［27］。鉴于此，护理人员一方面，需要加强慢性病管理，做好患者及家属的健康宣教，通过自我监测、科学用药、健康饮食、适量运动、定期体检将血压、血糖、血脂稳定在正常范围内；另一方面，需要密切关注合并慢性病脑卒中患者的嗓音功能变化情况，将嗓音功能评估列为常规筛查项目，做到早期识别与精准干预，及时纠正患者不合理发音，指导患者养成良好的用嗓行为，以期改善患者的嗓音功能。

3.3 未来研究方向

本研究发现，急性脑卒中患者嗓音障碍发生率较高，在未来研究中，需进一步开展不同疾病阶段脑卒中患者嗓音功能的变化轨迹及其影响因素的前瞻性纵向研究，为早期识别脑卒中嗓音障碍高危患者，构建不同疾病阶段的针对性护理措施提供依据。

4 结论

综上所述，急性脑卒中后嗓音障碍发生率较高。其中，吞咽功能、自理能力、NIHSS 评分、合并慢性病是卒中患者嗓音障碍的重要影响因素。因此，护理人员应重点关注洼田饮水试验Ⅱ～Ⅴ级、BI 指数＜40 分、高NIHSS 评分及合并多种慢性病的脑卒中患者，旨在准确评估高危群体的嗓音功能，做到早期识别与精准干预。本研究GRBAS 分级存在一定程度的主观性，在今后研究中需考虑将主客观评估工具相结合，进一步提高研究结果的准确性。