基于感恩拓延-建构理论的干预模式对慢性肾脏病青少年患者感恩水平与焦虑的影响*

贾丽丽，杜力，宋尚川，李晓晴，陈蓉，武燕

（东部战区总医院1儿科；2高压氧科，江苏南京，210000）

慢性肾脏病是一种严重危害儿童身体健康的慢性疾病，其全球患病率约8.5%～9.8%［1］，儿童慢性肾脏病发病率逐渐升高［2］，在治疗过程中常出现库欣综合症、感染等副作用，由于病程长、并发症多、外形改变、疾病反复、常年吃药等给青少年的身体、心理造成了不同程度的影响，进而导致其生活质量下降。青少年时期是儿童生长发育的关键且特殊时期，不单只是体格发育的高峰期，也是性格认知和世界观逐步形成的关键时期，但青少年对外界的刺激敏感，对挫折和失败的耐受性相对较差，容易出现心理行为问题。研究证实［3-4］，儿童慢性躯体疾病和心理健康问题是相互影响、相互作用的。感恩拓延-建构理论认为［5］，感恩是一种积极的心理情绪反应，具有其独特的适应性，能够拓延个体瞬间的思维及行为，纠正、修复和缓释消极情绪的效果。目前，该理论已在扩张型心肌病患者［6］、乳腺癌术后患者［7］中应用并取得较好的效果，但在慢性肾脏病青少年患者中的应用较少。为此，本研究将基于感恩拓延-建构理论的干预模式应用于慢性肾脏病青少年患者中，并分析该模式对患者感恩水平、焦虑情绪的影响。现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年7 月至12 月本科室收治的慢性肾脏病青少年患者为研究对象。纳入标准：①符合慢性肾脏病诊断标准［1］；②年龄13～17 岁，均已接受义务教育；③疾病确诊时间均大于1 年，1 年内住院次数达3 次及以上，患者均处于疾病治疗期并且对自我病情知晓；④患者及监护人认知和沟通能力正常，并且自愿参与本次研究，签署知情同意书。排除标准：①有智力、语言障碍的患者；②合并其他严重躯体疾病，如心力衰竭、呼吸衰竭等；③已参加类似研究的患者。样本量估算采用两样本均数比较的样本量估算公式［8］n1=n2=2［（Zα+Zβ）σ/δ］2，其中σ 为标准差，根据预试验干预后对照组的感恩水平得分为（27.46±6.27）分，观察组得分为（31.78±6.20）分，σ 为两总体的标准差的估计值，一般取两者中较大的一个，σ=6.27，δ 为两组均数的差值，δ=4.32。Zα是检验水准α 对应的Z值，本研究α=0.05，且Z值为双侧，Zα=1.96；Zβ为第II 类错误率β对应的Z值，β=0.1，即检验效能为90%，Zβ=1.282。代入公式，计算出每组样本量为44 例，考虑到10%的样本流失率，最终确定样本量为每组至少49 例。按入院时间先后次序分组，选取2019 年7 月至9 月本科室收治的慢性肾脏病青少年患者53 例为对照组，其中2 例失访退出，1 例病情进展退出，最终选取50 例患者，男26 例（52.00%），女24 例（48.00%），年龄13～17 岁，平均（15.12±1.63）岁；受教育程度为初中24 例（48.00%），高中21 例（42.00%），大专在读5 例（10.00%）。选取2019 年10 月至12 月本科室收治的慢性肾脏病青少年患者53 例为观察组，其中3 例失访，最终选取50 例患者，男24 例（48.00%），女26 例（52.00%），年龄13～17 岁，平均（15.56±1.73）岁；受教育程度为初中21 例（42.00%），高中19 例（38.00%），大专在读10 例（20.00%）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已通过医院伦理委员会的审批，伦理审批号2019DZKY-045-01，并与患者签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 入院第1天责任护士教会患者及家属正确留取尿液的方法及进行饮食注意事项及服药注意事项的指导；第2天教会患者及家属醋酸加热法监测尿蛋白，进行疾病相关知识的宣教并指导适宜运动；出院前1d天，责任护士评估患者对疾病知识的了解程度，特别是服药注意事项、饮食原则、运动量，告知需遵医嘱定期复查及突发情况的应对方式。出院后每2w电话随访1次，每次10～15min，随访内容为患者生命体征、尿液监测情况及尿量、服药情况并叮嘱按时复查。干预时间6个月。

1.2.2观察组

1.2.2.1 成立干预小组 小组成员共6名组成，包括副主任医师和护士长各1名，主管护师2名（具备国家2级心理咨询师资格证书），护士2名。医师负责疾病知识宣讲，护士长负责组织协调及干预方案的制定，主管护师负责方案实施，护师负责资料收集及健康宣教。

1.2.2.2 构建干预方案 感恩拓延-建构理论认为，感恩是一种正性情绪体验，因他人的善意举动而产生，是一个知恩、感恩、报恩的动态连续过程［5］。本研究基于感恩拓延-建构理论构建包括培养兴趣、叙事护理、感恩日记、感恩表达、感恩拜访和感恩分享的住院期间和出院后的干预方案，共干预6个月，干预内容见表1和表2。

表1 基于感恩拓延-建构理论的慢性肾脏病青少年患者住院期间干预内容

表2 基于感恩拓延-建构理论的慢性肾脏病青少年患者出院后干预内容

1.3 评价指标

干预前和干预后6 个月评价两组患者感恩及焦虑水平。

1.3.1 感恩水平 本研究采用魏昶等［9］编制的感恩问卷（the gratitude quesionnaire-6，GQ-6）评估青少年患者的感恩水平。GQ-6包含6个题项（1.我认为生命中有太多我需要感谢的；2.如果要我列出我认为需要感谢的，那将会是很长一串；3.当我环顾这个世界时，我看不出多少需要感谢；4.我要感谢各种各样的人；5.随着时间的增长，我发现自己更会感谢对我成长有影响的人或事；6.要我说出要感谢的人或事，需要很长的时间才想的出来）。采用Likert 7级评分法，从“非常的不同意”至“非常的同意”分别赋分1～7分，总分为6～42分，得分越高说明个体越具有感恩特质，即感恩水平越高。问卷Cronbach α系数为0.810。本研究问卷总 Cronbach α系数为0.812。

1.3.2 焦虑 本研究采用焦虑自评量表（self-rating anxiety seale，SAS）测评患者焦虑水平。SAS由ZUNG［10］编制，共20个条目，采用4级评分法，主要评定症状出现的频率，总分越高表示焦虑程度越重，其中50～59分轻度焦虑，60～69分中度焦虑，70分以上重度焦虑。本研究量表总Cronbach α系数为0.830。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差描述，组间比较采用t检验；计数资料采用频数、百分率描述，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组患者感恩问卷得分的比较

干预前后两组患者感恩问卷得分的比较见表3。从表3 可见，干预后观察组感恩问卷得分较对照组高且高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.001）。

表3 干预前后两组患者感恩问卷得分比较（分，±S）

表3 干预前后两组患者感恩问卷得分比较（分，±S）

注：*为两组前后差值的差值。

两组差值均数*（95CI）观察组50 25.32±2.35 32.88±4.12 7.56±1.77 6.42±1.74对照组50 24.98±3.24 26.12±3.21 1.14±0.03（6.079～6.761）组别 n干预前干预后 干预前后差值t 0.689-25.680 P 0.566＜0.001

2.2 干预前后两组患者焦虑自评量表得分的比较

干预前后两组患者焦虑自评量表得分的比较见表4。从表4 可见，干预后观察组焦虑自评量表得分较对照组低且低于干预前，差异有统计学意义（P＜0.001）。

表4 干预前后两组患者焦虑自评量表得分比较（分，±S）

表4 干预前后两组患者焦虑自评量表得分比较（分，±S）

注：*为两组前后差值的差值。

两组差值均数*（95CI）观察组 50 53.62±7.06 49.83±6.06 3.79±1.00 1.69±0.87对照组 50 54.48±6.38 52.38±6.25 2.10±0.13（1.519～1.861）组别 n干预前干预后 干预前后差值t-0.486-11.904 P 0.811＜0.001

3 讨论

3.1 基于感恩拓延—建构理论的干预模式能提高青少年患者感恩水平

慢性肾脏病患者长期受到病痛折磨，容易有消极悲观的情绪。感恩拓延-建构理论认为［11］，患者建立乐观的心态可以起到很好的自愈效果。本结果显示，干预后观察组青少年患者感恩水平较对照组高且高于干预前（P＜0.001）。结果说明，基于感恩拓延-建构理论的干预模式能提高青少年患者感恩水平。在治疗慢性肾脏病中，提高患者自我管理能力是防治成败的关键［12-13］。疾病相关认知、心理环境以及外部环境都是患者能否坚持有效自我管理行为的重要因素［14］，慢性肾脏病患者在自我管理过程中，当遇到与自身喜好冲突、疾病相关知识缺乏及社会支持薄弱等问题时，常难以坚持自我管理。慢性肾脏病并发症多及治疗时间长、预后不明确［15］，青少年患者在承受疾病带来的生理改变、忍受检查治疗的痛苦、疾病治疗影响学习的同时，也因家长为防止交叉感染而对患者的过渡保护，隔绝了与外界的交流，这些均影响患者正常交往和情绪的发展。本研究通过感恩表达、感恩拜访以及体验分享等干预措施，激发了患者感恩、幸福、快乐的积极情绪，改善了角色功能，使其体验到由感恩举动带来的愉悦心情，并能正确认识疾病，激发承担自我照顾的责任和义务，同时更愿意信任和理解医护人员，提高了治疗依从性和提升了自我管理行为；帮助患者回忆生活的高光时刻及通过情感交流、感恩日记等使患者发生积极的心理情绪，在意识到获得他人帮助的同时，也产生知恩的认知，产生感恩行为，促进了患者积极情绪的发展，使其更好地接纳疾病和自己。

3.2 基于感恩拓延—建构理论的干预模式能降低青少年患者焦虑水平

本结果显示，干预后观察组焦虑水平较对照组低且低于干预前（P＜0.001）。结果说明，基于感恩拓延-建构理论的干预模式能缓解青少年患者焦虑情绪。本研究通过护士的健康指导、持续督促、定期追踪、知识传播、解答困惑等途径，帮助患者建立了正向、持久、健康的心理及人际资源，在掌握疾病知识及与他人相互帮助的情况下，提高了心理适应，促进了心理成长；通过家人及医护人员给予的指导与监督，不但能帮助患者纠正治疗依从性差的问题，而且还能使患者通过记录每天尿量、尿蛋白情况及服药情况，感受到通过自我管理疾病逐渐康复的过程，从而心中充满感激之情。FREDRICKSON［16］认为，感恩拓延-建构理论，可帮助个体建立积极心理资本，并可调节和缓解其负性情绪。本研究通过叙事护理、感恩表达、感恩分享的途径释放负性情绪，用感恩心理抵消负性情绪，从而改善消极情绪状态。

4 结论

本研究将基于感恩拓延-建构理论的干预方案应用于慢性肾脏病青少年患者中，结果表明，该方案提升了慢性肾脏病青少年患者的感恩水平并缓解其焦虑情绪。但本次研究为单中心研究，研究对象的代表性受到一定限制。未来研究将扩大样本量、 进行多中心合作，完善基于感恩拓延—建构理论的干预模式，进一步探讨该干预模式对青少年患者的长期效果。