第二版范德堡头颈症状调查量表的汉化及信度、效度检验

刘巧俊，洪静芳，胡成文，李冬冬

（1安徽医科大学护理学院，安徽合肥，230601；2中国科学技术大学附属第一医院，安徽合肥，230031）

头颈癌（head and neck cancer，HNC）是指发生在头部或颈部的恶性肿瘤总称，主要病变部位包括口腔、颌面、咽、喉、鼻腔及涎腺等［1］，是全球最常见的六大恶性肿瘤之一［2］。HNC 由于缺乏特异症状，早期不易发现，确诊患者一般多处于癌症晚期［3］。同时，由于发病部位位于头颈部，为最大限度保留头颈部正常解剖位置，约有80%头颈部肿瘤患者会选择放射治疗（下称放疗）［4］。在放疗过程中，放射线在杀伤肿瘤细胞的同时，不可避免地会损伤正常的组织和细胞［5］，导致治疗相关的症状，如口干、放射性龋齿、口腔黏膜炎、皮肤破溃、味觉减退等的发生［6］，对患者的生理、心理、社会功能和康复期生活质量产生负性的影响。这些治疗引起的相关症状虽然可以通过一定的干预措施减轻，但却不可避免。因此，早期识别、评估与处理对HNC 放疗患者非常重要，而可靠的评估工具是准确识别相关症状的前提。相较于国外来说，国内有关HNC 患者的症状评估工具的研究起步更晚，暂无针对以放疗为主要治疗方式的HNC 患者的急性或晚期症状和口腔健康变化的评估量表。第二版范德堡头颈症状调查量表（Vanderbilt head and neck symptom survey，version 2.0，VHNSS 2.0）由美国范德堡大学医学中心COOPERSTEIN 等［7-8］设计，是一种针对以放疗为主要治疗方法的美国HNC 患者的主观症状评估工具，可在临床实践中用于评估和监测HNC 放疗患者过去1w 症状和口腔健康变化情况，但该量表对于我国以放疗为主的HNC患者评估效果尚不明确。本研究旨在对VHNSS 2.0进行汉化和跨文化调适，并在HNC 放疗患者中开展调查研究，检验其信度、效度，形成适合我国患者症状评估的中文版量表，为中国HNC 患者因放疗引起的急性或晚期症状的早期识别及其后期治疗干预的有效性评价提供研究工具。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2019 年12 月至2022 年2 月安徽省合肥市某2 所三级甲等综合医院放疗科450 例接受放疗的HNC 患者作为研究对象。纳入标准：①患者病理诊断明确，需进行放疗者；②患者照射部位为头颈部，放疗时间≥1w 者；③患者年龄≥18 周岁，知晓病情者；④患者神志清楚、无认知功能障碍及沟通障碍者。排除标准：①患者存在心、肺、脑血管等严重并发症，无法配合研究者；②经解释拒绝合作者。参考相关研究［9］样本量至少为条目数的5～10 倍，VHNSS 2.0 源量表有50 个条目，考虑10%的不合格率，研究需要样本量为278～556 例，本研究选取450 例患者作为研究对象符合样本要求。本研究已获得院伦理委员会的批准（伦理号2023-09），患者均知情并同意参与本研究。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料 研究者自行设计一般资料调查量表，包括患者性别、年龄、文化程度、诊断、放疗部位。

1.2.2 VHNSS 2.0 VHNSS 2.0由美国范德堡大学医学中心COOPERSTEIN等［7-8］学者编制，量表通过文献回顾和专家咨询对第一版量表中关于HNC治疗引起的许多潜在的重要副作用，如对黏膜敏感性、牙齿健康和牙关紧闭的评估缺乏或不足处进行扩充，在第一版基础上增加了嗅觉、口腔黏膜炎敏感性及关节活动相关评估条目，将第一版内容由28个条目拓展为50个条目，编制形成第二版量表，用于评估以放疗为主要治疗方式的HNC患者治疗引起的症状和口腔健康变化情况。量表包含13个维度，营养（4个条目）、吞咽固体（8个条目）、吞咽液体（2个条目）、口干（5个条目）、粘液（4个条目）、口腔疼痛（6个条目）、一般疼痛（4个条目）、说话/交流（3个条目）、味觉嗅觉（6个条目）、牙齿健康（5个条目）、听力（1个条目）、张口困难（1个条目）、颈部活动（1个条目），各条目评分为0～10分，0分表示“无症状”，10分表示“严重的症状”，得分越高表示症状越严重，患者采用自评的方式，根据自身过去1w的实际情况进行回答。量表Cronbachα系数为0.70～0.95，大多数患者可在10min时间内完成该量表，对量表的接受度高［10］。2015年BARROSO等［11］将第二版范德堡头颈症状调查量表翻译成葡萄牙语版，量表显示了良好的统计学结果。

1.3 研究方法

1.3.1 量表汉化 在取得源量表作者授权的情况下，严格遵循BRISLIN翻译和回译模式［12］对量表进行汉化和跨文化调适，具体内容如下。①翻译：邀请1名英语专业教师和1名精通医学专业英语的研究生分别对源量表进行翻译，形成两份汉译版量表；研究者本人和1名具有研究生学历的放疗科主治医师对两个汉译版本量表进行综合，确定最终汉译版本，形成量表的中文版初稿一。②回译：邀请1名源语言为英文并精通中文的人员和1名临床医学专业博士研究生，分别将量表的中文版初稿一起译成英文，将回译版量表与源量表条目进行比对，邀请1名精通英文的护理专业研究生共同修改量表翻译出现差异处，形成中文版初稿二。VHNSS 2.0量表汉化工作过程中，要求翻译及回译人员均未接触过源量表，源语言为中文的人员均通过英语六级或者雅思托福考试，源语言为英文的人员有良好的中文基础，中文沟通无障碍。③文化调适：邀请1名中国科学技术大学附属第一医院放疗科护士长和2名放疗科主任医师作为专家组成员，对中文版量表初稿二进行审核和评估，结合专家意见对不符合中国医疗、文化背景的字句进行调适及修改形成中文版初稿三。

1.3.2 预调查 采用便利抽样法抽取15名符合纳入标准的HNC放疗患者，使用VHNSS 2.0中文版初稿三进行预调查，针对量表的可读性、可理解性等向患者征求意见。根据反馈的信息，结合专家修改意见，对汉化后VHNSS 2.0内容进行适当调整，形成量表的临床测试版。根据专家对量表提出的修改意见及预实验中患者反馈的信息，对汉化后量表进行适当修改，修改内容如下：条目1：“我的体重一直在下降”，其选项0分代表“无”，10分代表“很多”，患者提出如何评价体重下降的严重程度，在没有标准的情况下不好进行题项的选择，结合意见将条目1修改为“我的体重下降了”，修改选项为0分表示“0kg”，10分表示“5kg及以上”；条目3和条目6中源量表作者举例的液体补充剂“Ensure® 、Boost®”为国外液体补充剂品牌，将其修改为国内临床患者常用的液体营养补充剂如“蛋白粉、牛奶”等；条目14：“我有口干舌燥的问题”，部分患者表示口干舌燥是一种感觉，因此将条目修改为“我有口干舌燥的问题或感觉”；条目16“睡眠能力”和条目17“说话能力”为方便患者理解，简译为“睡眠”和“说话”；条目48“我的嘴和喉咙里的灼热痛使我无法刷牙”，考虑到患者存在没有牙齿的可能，该条目增加了“不适用”选项。

1.4 资料收集

在取得相关科室负责人同意后，由2 名研究者选取符合纳入标准的调查对象进行调查。调查前向患者介绍本研究的目的和意义，并说明资料的保密性，取得患者知情同意后发放问卷。问卷填写前，研究者采用统一标准指导语对问卷内容进行解释，指导填写方法，问卷现场发放，填写完毕立即回收。问卷填写过程中，若患者书写能力或视力存在缺陷，研究者或家属在无诱导性的基础上朗读问卷内容后询问患者，患者选择答案后由研究者或家属代为填写。本研究共发放调查问卷450 份，回收有效问卷416份，有效回收率为92.44%。

1.5 统计学方法

使用SPSS 25.0 软件对数据进行统计学分析，计数资料采用频数和百分比描述，计量资料符合正态分布数据采用（）描述。采用Cronbachα 系数和折半信度测量其信度；采用内容效度和结构效度评价其效度；采用配对t检验法进行统计学分析，评价量表反应度。

2 结果

2.1 患者一般资料

416例患者完成研究，其中男334例（80.29%），女82 例（19.71%），年龄21～88 岁，平均（54.49±11.29）岁；诊断：鼻咽癌254 例（61.06%），喉癌49 例（11.78%），下咽癌34 例（8.17%），腮腺癌10 例（2.40%），颈部继发癌14 例（3.37%），舌癌11 例（2.65%），颊黏膜恶性肿瘤5 例（1.20%），口腔癌15 例（3.61%），甲状腺癌9 例（2.16%），扁桃体癌5 例（1.20%），外耳道癌3 例（0.72%），牙龈癌4例（0.96%），上颌窦癌2例（0.48%），蝶窦癌1 例（0.24%）。

2.2 量表的保留与删除情况

量表中有6 个条目包含“不适用”选项，其中条目27“使用止疼药后疼痛会平均缓解的程度”和条目43“我的假牙出现问题”，因调查者中存在未使用止疼药或假牙者，患者勾选“不适用”选项，条目无计分，因此2 个条目未纳入统计学分析，只保留48个条目进行项目、信度、效度分析。

2.3 量表项目分析

本研究采用临界比值法和相关系数法决定条目的取舍。临界比值法，将研究对象量表得分由高到低进行排序，得分排序前27%的患者作为高分组，排序后27%的患者作为低分组，采用两独立样本t检验比较两组患者在各条目上的平均差异，将差异未达显著性且决断值（critical ratio，CR）＜3 的条目删除［13］。结果显示，各条目差异均具有显著性，CR 值在3.744～18.411 范围内。应用相关系数法评价项目区分度时，条目与总分相关系数的合格范围为大于0.3［13］。相关系数法统计显示，各条目与总分的相关系数，除条目42 的相关系数值为0.242，其余各条目相关系数在0.318～0.735，均有统计学意义，故删除条目42，汉化版VHNSS 2.0 量表保留47 个条目。

2.4 量表的效度

2.4.1 内容效度 邀请从事HNC放疗临床工作≥10年的2名放疗科主任医师和3名放疗科护士长采用likert 4级评分法对各条目与相应维度的关联程度进行评估，其中1分表示“不相关”，2分表示“弱相关”，3分表示“较强相关”，4分表示“强相关”。中文版VHNSS 2.0的条目水平内容效度指数（item-level CVI，I-CVI）为0.800～1.000，量表水平内容效度指数（scale-level CVI，S-CVI）为0.932。

2.4.2 结构效度 中文版VHNSS 2.0的KMO（Kaiser-Meyer-Olkin，KMO）值为0.921，Bartlett球形检验的χ2=15935.017，P＜0.01，表明量表间有共同因素存在，量表适合进行因素分析。采用主成分分析法和Varimax最大方差旋转法进行因子分析，以特征值＞1，因子载荷＞0.4为标准［13］。其中条目32为单条目维度，从统计学角度考虑删除；因放疗过程中，患者中耳及内耳结构往往处于照射野中，中耳及内耳放射性损伤会引起患者的听力障碍，影响患者生存质量，条目32“我的听力有问题”测量内容具有代表性，因此保留条目32。中文版VHNSS 2.0保留10个因子，累积方差贡献率为73.303%，各条目因子载荷值均＞0.4，结果见表1。采用Pearson相关法对量表总分与各维度得分进行相关分析。结果显示，量表总分与各维度得分相关系数为0.318～0.827。

表1 中文版VHNSS 2.0量表47个条目因子载荷值结果（n=416）

2.5 量表的信度

本研究采用Cronbach α 系数和折半信度评价量表的内部一致性。由于患者随着治疗的推进，不同治疗阶段症状可能会出现较大的改变，因此不适合评价量表的重测信度。中文版VHNSS 2.0 的Cronbach α 系数为0.958，折半信度为0.865，除听力单题项维度外，其余各维度Cronbach α 系数在0.751～0.917。

2.6 量表的反应度

选取30 例已放疗1～2w 的HNC 患者进行初次评分，间隔2w 后进行复评，分别计算间隔2w 前后各维度及量表总分的均值及标准差，并进行配对t检验，比较治疗前后的得分变化，结果见表2。由表2 可见，除听力维度外，其余维度得分比较，差异均具有统计学意义（均P＜0.05）。

表2 治疗2w前后患者测量得分的检验结果比较（n=30；分，±S）

表2 治疗2w前后患者测量得分的检验结果比较（n=30；分，±S）

维度（条目数）初评得分2w后评分tP疼痛及其影响（10）23.87±17.21 52.33±19.67 -5.965 ＜0.001吞咽（9）12.83±9.69 37.87±17.45 -6.869 ＜0.001味觉嗅觉（6）12.33±5.28 26.37±8.54 -7.653 ＜0.001口干（5）12.33±8.25 24.93±9.35 -5.535 ＜0.001营养（4） 9.37±6.59 19.90±8.71 -5.282 ＜0.001粘液（4） 6.37±5.63 18.33±9.77 -5.811 ＜0.001说话交流（3） 3.63±3.59 9.50±6.94 -4.113 ＜0.001牙齿健康（3） 4.00±3.94 8.43±5.84 -3.447 0.001活动功能（2） 1.97±2.22 3.47±2.32 -2.561 0.013听力（1） 1.53±1.41 2.23±2.01 -1.562 0.124总体（47）88.23±50.68 203.37±66.02 -7.577 ＜0.001

3讨论

3.1 中文版VHNSS 2.0项目分析

量表项目分析的主要目的在于检验编制的量表或测验个别题项的适切或可靠程度，其结果可以作为条目删除的依据［13］。为避免单一检验方法造成的偏差，研究采用临界比值法和相关系数法进行量表项目分析，决定条目的取舍。本研究临界比值法结果显示，各条目间的差异均具有统计学意义（均P＜0.05），CR 值在3.744～18.411 范围内，表明各条目鉴别度良好。结合相关系数法，若相关系数小于0.3 说明条目与量表总分之间相关程度低，表示该条目与整体量表同质性不高，应考虑删除。相关系数法结果显示，各条目与总分的相关系数，除条目42 的相关系数值为0.242，其余各条目相关系数在0.318～0.735，差异有统计学意义，研究决定删除条目42。其余条目显示良好的适切性，与量表主题相符合性较好。

3.2 中文版VHNSS 2.0效度分析

效度是指一个量表或测验实际能测出其所要测得的心理特质的程度；内容效度是检验量表条目实际测到的内容与所要测得的内容之间的吻合程度，分为I-CVI 和S-CVI；当I-CVI＞0.78，S-CVI≥0.90 说明量表有良好的内容效度［14］。本研究通过5 名专家对量表条目进行分析，判断各条目与量表原定内容的相关性，显示中文版VHNSS 2.0 的I-CVI 为0.800～1.000，S-CVI 为0.932，说明量表具有良好的内容效度，其测量内容得到相关专家认可。结构效度指能够测量出理论的特质或概念的程度，亦即实际测验分数能解释多少某一心理特质，若公因子能够解释40%以上的变异，说明因子分析较理想，量表具有良好的结构效度［13］。本研究通过主成分分析和Varimax 最大方差旋转法进行因子分析发现，中文版VHNSS 2.0 最终保留大于1 的因子数目10 个，累积方差贡献率为73.303%，各条目所属因子的因子载荷值均大于0.4，交叉载荷小于0.2，说明汉化后的VHNSS 2.0 量表具有良好的结构效度，能够较好反映所要测量的内容。综合各因子中所包含条目测量内容及源量表维度名称对各因子进行命名，10 个因子分别命名为营养、吞咽、口干、粘液、疼痛及其影响、说话交流、味觉嗅觉、牙齿健康、活动功能、听力，共47 个条目。中文版VHNSS 2.0 在本研究对象中得出的因子数目与源量表不一致，研究将源量表除条目45 外，吞咽固体及吞咽液体两个维度条目整合为“吞咽”维度，将源量表条目45“我的口腔和喉咙对辛辣、热的或酸性食物很敏感”、口腔疼痛和一般疼痛维度条目整合为“疼痛及其影响”维度，将张口困难和颈部活动两个单条目维度整合为“活动功能”维度。中文版VHNSS 2.0 与英文版VHNSS 2.0 在维度划分与条目归属上在吞咽食物类型、口腔疼痛分类存在不同，可能与医疗文化背景、个人感受差异等有关，以上的整合符合临床HNC 放疗患者吞咽功能、疼痛发生发展情况及头颈部活动功能内容的评价，因此本研究不再进行调整。

3.3 中文版VHNSS 2.0信度分析

信度反映测量工具所测得结果的内部一致性及稳定性，量表信度越大，其测量的标准误愈小［15］。本研究采用Cronbach α 系数和折半信度来评价量表的信度。理想的测验工具要求总量表的Cronbach α 系数大于0.80，分量表Cronbach α 系数大于0.60，折半信度系数大于0.60［13］。本研究结果显示，中文版VHNSS 2.0 的Cronbach α 系数为0.958，折半信度为0.865，除听力单题项维度外，其余各维度Cronbach α 系数在0.751～0.917，达到心理测量学的要求，说明总量表及分量表均具有良好的信度。

3.4 中文版VHNSS 2.0反应度分析

反应度是反应量表敏感性的重要指标，指内外环境变化或时间变化时，若被测对象有变化，量表是否能够测出目标特征变化的能力和强度［16］。HNC患者在放疗过程中，随着放疗次数的增加，病灶周边正常结构组织的受照射剂量也随之累积增加，组织受损程度加重，相关不良反应逐渐明显。本研究结果显示，在放疗过程中间隔2w，分别使用量表测量患者症状得分，进行统计学分析，除听力维度外其余各维度及总得分差异均有统计学意义（均P＜0.05），提示量表可以反映HNC 放疗患者随治疗时间变化的症状严重程度的变化。

3.5 中文版VHNSS 2.0有良好的实用性

本研究严格遵循BRISLIN 翻译和回译模式［12］对VHNSS 2.0 量表进行汉化和跨文化调适，中文版VHNSS 2.0 保留47 个条目，10 个维度。量表各条目表述简短、易懂，绝大多数研究对象在10～15min 内能够完成，高效省时，易于被患者接受。医护人员在使用中文版量表时，可以全面、准确评估HNC 放疗患者过去1w 相关症状和口腔健康变化情况，为医疗护理干预方案的实施提供依据，促进患者康复。

3.6 本研究的局限

本研究尚存在一些局限，研究对象来源于合肥市的某2 所三级甲等综合医院，抽样方法为便利抽样法，样本的代表性存在一定的不足。为使汉化后的VHNSS 2.0 进一步完善，今后的研究工作应扩展样本研究地域范围和增大样本量，再次评价和完善中文版VHNSS 2.0，验证其在我国的适用性。

4 结论

本研究严格遵循了Brislin 双人翻译-回译模型，经过直译、回译、文化调适、预调查等步骤形成适应我国医疗和文化背景的量表，中文版VHNSS 2.0量表的各项指标均达到了HNC 患者心理学测量接受的范围，具有良好的适用性，在临床实践中可用于评估和监测HNC 放疗患者过去1w 的症状和口腔健康变化情况。