低钾性周期性麻痹误诊为急性脑梗死的周期性麻痹1例报道

杨晓玲,何 旻,魏珍玉,周 慧,沈佐廷

低钾性周期性麻痹(hypokalemic periodic paralysis,HoPP)是以周期性发作的迟缓性瘫痪为特点的肌肉疾病,临床上伴有低钾血症,通常表现为对称性四肢近端肌肉无力。偶有其他形式肌无力发病的报道,如双下肢截瘫、偏瘫[1-2]、单肢瘫[3-4]等。我院收治的1例病人,在服用复方甘草酸苷片5个月后出现低钾性周期性麻痹,临床上以偏侧肢体无力为首发症状,曾被误诊为超急性脑梗死,现将其临床资料报道如下。

1 病例资料

病人,女,87岁,因“右侧上下肢无力3 h”于2021年3月1日入院。病人有脑梗死病史5年,遗留左侧肢体无力,能独立行走。本次发病前2周曾出现右侧上下肢体无力,数小时后肌力完全恢复,但主观上仍感觉双下肢酸胀不适。2021年3月1日13:30病人感觉右侧上下肢沉重,右上肢抬举乏力,右手精细动作不灵活,不能独立行走。急诊查头颅CT显示:两侧基底节区多发腔隙灶。心电图显示:窦性心律,房性期前收缩,ST-T改变。病人既往有高血压病史,服用氨氯地平片;2020年10月因肝功能不全(具体原因不详),服用复方甘草酸苷片50 mg,每日3次,水飞蓟宾葡甲胺片280 mg,每日3次,至发病前已连续服用5个月。病人为右利手,近期否认恶心、呕吐、腹泻等,否认使用利尿剂,否认糖尿病。查体:血压172/78 mmHg,意识清楚,口齿清,眼球活动可,双侧鼻唇沟对称,口角不歪,伸舌居中,右侧上下肢近端肌力Ⅲ级,远端肌力Ⅳ级,左侧上下肢肌力Ⅳ级,四肢肌张力正常,双侧腱反射(+),双侧肢体针刺觉对称,双侧巴宾斯基征(-),美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分为6分。首先考虑急性脑梗死,在时间窗内给予组织型纤溶酶原激活剂(r-tPA)静脉溶栓,但病人右侧上下肢无力并未改善。进一步行头颅磁共振成像(MRI)提示两侧基底节区、放射冠区、额顶叶白质多发缺血灶,弥散张量成像(DWI)未见高信号责任灶。血生化:丙氨酸氨基转移酶43 U/L,天门冬氨酸氨基转移酶83 U/L,乳酸脱氢酶322 U/L,肌酸激酶492 U/L,血清钾1.85 mmol/L,补充诊断为低钾血症,停用复方甘草酸苷片,给予静脉及口服补钾治疗,随着血清钾浓度的提高,病人的右侧肢体肌力逐渐恢复,入院第8天,血清钾升至4.8 mmol/L,病人右侧肌力完全恢复至Ⅴ级。血清甲状腺功能、醛固酮、肾素、促肾上腺皮质激素和皮质醇测定都在正常范围,双肾、肾上腺超声未见明显异常。双下肢肌电图提示运动单位时限缩短,波幅降低。出院后病人未再服用复方甘草酸苷片,3个月随访未再发生低钾血症。

2 讨 论

本例病人发病前2周曾发生一过性右侧上下肢体无力,考虑可能发生了短暂性脑缺血发作(TIA),之后当病人再次出现右侧上下肢无力,急诊判断该病人为超急性脑梗死,在时间窗内给予r-tPA静脉溶栓。但溶栓后病人右侧肢体无力并未改善,且头颅MRI的DWI序列未见高信号责任病灶,故急性脑梗死的诊断存在疑问。反而随着低钾血症的纠正,病人的肢体肌力逐渐好转,入院第8天血钾升高至4.8 mmol/L,病人的右侧肢体肌力达Ⅴ级。病程中肌电图提示运动单位时限缩短,波幅降低,可能存在离子通道疾病,故最终诊断为低钾性周期性麻痹。

该病人在入院前及住院期间饮食正常,无腹泻、恶心、呕吐,无利尿剂使用史,排除摄入过少或丢失过多引起的低钾血症。那么发生低钾血症的原因是什么呢?进一步测定甲状腺激素、血浆醛固酮、肾素、促肾上腺皮质激素和皮质醇均在正常范围,双肾、肾上腺超声未见明显异常,排除甲状腺疾病、醛固酮增多症、肾上腺占位等疾病。追问病史,病人发病前连续服用复方甘草酸苷片5个月,故考虑该病人的低钾血症为长期服用复方甘草酸苷片所致,嘱其停用复方甘草酸苷片,3个月后随访,病人无低钾血症再发。

复方甘草酸苷片用于治疗慢性肝病、荨麻疹、湿疹等,其不良反应有低钾血症、假性醛固酮增多症、横纹肌溶解等[5]。查阅国内外文献,未见复方甘草酸苷片引起低血钾进而导致周期性麻痹的病例报道。复方甘草酸苷片在体内代谢后的活性成分是甘草次酸,甘草次酸通过竞争性抑制醛固酮代谢过程中的多种酶,如5-β还原酶,阻碍醛固酮在肝脏的灭活,延长醛固酮的作用时间,从而增强其“保钠排钾”的作用,导致血钾降低[6]。同时甘草次酸无选择性地抑制氢化可的松的代谢酶11β-羟基类固醇脱氢酶2型的活性,阻止氢化可的松转化为可的松,导致氢化可的松在体内过量蓄积,氢化可的松的结构与醛固酮类似,从而引起类醛固酮增多症的临床表现,导致尿钾增高,而血钾降低[7-8]。本例病人为87岁高龄,有研究发现,随着年龄的增长,病人体内的11-β羟基类固醇脱氢酶2型的活性降低[9],在服用复方甘草酸苷时更容易发生低钾血症。

低钾性周期性麻痹通常表现为对称性四肢近端肌肉无力,是公认的与血钾浓度有关的骨骼肌离子通道疾病。骨骼肌细胞膜上的钠-钾-ATP酶(NKA)调控着细胞内外血钾的浓度。当骨骼肌上的NKA活性增加,可促进钾向细胞内转运,血钾降低,导致骨骼肌细胞膜去极化异常而发生肌无力。NKA活性受多种因素的影响,醛固酮增多、运动等均可增强骨骼肌NKA的活性[10],导致低钾性周期性麻痹发生。本例病人服用复方甘草酸苷片不仅引起低钾血症,还出现了周期性麻痹,是因为服用复方甘草酸苷片后继发类醛固酮增多症,增强了骨骼肌NKA的活性,最终导致低钾性周期性麻痹的发作。也有研究发现,骨骼肌的NKA活性分布是非对称的,使用频率高的肌肉,其NKA活性增强[11]。而本例病人为右利手,且5年前脑梗死病史遗留左侧肢体无力,平素活动以右侧上下肢为主,故可能存在潜在的骨骼肌NKA活性分布不对称,右侧肢体的NKA活性分布高于左侧肢体,从而右侧肢体骨骼肌NKA活性相对增强,故发病时表现为右侧肢体无力。

综上所述,临床工作中对于使用复方甘草酸苷片的病人,特别是高龄及长期使用的病人,应监测其血钾水平,尤其是出现无法解释的、持续的低钾血症时,应考虑到可能是复方甘草酸苷片引起的类醛固酮反应,还应注意低钾性周期性麻痹临床症状的多样表现,对急性起病的偏瘫或单个肢体无力,除考虑脑卒中等病因,还应考虑低钾性周期性麻痹的可能,尽快进行血钾的检测,从病因上给予病人有效治疗。